器官移植供體改革背景下醫學專業人群器官捐獻意愿的Meta 分析

魯 瑞，付 鯤

（天津中醫藥大學第二附屬醫院科研科，天津 300000）

器官移植（organ donation）不僅為器官功能衰竭患者帶來生的希望，也使捐獻者的生命以另一種方式延續。中國人體器官捐獻與移植委員會主任委員黃潔夫教授在“2014 年中國OPO 聯盟（昆明）研討會”上宣布，從2015 年1 月1 日起，我國全面停止使用死囚器官作為移植器官來源，公民自愿捐獻成為器官移植供體獲取的唯一渠道[1]。這樣的改革使得器官的來源發生了根本性的轉型，走上了規范化、法制化的發展方向。2019 年10 月9 日，國家衛健委發布了《2018 年國家醫療服務與質量安全報告》，報告顯示2018 年共完成公民逝世后器官捐獻6302 例，每百萬人口年捐獻率（per million population，PMP）達到4.53，捐獻數量位居世界第2 位，亞洲第1 位[2]。但是，我國的供體短缺問題仍然嚴峻，以透析患者為例，平均每年新增透析人數超過5 萬人，而年移植數才剛剛過萬，供需比例仍持續擴大。我國作為名副其實的器官移植大國，器官捐獻意愿率低、移植需求大的問題非常突出。醫學專業人群包括醫學生和醫務工作者，因其特殊的專業因素和職業因素，是臨床上潛在供體的首要接觸者，也是宣傳器官捐獻的主力軍，其自身對于器官捐獻的認知和態度勢必會影響到他們及時發現潛在捐獻者的能力，同時也會影響患者或家屬的捐贈決定[3]。近年來公開發表的關于器官捐獻情況的調查較多，但國內針對醫學專業人群的器官捐獻意愿率的Meta 分析鮮有報道。本文通過檢索2015 年以來我國研究的醫學專業人群器官捐獻意愿率的相關文獻，對其進行Meta 分析，旨在全面了解在取消使用死囚器官作為移植供體來源的政策實施背景下我國醫學專業人群的器官捐獻意愿情況，并針對影響其器官捐獻意愿的因素進行系統評價，探討未來器官捐獻宣傳工作的重點任務，從而推動我國器官捐獻和移植事業健康積極發展。

1 資料與方法

1.1 資料來源 檢索中國知網、萬方數據、中國生物醫學文獻服務系統、維普資訊、PubMed、Web of Science 等數據庫正式發表的關于醫學專業人群器官捐獻意愿情況的橫斷面研究，檢索時間為2015 年1月1 日-2020 年12 月31 日，中文關鍵詞為器官捐獻、醫學生、醫務工作者、醫護人員、醫生、護士；英文關鍵詞 為organ donation、medical students、medical staff、doctor、nurse。

1.2 方法

1.2.1 納入標準 ①研究類型為橫斷面調查；②研究對象是醫學生或醫務工作者；③調查時間為2015 年及以后；④被調查者國籍為中國。

1.2.2 排除標準 ①未獲取到全文；②重復發表的文獻；③文中未報告器官捐獻意愿率。

1.2.3 數據提取 文獻篩選和資料提取由2 名研究人員根據納入和排除標準獨立完成，如果存在分歧，則由第3 名研究人員進行判斷。資料提取的內容包括：第一作者姓名、研究調查年份、調查地區、研究對象角色、抽樣方法、樣本量、器官捐獻意愿率、器官捐獻影響因素等。

1.2.4 文獻質量評價 采用AHRQ 橫斷面研究質量評價量表評估文獻的質量，共包括11 個條目，分別用“是”“否”“不清楚”作答，回答“是”記1 分，回答“否”或“不清楚”記0 分。文獻質量標準如下：0～3 分為低等質量，4～7 分為中等質量，8～11 分為高等質量[4]。

1.3 統計學方法 應用Stata 12.0 軟件對文獻數據進行Meta 分析，無對照二分類數據采用風險差（risk difference，RD）及其95%CI來描述；采用Q檢驗的I2和P進行異質性檢驗，若研究間的同質性較好，則采用固定效應模型分析，若異質性較大，則采用隨機效應模型分析；以人群角色、地區、發表年份為亞組進行分析；敏感性分析評價Meta 分析結果的穩定性；繪制Egger 回歸圖評價文獻的發表偏倚。

2 結果

2.1 納入文獻的基本情況 通過檢索各數據庫，共獲得相關文獻472 篇，其中中文文獻349 篇，英文文獻123 篇，根據納入排除標準篩選后，最終共納入15 篇文獻[5-18]，其中包括中文文獻13 篇[5-16]，英文文獻2 篇[17，18]，文獻篩選流程見圖1。采用AHRQ橫斷面研究質量評價量表對文獻質量進行評估，結果顯示，中等質量文獻有10 篇，高等質量文獻有5篇。本研究納入的總樣本量為9058 人，涉及11 個省份，文獻的基本情況見表1。

表1 文獻基本情況

圖1 文獻篩選流程

2.2 器官捐獻意愿率的Meta 分析 對納入的15 篇文獻進行異質性檢驗，結果顯示I2=99.0%，P＜0.01，提示文獻之間存在較大的異質性，故采用隨機效應模型對數據進行合并，Meta 分析顯示，醫學專業人群捐獻器官的意愿率為40.93%（95%CI：31.40%～50.45%），見圖2。

圖2 我國醫學專業人群器官捐獻意愿率的Meta 分析

2.3 亞組分析 將原始研究按照研究人群角色、地區、發表年份為亞組進行分析，其中地區組剔除2 篇未提供地區信息的文獻，Meta 分析顯示，醫務工作者的捐獻意愿（45.11%）高于醫學生（37.29%），差異有統計學意義（P＜0.01）；中部地區的器官捐獻意愿率最高，為41.54%，東部次之（38.69%），西部則最低（32.21%），差異有統計學意義（P＜0.01）；2015-2016年的捐獻意愿率為40.18%，2017-2018 年的捐獻意愿率為36.27%，2019-2020 年捐獻意愿率最高，為52.63%，見表2。

表2 不同亞組器官捐獻意愿的Meta 分析

2.4 敏感性分析和發表偏倚 采用逐一去除法進行敏感性分析，結果較為穩定，Meta 分析結果不受單一文獻的影響。采用Egger 直線回歸法對納入的文獻進行發表偏倚的檢測，檢驗結果顯示Bias 的t=-0.44，P=0.67，且Bias 的95%CI為（-20.02，13.29），其中包含0，提示不存在發表偏倚。Egger 回歸圖見圖3。

圖3 Egger 回歸圖

2.5 器官捐獻影響因素 納入研究的15 篇文獻中，有13 篇文獻報告了影響研究對象器官捐獻意愿的因素，其中報告頻次排前3 位的因素為受傳統觀念的影響、相關法律法規不完善、考慮家人意見，見圖4。

圖4 器官捐獻影響因素報告頻次分布

3 討論

我國于2015 年1 月1 日起正式實施了取消死囚器官作為移植供體來源的政策。到2019 年，我國已經實現了器官來源的徹底轉型[19]，故本文針對此政策實施后我國發表的調查醫學專業人群器官捐獻意愿率的研究進行Meta 分析，評價政策改革背景下器官捐獻宣傳工作的效果。

本研究共納入15 篇文獻，AHRQ 橫斷面研究質量評價量表評估結果顯示，質量均較好。Meta 分析結果顯示，我國醫學專業人群的器官捐獻意愿率為40.93%（95%CI：31.40%～50.45%），此結果較張慧等[12]和劉博君等[14]報告的略高，而低于冀冰心[8]（61.3%）、Liu C 等[18]（62.7%）的調查結果。同時，與國外的研究相比，明顯低于德國（86.5%）[20]、埃塞俄比亞（74.6%）[21]報告的結果。由此可見，雖然政策改革后國家衛生健康委員會和紅十字會付出了很多努力，但是我國醫學專業人群的捐獻意愿率并不理想，總體捐獻率仍然處于較低水平，需要進一步提高。

本研究亞組分析結果顯示，醫務工作者的捐獻意愿略高于醫學生，這與醫務工作者具有更豐富的臨床工作經驗有關，在臨床上接觸器官捐獻的機會更多，對器官捐獻的意義認識更深刻[13]。2019-2020年捐獻意愿率最高，與中國器官捐獻管理中心發布的數據一致[22]，這可以反映出在政策改革的背景下，國家衛生健康委和紅十字會在器官捐獻宣傳工作方面的努力有顯著成效，增強了醫務工作者的捐獻意識。

影響醫學專業人群器官捐獻意愿的因素較多，在納入本研究的15 篇文獻中，共報告了23 種影響因素，其中報告頻次最多的為受傳統觀念的影響，身體完整性喪失的困擾和顧慮父母的感受會阻礙個體器官捐獻意愿的表達?！吧眢w發膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也”，我國的傳統思想認為逝世后軀體要入土為安。德國學者Haverich A 等[23]的研究也指出觀念意識是影響器官捐獻醫院的最重要因素，由此可見，轉變傳統觀念將會極大地提高捐獻意愿率。付成琴等[24]研究提出加強宣傳、轉變傳統觀念等措施針對性地提高器官捐獻率。其次，法律體系不完善，人體器官非法買賣等新聞頻頻報道，使人們對于器官捐獻的態度產生了巨大的負面影響。調查對象因擔心器官被濫用或被買賣等顧慮使其對器官捐獻望而卻步。最后，考慮家人的意見，家庭成員的態度往往會對本人的決定產生巨大的影響，尤其是長輩的傳統觀念和對子女的保護意識，會對本人的捐獻意愿產生負面影響。而在其他捐獻率較高的國家，人們認為決定權應該在自己手中，而非家人，這也是造成我國的捐獻率偏低的另一個重要原因。社會人口學特征對器官捐獻的影響則不明顯，如性別、年齡、民族、是否獨生子女、職業、職稱、用工形式、工齡、月收入等。

4 建議

醫學專業人群作為接受宣傳教育最多最快的群體，是我國器官捐獻工作的重要參與者，在宣傳器官捐獻的知識方面起著至關重要的作用，提高醫學專業人群的捐獻意識有助于發揮醫學專業人群在器官捐獻事業發展中的引領作用。

4.1 進一步加強器官捐獻知識的宣傳力度 通過多種形式開展器官捐獻知識的宣傳工作，學校教育是醫學生了解器官捐獻的重要途徑，注重宣傳工作進課堂，開設生命教育主題課程，闡述生命的意義和價值，培養學生的奉獻精神和利他主義精神，引導醫學生改變傳統的觀念，樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀。將人體器官捐獻納入臨床醫務工作者的繼續教育項目，開展定期的器官捐獻知識培訓，不僅提高醫務工作者對器官捐獻的認識，而且提倡他們作為傳播者將器官捐獻的知識向身邊的患者及家屬宣傳普及。

4.2 鼓勵醫學專業人群做器官捐獻協調員 發揮醫學專業人群在社會中的作用，鼓勵他們主動參與到器官捐獻的宣傳工作中來，積極做器官捐獻協調員，加強器官捐獻協調員隊伍的建設，培訓他們掌握潛在捐贈者的定義和評估指征，掌握有效的溝通技巧，能夠在早期階段識別潛在器官捐獻者，并以恰當的方式向患者家屬傳播器官捐獻的知識，為生命的延續“牽線搭橋”。

4.3 完善相關的法律法規 我國現行的《人體器官移植條例》主要強調的是捐獻過程原則，而還有一些問題仍處于法律的灰色地帶，如調查對象反映的擔心器官被濫用或被買賣，缺少保護捐獻者合法權益的規范，相關的立法部門應完善管理架構體系，嚴格執行分配制度，確保器官分配公平合理，專項整治器官買賣現象，減少捐獻者的顧慮。

4.4 建立高效的工作體系，增加獎勵性政策 建立簡化高效的捐獻流程，細化捐贈程序及相關事宜，以政府為主導，設立器官捐獻專項基金，鼓勵社會上有影響力的企業開展相關的公益項目，支持和獎勵器官捐獻者及其家庭。對于捐獻者的直系親屬如需接受移植手術，在分配器官時給予優先權。