中醫內服外治法治療車禍脊髓損傷后遺癥驗案一則

韋南山 顧傳深 覃金燦 胡嘉祥 陳欣怡 劉俊

脊髓損傷屬人類危重病之一，具有極高的死亡率和殘疾率[1]，常導致下肢功能及感覺異常、大小便功能障礙，患者康復時間長、見效慢，為個人、家庭及社會帶來了不可承受的經濟負擔，疾病人群以青年男性居多，病因以交通事故居首位[2]。現治療外傷性脊髓損傷所致截癱恢復期的主要方案為現代康復訓練、物理治療和康復工程的干預，以輪椅訓練和ADL訓練改善患者運動功能及生活品質[3]。

中醫認為外傷所致脊髓損傷患者常因受到外力撞擊、銳器損傷，或從高空墜落，導致傷筋動骨、血脈分離[4]，而運用普通針刺、雷火灸、扶陽罐、藥物等多種方法配合調攝的方案往往能為其取得最為明顯的治療效果[5]。我們采用中醫內服外治法治療車禍脊髓損傷后遺癥康復期患者1例，現報告如下。

1 病例資料

患者，男，30歲，以“截癱術后反復頭暈頭痛、肢體乏力6年余，再發加重10 d”為主訴，于2021年9月27日入院。2014年因車禍摔跤致頭頸部外傷暈厥，不省人事約半小時，急送至武鳴縣人民醫院就診，予手術等治療后癥狀好轉出院。出院后遺留頭暈頭痛反復發作，四肢癱瘓，大小便失禁，生活不能自理。10 d 前頭暈頭痛、肢體乏力加重，為進一步康復治療，到南寧市廣濟高峰醫院中醫科就診。

刻診：時有頭暈頭痛，每次發作持續10 min左右，每天發作3～5次，雙上肢乏力，手指僵硬不能抓握，雙下肢癱瘓，大小便失禁，生活不能自理。自病以來，精神、納寐欠佳，二便失禁。近期體質量無明顯增減。查體：T 36.4℃；P 78 次/min；R 20次/min；BP 100/67 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)。神清，精神欠佳。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性音，心率78次/min，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。骶尾處可見幾個散在性皮膚丘疹，部分結痂、脫屑、紅腫，無皮膚潰破、滲出。舌淡紅，苔薄白，脈細數。

專科情況：雙上肢肌力3級，肌張力稍高，雙下肢肌力1級，肌張力亢進。雙側巴氏征(＋)，余病理反射未引出。

輔助檢查：入院隨機微量血糖9.3 mmol/L。

西醫診斷為頸部脊髓損傷后遺癥、腦外傷后遺癥、頸椎術后，本病屬中醫之“痿證”范疇，證屬“痰瘀阻絡”，緣由患者跌撲損傷，瘀血阻絡，新血不生，經氣運行不利，腦失神明之用，發為痿證。痰瘀阻于腦脈，不通則痛，故頭暈頭痛；痰瘀阻絡，經脈失養，故肢體麻木乏力，痿軟無力，大小便失禁；舌淡紅，苔薄白，脈細數為脾胃虛弱之象，本病病位在腦，與脾胃肝腎相關，病性屬本虛標實。治法以“舒筋活絡、益氣活血”為主，自擬“通絡活體湯”中藥內服，黃芪、桂枝、黃芩、雞血藤、海風藤、黑順片各30 g，當歸、川芎、赤芍、熟地、紅花、澤瀉、茯苓各10 g，牛膝、黨參、白術、桑寄生各15 g。1劑/d，水煎200 mL，分早晚兩次飯后溫服。中成藥予香丹注射液活血通絡，改善循環。配合手指點穴雙風池、肩、肩井、手三里、內關、合谷、環跳、委中、三陰交、陽陵泉、承山及阿是穴3穴；連續波電針曲池、外關、合谷、委中、懸鐘，中頻脈沖電治療雙側足三里、手三里，中藥燙熨雙側膝、肘關節各30 min；“游龍罐”循經閃罐，行“改良八段錦”康復操，以上療法周一至周六，1次/d。“八脈奇穴放血”，1次/周。

患者在院期間隨病癥變化定期修改治療方案，2 d后，加用生地、地龍、附子、桑枝各30 g，大黃10 g，待患者頭暈頭痛緩解，黑順片加至45 g，桂枝加至40 g。一周后，患者雙上肢乏力較前好轉，雙下肢皮膚感覺較前敏感，則黨參、白術加至30 g。15 d后，患者尿酸偏高，囑多飲水，去紅花，黑順片加至60 g。8 d后，患者納寐佳，指僵直較前緩解，可彎曲抓握筷子，加干姜30 g以溫中散寒、回陽通脈，大黃加至15 g清熱解毒以防中藥溫熱太過。患者肝功提示丙氨酸氨基轉移酶稍高，熟地加至30 g養陰以制黑順片之熱毒。待患者雙上肢肌力升高至4級，雙下肢肌力升高至2級，復查肝功正常，予黃芪注射液穴位注射雙側足三里助康復。上述治療3 d后，患者雙下肢可在床上平移，肌力較前增強，黃芪加至40 g以增強補脾益氣之效，去海風藤加伸筋草30 g，后去茯苓，桂枝加至50 g，雞血藤加至45 g，以增強溫經通絡之效。患者自訴予康復治療后，四肢乏力僵硬較前好轉，以右側肢體好轉明顯，雙腳可輕微背伸前屈，以右腳明顯，手腕、手指關節較前松軟、有力，可彎曲抓握筷子，雙下肢皮膚痛覺較前敏感，可在床上平移。精神可，納寐可，可輕微控制大小便。雙上肢肌力4級，右手握力較入院時明顯增強，雙下肢肌力2級，外展、內收力量較前增強。患者癥狀好轉，評估病情符合出院指征，予次日出院。

2022年1月11日二診：患者復診，癥狀同前。守原法治療另加燙熨上下腹部、雙足底部溫通經脈。上述方案治療12 d后，患者自訴四肢乏力、手指僵硬較前緩解，仍不能站立行走，有便意，但不能完全控制，無頭暈頭痛等不適。精神可，納寐可。雙上肢肌力4級，肌張力稍高，右下肢肌力上升至3-級，左下肢肌力2級，肌張力亢進，腱反射增強。患者癥狀好轉，評估病情符合出院指征，予帶藥出院。

2022年2月17日三診：患者復診，癥狀同前。守原法另加局部刺絡放血以活血祛瘀。13 d后，患者雙下肢乏力恢復至可在床上上抬約15°，即暫停使用香丹注射液，余法同前。上述治療6 d后，患者雙下肢肌力上升至3-級，可自主內收，仍不能站立，腱反射增強，腹壁、雙下肢淺感覺消失。中醫外治更換穴位、部位進行，手指點穴頸夾脊6 穴、雙側合谷、外關、曲池、足三里、承山、三陰交、涌泉、阿是穴5穴舒筋活絡；普通針刺風府、啞門、百會、雙側肩、臂、曲池、手三里、上廉、殷門、丘墟、阿是穴4穴疏通經脈；燙熨肩頸部、腰部、雙膝溫通經脈。內服中藥守原方加五加皮15 g以補肝腎強筋骨。上述治療3 d后，患者癥狀好轉，雞血藤加至60 g、五加皮加至30 g以加強補肝腎強筋骨之效，白術加至45 g以加強燥濕健脾之效。鞏固治療兩周后，患者自訴雙上肢較前有力，雙手可握拳但右側乏力，雙下肢痛覺較前敏感，可保持蹲姿約20 min，床上直立可保持約30 min。納寐可，二便調。患者癥狀好轉，治療初見成效，予以出院。

2 討論

近代研究表明，隨著手術方法的不斷改進、新藥物的不斷出現，許多新方法在治療脊髓損傷方面取得了一定的成功，但它們的治療效果都不顯著[6]，功能恢復不明顯且價格高昂，治療費用易呈“滾雪球”般增加。

中醫學常以“痿證”辨證脊髓損傷的臨床癥狀特點。目前很多學者對其治療探索大多基于1963年羅禹田和彭介壽[7]對脊髓損傷的病機總結，其大意為“瘀血凝滯，督脈不通”，本例患者證屬“痰瘀阻絡”，因車禍外傷致瘀血內生，發為痿證。本病病位在腦，與脾胃肝腎相關，病性本虛標實。

本案自擬中藥湯劑通絡活體湯加減改善肢體活動度及肌力，方中重用黃芪為君藥，意在補益元氣，氣旺則血行。現代研究表明，黃芪可通過提高SOD活性抑制膠質纖維酸性蛋白(GFAP)表達，增加脊髓損傷大鼠的外周血中CD+T淋巴細胞數量，促進脊髓功能恢復[8]。桂枝溫陽通絡，附子補火助陽。現代藥理學表明，該藥對可通過上調三碘甲腺原氨酸(T3)和四碘甲腺原氨酸(T4)水平，升高促甲狀腺激素(TSH)水平，改善腎陽虛證[9]。現代研究發現，當歸可縮短凝血時間(TT)，凝血酶原時間(PT)及活化部分凝血活酶時間(APTT)，降低血液黏度，防止血瘀形成，這與其活血功效不謀而合[10]。川芎、赤芍、紅花活血祛瘀，川芎嗪是中藥川芎的有效成分之一。現代研究表明，川芎嗪能抑制脊髓損傷大鼠的信號轉導及轉錄活化因子3活性、降低白細胞介素(IL)-13水平，促進受損脊髓的功能恢復[8]。赤芍具有增加紅細胞細胞膜抗性、降低紅細胞及血小板黏附力、穩定微循環的作用[11]；紅花具有擴張冠狀動脈，改善心肌缺血，抗凝和抗血栓等活性[12]。活血亦需補血，祛瘀亦需利濕，方中除主用活血化瘀藥物外，還配伍熟地補血滋陰、益精填髓，澤瀉利水清熱，黃芩清熱，生地滋陰清熱，黨參、白術、茯苓益氣健脾，方中內外同治，海風藤祛風濕、通經絡，雞血藤祛風活血、舒筋活絡，桑寄生補肝腎、強筋骨，地龍清熱息風、通經活絡，諸藥合用共奏益氣活血通絡之功，另守原方加五加皮以加強補肝腎強筋骨。

本案選穴以辨證論治思想為指導，脊髓損傷與督脈受損密切相連，故脊髓損傷致腎精虛損，腎陽虛衰[13]，因此采用調蹺通督益髓法通督脈、調陰陽，運用“點穴平衡療法”改善肢體僵硬、痙攣狀態。現代研究表明，點穴療法能通過刺激人體反應點，反射性地改善病變部位血液循環和新陳代謝，使病變部位組織細胞能有效恢復或再生[14]。運用“枯木回春針”通經活絡，電針曲池、外關、合谷、委中、懸鐘以益氣扶正調節陰陽。中頻脈沖電治療雙側足三里、手三里以舒筋通絡助康復。現代臨床研究表明電針治療能抵消內生性損傷電流對脊髓的損害，防止脊髓繼發性損傷及退變[15]，以Tarlov及Asia運動功能評估電針夾脊穴配伍大椎、命門等督脈穴位治療后療效，證實療效有明顯提高[16]。普通針刺風府、啞門、百會、雙側肩、臂、曲池、手三里、上廉、殷門、丘墟、阿是穴4穴以疏通經脈，多年反復的經驗驗證[17]，針刺治療脊髓損傷神經功能障礙效果顯著，起效快。現有證據證實，針刺能有效減少炎癥細胞的產生、抑制機體氧化應激反應，阻止神經細胞的凋亡，使再生微環境得到改善，從而促進神經功能的恢復[18]。

運用“溫腎回陽灸”溫補腎陽，予燙熨雙側膝、肘關節以溫陽散寒。現代研究表明，艾灸療法有利于脊髓功能的重塑[19]。運用“游龍罐”循經閃罐通絡活血，配合“八脈奇穴放血”祛瘀生新。現代研究表明，刺絡拔罐放血療法對局部血液循環，神經反射弧的重建具有良好促進作用，能降低肌張力，改善痙攣，防止患肢肌肉萎縮，使肢體運動功能得以康復[20]。配合“經脈奇穴液體針”注射能有效改善局部氣血運行，加強其療效[21]。改良八段錦康復操可鍛煉患者身體協調性。現代研究表明：改良八段錦聯合早期康復訓練治療脊髓損傷，能有效恢復患者脊髓功能獨立性，促進患者的生活質量改善[22]。

中藥內服既可舒筋活絡、祛瘀生新、利濕止痛，又可清熱解毒，以防溫熱太過、毒性太強，損傷肝腎；中醫外治多重調攝可直達病所，對于增強肌肉鍛煉，改善功能障礙，緩解局部紅、腫、熱、痛癥狀頗有良效。總之，采用現代藥理學及臨床研究驗證后的自擬中藥配伍藥與中醫外治多重調攝相結合，可起到標本同治，祛邪扶正，并舉內外的作用，能有效地施用于疾病的治療。