加巴噴丁與帕羅西汀治療軀體形式障礙患者疼痛、疲勞和失眠對照研究*

史繼紅，岳陽

（山東省濟寧市第一人民醫院，山東 濟寧 272011）

軀體形式障礙（SFD）是以軀體癥狀為主要表現并對患者造成精神困擾的疾病，患者常伴隨疼痛、疲勞、失眠等［1］，是慢性疼痛患者的共病診斷或精神病學診斷［2-3］。認知行為治療和抗抑郁藥物是治療SFD的主要選擇［4-5］。加巴噴丁作為一種電壓門控鈣離子通道α2δ-1亞單位阻滯劑，臨床廣泛用于纖維肌痛、持續性軀體形式疼痛障礙等各種慢性疼痛的治療［6］，亦可用于雙向情感障礙、焦慮癥狀和失眠的治療［7-8］，尤其是已獲得廣泛性焦慮障礙的支持性證據［9］，甚至可增強抗抑郁藥物的效果［10］。研究表明，在帕羅西汀等抗抑郁藥物治療或常規治療基礎上，加用加巴噴丁可顯著改善SFD的治療效果［11-12］，與認知行為治療聯用可顯著改善SFD的治療效果［13］。目前，鮮有加巴噴丁治療SFD的研究或與抗抑郁藥物的對照研究報道。為此，本研究中在認知行為治療的基礎上，比較了加巴噴丁認知行為治療與帕羅西汀治療SFD的有效性和安全性?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合《中國精神疾病障礙分類及診斷標準（第三版）》（CCMD-3）中SFD診斷標準，并由2名精神科主治醫師共同診斷；≤60歲。研究方案已獲醫院醫學倫理委員會審批［批件號為2017倫審研第（012）號］，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準：妊娠期或哺乳期；正在或既往1年內采用抗抑郁藥物治療；精神發育遲滯或認知功能明顯損害；抑郁癥等其他精神疾?。粐乐仄髻|性疾病。

脫落標準：研究中途自愿退出；治療過程中發生嚴重不良事件，經研究者判斷不適合繼續參與；治療期間更換其他治療藥物；治療期間認知行為治療或藥物治療中斷；治療期間和隨訪期間失訪。

病例選擇與分組：參考文獻［13］，每組至少需31例患者。根據抗抑郁藥物聯合認知行為治療的有效率，以30%的脫落率計算，選取我院2018年7月至2020年12月收治的SFD患者80例，按隨機數字表法分為加巴噴丁組和帕羅西汀組，各40例。加巴噴丁組治療期間退出認知行為治療2例，加用度洛西汀治療1例，完成率為92.50%；帕羅西汀組治療期間退出認知行為治療1例，完成率為97.50%。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the patients'general data between the two groups

1.2 方法

入組前告知患者治療依從的必要性和重要性。兩組患者同時接受簡短的認知行為治療，第1周至第5周，每周1次；第9周1次；共6次，每次60 min。具體實施方案：1）第1次，建立良好關系和介紹治療方案。了解患者的疾病史和軀體癥狀引起的困擾，激發治療動機。2）第2次，情感識別和認知重建。通過生活場景，改善患者描述和認知自我情感及行為的能力，讓患者理解軀體癥狀與自身情感及認知的關系，發現自身存在的認知缺陷。3）第3次，制訂行動方案。改變回避性的行為模式，接受和承擔自身存在的問題，建立積極的應對方式，并制訂相應的行動計劃和目標。4）第4～6次，行動方案的執行評估和改進。評估行動方案在日常生活、職業活動和社會活動中執行情況，探討潛在的獲益和困難，加強患者行動方案的執行力，增進患者解決自身問題的技能。認知行為治療的主要目的是認知重建，糾正不當認知和行為方式，改善伴隨的情緒癥狀。

巴噴丁組患者給予加巴噴丁膠囊（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20050271，規格為每粒0.3 g）0.3 g/d，睡前服用，共12周。帕羅西汀組患者給予帕羅西汀片（中美天津史克制藥有限公司，國藥準字H10950043，規格為每片20 mg）20 mg/d，睡前服用，共12周。

1.3 觀察指標與療效判定標準

觀察指標：1）癥狀自評量表-90（SCL-90）［14］。包含90個自評條目，其中軀體化因子12項、抑郁因子13項、焦慮因子10項，以評價既往1個月的軀體化、焦慮和抑郁程度。2）醫學結局研究疼痛量表（MOS-PM）［15］。包含12個自評條目，從疼痛產生的影響、疼痛的強度和疼痛影響的天數3個因子評價過去1個月的疼痛程度及對情緒、行為的影響。3）醫學結局研究睡眠量表（MOS-SS）［16］。包含12個自評條目，從睡眠的紊亂性、充分性、日間嗜睡性、打鼾、醒來感覺呼吸短促或頭痛、睡眠時間數量6個因子評價睡眠情況，并計算睡眠障礙指數（SPI），評估治療前、治療結束時、治療后3個月的月平均每日睡眠時間和SPI。4）疲勞量表-14（FS-14）［14］。包含14個自評條目，從軀體疲勞和腦力疲勞等因子評價過去1個月的疲勞感。評分越高，疲勞越嚴重。

療效判定：治療結束時和治療后3個月時采用7分的整體印象改變量表（GIC）［17］對治療效果進行評價。1分為非常顯著的改善，2分為顯著改善，3分為改善，4分為無改變，5分為惡化，6分為顯著惡化，7分為非常顯著的惡化。GIC評分≤3為治療有效。

安全性：采用治療伴發癥狀量表（TESS）評定治療期間的不良反應發生情況，包括眩暈、嗜睡、惡心、口干、食欲增加。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件分析。資料的正態性采用Kolmogorov-Smirnov檢驗符合。正態分布的計量資料以±s表示，比較采用重復測量的方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料以中位數和四分位數間距［M（P25，P75）］表示，組內比較采用Wilcoxon符號檢驗，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表7。

表2 兩組患者SCL-90評分比較（±s，分）Tab.2 Comparison of SCL-90 scores between the two groups（±s，point）

表2 兩組患者SCL-90評分比較（±s，分）Tab.2 Comparison of SCL-90 scores between the two groups（±s，point）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。表3至表5同。Note：Compared with those before treatment，*P＜0.05（for Tab.2-5）.

組別加巴噴丁組（n=37）帕羅西汀組（n=39）指標軀體化焦慮抑郁軀體化焦慮抑郁治療前2.95±0.75 3.03±0.75 2.95±0.77 3.13±0.80 2.90±0.72 3.02±0.75治療結束時2.18±0.67*1.88±0.56*2.19±0.64*2.26±0.73*1.95±0.62*2.15±0.64*治療后3個月2.20±0.65*1.92±0.62*2.20±0.59*2.23±0.69*2.02±0.67*2.18±0.71*

表7 兩組患者不良反應發生情況比較［例（%）］Tab.7 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%）］

3 討論

SFD患者具有“軀體化-焦慮-抑郁”三聯特征［4］，表現為疼痛、疲勞、失眠等問題［3］。SCL-90軀體化、焦慮、抑郁等因子是反映疾病嚴重性的重要指標［14］。由本研究結果可知，治療前，SCL-90、MOS-PM，MOS-SS，FS-14總分和各因子評分均相當，表明兩組患者治療前的疾病嚴重性、疼痛、失眠和疲勞的嚴重性相似。在認知行為治療的基礎上，加巴噴丁和帕羅西汀治療后3個月GIC評分和有效率相當，表明2種治療方案具有相似的治療效果，且均可在治療后3個月保持相對穩定。與治療前比較，兩組患者治療結束時和治療后3個月MOS-PM，FS-14的總分和各因子評分，以及SPI均顯著降低，表明2種治療方案均可有效緩解SFD患者的疼痛、疲勞和失眠。研究報道，加巴噴丁類藥物可改善廣泛性焦慮癥和神經病理性疼痛相關性失眠患者的睡眠狀況［7］。兩組患者治療期間的不良反應輕微，多發生于治療初期，且可很快耐受、發生率相當，表明2種藥物治療的安全性無明顯差異，但本研究僅作初步研究，后續應關注加巴噴丁藥物濫用及易導致嗜睡和眩暈的風險［7-8］。

表3 兩組患者MOS-PM評分比較（±s，分）Tab.3 Comparison of MOS-PM scores between the two groups（±s，point）

表3 兩組患者MOS-PM評分比較（±s，分）Tab.3 Comparison of MOS-PM scores between the two groups（±s，point）

組別加巴噴丁組（n=37）帕羅西汀組（n=39）指標總分疼痛產生的影響疼痛的強度疼痛影響的天數總分疼痛產生的影響疼痛的強度疼痛影響的天數治療前52.35±24.54 1.78±1.16 6.46±3.12 10.81±6.77 51.58±22.51 2.00±1.21 6.37±2.75 11.13±6.41治療結束時30.54±15.54*1.19±0.91*3.78±2.06*6.16±3.36*29.71±14.67*1.24±0.97*3.92±1.80*6.42±3.06*治療后3個月29.95±15.16*1.19±0.91*3.73±2.05*6.11±3.45*29.66±14.72*1.26±1.00*3.89±1.80*6.37±3.17*

表4 兩組患者睡眠情況比較（±s）Tab.4 Comparison of sleep status between the two groups（±s）

表4 兩組患者睡眠情況比較（±s）Tab.4 Comparison of sleep status between the two groups（±s）

組別加巴噴丁組（n=37）帕羅西汀組（n=39）指標每日睡眠時間（h）SPI（分）每日睡眠時間（h）SPI（分）治療前4.70±1.81 39.49±7.22 4.83±1.75 39.02±6.28治療結束時5.68±1.61*34.30±6.75*5.63±1.61*34.59±7.20*治療后3個月5.67±1.36*33.92±6.57*5.61±1.44*34.15±7.29*

表5 兩組患者FS-14評分比較（±s，分）Tab.5 Comparison of FS-14 scores between the two groups（±s，point）

組別加巴噴丁組（n=37）帕羅西汀組（n=39）指標總分軀體疲勞腦力疲勞總分軀體疲勞腦力疲勞治療前8.11±2.26 4.84±1.42 3.27±1.12 7.79±2.12 4.49±1.21 3.31±1.15治療結束時5.57±1.52*3.21±1.32*2.35±1.23*5.38±1.60*3.10±1.25*2.28±1.39*治療后3個月5.41±1.40*3.03±1.24*2.38±1.36*5.31±1.62*3.21±1.24*2.10±1.17*

表6 兩組患者治療有效性比較Tab.6 Comparison of treatment efficacy between the two groups

認知行為機制和中樞神經系統5-羥色胺能及去甲腎上腺素能通路功能障礙學說是公認的SFD發病機制，也是認知行為治療和抗抑郁藥物治療的理論基礎。認知行為治療等心理治療有助于SFD患者建立社會交往能力等社會技能，提高社會支持利用度［18］。帕羅西汀可有效抑制神經元對5-羥色胺的再攝取，提高5-羥色胺在大腦和脊髓中的濃度，改善患者的焦慮抑郁情緒［19］，提高機體對疼痛的耐受性［13］。治療前后的SCL-90測量結果表明，2種治療方案均可有效緩解SFD患者的焦慮抑郁情緒和軀體化癥狀。加巴噴丁類藥物結構類似于抑制性神經遞質γ氨基丁酸（GABA），可通過結合門電壓控鈣離子通道α2δ1亞單位，抑制突觸釋放谷氨酸和去甲腎上腺素，降低神經元的興奮性［20］。另外，加巴噴丁類藥物呈劑量依賴性地增加GABA水平，具有弱的GABA模擬效應［20］，表現鎮痛、抗焦慮和抗驚厥特性，產生分神、放松、平靜和欣快等效應［21］。加巴噴丁類藥物在精神疾病中是具有吸引性的候選藥物，但尚未見關于α2δ1編碼基因與精神疾病表現的相關性的報道［7］。動物實驗表明，加巴噴丁可通過抑制α2δ-1亞單位的表達和調節海馬神經再生產生抗焦慮、抗抑郁作用［22-23］。由于抗抑郁藥物和加巴噴丁類藥物的作用機制存在差異，雖然二者聯用可增強SFD和抑郁癥的治療效果［11］，但安全性尚需進一步驗證。

本研究不足之處在于，為單中心、小樣本的初步探討性研究，仍需大樣本多中心的研究驗證，加巴噴丁的遠期療效和長期應用的安全性尚需明確；從倫理學和增加患者依從性來看，未采用單純的藥物治療對照設計，未設置安慰劑對照，而采用簡短認知行為治療基礎上的對照設計，可能掩蓋加巴噴丁的治療效應或僅是安慰劑效應；采用固定劑量的藥物治療，未在治療過程中根據患者的反應逐步增加劑量，可能無法充分體現藥物的治療效應；多數SFD患者表現為疼痛癥狀，加巴噴丁作為慢性疼痛的治療藥物，對以非疼痛癥狀為主的SFD患者是否有效，值得進一步研究。

綜上所述，在認知行為治療背景下，加巴噴丁與帕羅西汀用于緩解SFD患者的疼痛、疲勞和失眠的有效性和安全性相當。