靜脈用藥調配中心調劑差錯與防范措施分析*

陳燕，盧影，劉巧珍，彭勇，賴曉娟，胡兆流

（南方科技大學醫院靜脈用藥調配中心，廣東 深圳 518000）

我院靜脈用藥調配中心（PIVAS）建于2016年，為全院23個臨床科室提供藥物成品輸液調劑服務，已開展普通藥物、化學治療藥物、抗感染藥物及腸外營養液的調劑。隨著臨床科室及患者數量的增加，降低成品輸液的調劑差錯，保證患者的用藥安全成為我院PIVAS首要解決的問題。PIVAS調劑流程煩瑣且復雜，調劑藥品正確與否會直接影響住院患者的治療效果，甚至威脅患者的生命安全。層次任務分析（HTA）即進行任務樹分解，任務樹應直至最底層級的任務子項，最終形成完整的任務樹。對于復雜的任務構型，任務樹的層次多，任務子項繁雜，其分解的原理和過程可借鑒系統安全性分析中的故障樹進行分析。人為差錯模式（HET）是由MARSHALL等發展創立的一項為應用于飛機飛行界面而特別設計的人為差錯識別技術。本研究中根據HTA-HET理論［1-2］，分析了PIVAS調劑差錯發生的原因，并制訂防范措施，降低調劑差錯率，為提高醫院PIVAS成品輸液的質量和安全提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究數據來源于我院PIVAS記錄的調劑差錯。共收集2020年7月至12月（整改前）醫囑127 262條，調劑差錯512條；2021年1月至6月（整改后）醫囑132 983條，調劑差錯392條。

1.2 方法

1.2.1 任務樹分解

針對PIVAS調劑流程的HTA［3-4］：根據《靜脈用藥集中調配質量管理規范》，分析PIVAS調劑的標準操作流程，采用HTA理論按調劑流程操作的先后順序將PIVAS工作流程分為兩層。其中，第1層包括4個子流程，第2層在第1層的基礎上進行劃分，包括11個子流程。詳見圖1。

圖1 PIVAS調劑流程Fig.1 Dispensing procedures of PIVAS

針對調劑差錯的HET：PIVAS集信息化和智能化為一體，根據藥師實際調劑差錯的發生頻率及《處方管理辦法》（中華人民共和國衛生部令第53號）中要求藥師遵守的“四查十對”原則，將調劑差錯分為以下13種類型，①配伍禁忌；②用藥與臨床診斷不符；③給藥途徑錯誤；④劑量差錯；⑤品種差錯；⑥批號差錯；⑦規格差錯；⑧數量差錯；⑨成品輸液質量不達標；⑩轉床轉科患者信息更新不及時（或藥品送錯病區）；?PIVAS信息系統故障；?藥師讀取信息錯誤；?其他。

1.2.2 調劑差錯數據分析

整改前，調劑差錯共512條（表1）。其中，各項子流程調劑差錯排名前3的分別為擺放主藥、溶劑貼簽、加藥混合調配，分別占26.17%，21.48%，16.80%，詳見表2。主要調劑差錯類型為品種差錯、規格差錯、數量差錯，分別占26.76%，25.00%，18.95%，詳見表3。由“二八法則”可知，應重點解決上述3項子流程的調劑差錯，以降低調劑差錯率。

表1 HTA-HET統計表Tab.1 Statistical table of HTA-HET

表2 各項子流程調劑差錯占比（n=512）Tab.2 Proportions of dispensing errors of various subprocedures（n=512）

表3 各項調劑差錯類型占比（n=512）Tab.3 Proportions of various types of dispensing errors（n=512）

1.2.3 調劑差錯原因與防范措施

1）擺放主藥

原因：藥師執行子流程擺放主藥時調劑差錯率為26.17%。

類型：（1）數量差錯，如擺放主藥時易出現擺多或擺少現象；（2）規格差錯，如注射用更昔洛韋50，100，150 mg 3種規格藥品擺放錯誤；（3）批號差錯，如注射用頭孢曲松的批號不一致；（4）品種差錯，如注射用阿昔洛韋與注射用更昔洛韋、注射用奧美拉唑鈉（奧西康）與注射用奧美拉唑鈉（衛坦）不同品種藥品擺放錯誤。

防范措施：應用WD-1600型智能針劑系統（韋樂海茨＜上海＞醫藥設備科技有限公司，下同）的“主藥統領”功能可有效解決上述問題。該系統通過掃描輸液標簽二維碼，可顯示主藥數量及藥品所在位置，避免人為取錯藥品的品種及數量等。退藥歸位及藥品存入智能針劑系統需區分批號，不同批號的藥品用隔板區分；智能針劑系統增加標識貼，遵循“先進先出”“近效先用”等原則，避免不同批號的藥品混批使用。藥師需復核“按批號管理”藥品的劑量、批號；同時將不同批號的藥品區分放置，并在存放框內放置“不同批號”警示標簽，避免不同批號的藥品用于同一患者。

2）溶劑貼簽

原因：藥師執行子流程溶劑貼簽時調劑差錯率為21.48%。

類型：品種差錯和規格差錯。PIVAS采用WL-1800型智能貼簽機系統（韋樂海茨＜上海＞醫藥設備科技有限公司）進行溶劑貼簽，藥師根據貼簽機數量提示，將溶劑擺放于貼簽機運輸帶，貼簽機自動掃描標簽后進行貼簽。但溶劑種類、規格均較多，各溶劑位置相近，且采用貼簽機貼簽速度快，均可能導致貼錯標簽。常見調劑差錯，如將500 mL 5%葡萄糖氯化鈉注射液貼成500 mL 5%葡萄糖注射液；將50 mL 5%葡萄糖注射液貼成100 mL等。

防范措施：可將貼簽機提示的界面放大，同時增加溶劑柜語音提醒功能及亮燈顯示藥品位置的功能，降低藥師的工作強度，避免藥師因長時間重復操作而致取錯溶劑。

3）加藥混合調配

原因：藥師執行子流程加藥混合調配時調劑差錯率為16.80%。

類型：（1）劑量差錯，如將1.5支注射用頭孢美唑鈉調配成2支，將200 mL 0.9%氯化鈉注射液調配成250 mL；（2）規格差錯，如將50 mL 0.9%氯化鈉注射液調配成100 mL；（3）品種差錯，常見調劑差錯為溶劑種類不適宜，如將100 mL 0.9%氯化鈉注射液貼成100 mL 5%葡萄糖注射液。

防范措施：對于非全量藥品（如醫囑為7.5 mL 10%氯化鉀注射液），調劑時需雙人復核、簽名，標簽增加提示功能，且在非全量藥品下增加下劃線。對于品種、規格錯誤，制訂一品多規的藥品目錄更新制度，并定期組織藥師學習醫院藥品目錄；同時制訂加藥混合調配過程的調配操作步驟，并對藥師進行培訓。

4）貼簽擺藥

原因：貼簽擺藥的調劑差錯率為57.03%（292/512），提示子流程溶劑貼簽、擺放主藥、核對醫囑信息存在較大問題。

防范措施：我院PIVAS采用醫欣系統對全院靜脈用藥進行醫囑審核和醫囑排批。根據患者用藥的種類、數量及輸液總量進行排批，采用WL-1800型智能貼簽機系統對溶劑進行貼簽，采用WD-1600型智能針劑系統對主藥進行統領。整改前，醫欣系統將每日的調配藥品分至5輛統藥小車，每輛統藥小車均有不同批次的醫囑，根據每個批次所含的醫囑信息，按不同藥品、不同溶劑進行分類。故采用WL-1800型智能貼簽機系統進行溶劑貼簽時，需經常更換不同批次的擺藥小框；擺藥時，同一規格溶劑下需更換不同的主藥；擺藥核對完畢后，需將5輛統藥小車中同一批次相同溶劑的主藥歸類完成后上架，貼簽擺藥的流程較復雜，導致出現調劑差錯的可能性增加。詳見圖2 A。整改后，不再將同一批次的藥品分至不同的統藥小車，而采用WD-1600型智能針劑系統集中統藥。溶劑貼簽時，按同一批次進行貼簽；相同主藥的醫囑集中貼簽；且溶劑貼簽無須頻繁更換不同批次的擺藥小框。這樣可避免頻繁更換主藥，方便其他藥師核對醫囑信息，核對完畢后可直接上架，降低擺錯批次框的差錯率。詳見圖2 B。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

整改后，調劑子流程中擺放主藥、溶劑貼簽、加藥混合調配、成品輸液核對調劑差錯率均較整改前顯著降低（P＜0.05）；調劑差錯類型中規格差錯率、品種差錯率、數量差錯率均較整改前顯著降低（P＜0.05）。詳見表4和表5。

表4 整改前后各項子流程調劑差錯率比較［條（%）］Tab.4 Comparison of the dispensing error rate of various subprocedures before and after the rectification［item（%）］

表5 整改前后各項調劑差錯類型調劑差錯率比較［條（%）］Tab.5 Comparison of dispensing error rate of various types of dispensing errors before and after the rectification［item（%）］

3 討論

對于藥房調劑差錯，醫療機構常采用品管圈、事故分析法、持續質量改進管理等方法進行分析，結果主要歸因于藥師的專業素質、標簽提醒、工作設備等因素，具有主觀性［5-15］。WICHENS認知模型利用信息加工模型設計差錯登記表，通過分析登記數據構建理論模型，從信息加工的角度改進調劑工作流程，具有客觀性，但差錯分析步驟不夠詳細。PIVAS成品輸液的調劑流程復雜，調劑準備步驟多，涉及藥師數量多。應用HTA-HET理論能細分各工作環節的流程，并對各項子流程的調劑差錯類型進行分析，從客觀數據出發，減少主觀因素的影響。通過分析藥師調劑差錯的流程和類型，制訂防范措施，減少調劑差錯。

綜上所述，HTA-HET模型有助于分析PIVAS調劑差錯的主要原因，制訂有針對性的防范措施，具有較好的臨床應用價值，可為智能化防范PIVAS調劑差錯提供參考。

A.整改前B.整改后注：#表示需藥師混合調配的藥品；K表示無需藥師混合調配的藥品。圖2貼簽擺藥流程A.Before the rectification B.After the rectificationNote：# refers to drugs that need to be mixed and dispensed by pharmacists，while K refers to drugs that do not need to be mixed and dispensed by pharmacists.Fig.2 Procedures of solvent labeling and main drug placing