不同濃度羅哌卡因PENG阻滯用于老年股骨頭置換術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的效果

吳少坪，黃小玉，吳麗蘋，張永發(fā)

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，廣東 汕頭515041)

隨著超聲在麻醉科應(yīng)用，上下肢神經(jīng)阻滯在四肢手術(shù)得到良好推廣。與全身麻醉相比，神經(jīng)阻滯對循環(huán)、呼吸干擾更小，被廣泛應(yīng)用于患者圍術(shù)期麻醉鎮(zhèn)痛[1-3]。髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯(hip pericapsular nerve group,PENG)是近年來剛發(fā)現(xiàn)的一種新的阻滯技術(shù)，被用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛，特別是在實施椎管內(nèi)麻醉前預(yù)處理以減輕擺放側(cè)臥位時疼痛[4-6]。PENG阻滯屬于筋膜平面阻滯，注藥靶點不直接與神經(jīng)接觸，通過容量效應(yīng)達到目標(biāo)神經(jīng)表面，同時作用多根目標(biāo)神經(jīng)，達到單點注射多根神經(jīng)阻滯效果。由于目標(biāo)神經(jīng)比較分散，足夠局部麻醉藥容量及藥物濃度是確保PENG成功的關(guān)鍵因素。國內(nèi)外多項研究表明，達到良好阻滯效果，PENG阻滯一般需要15～20 mL局部麻醉藥[7-8]。目前國內(nèi)外還未有關(guān)于不同濃度羅哌卡因PENG阻滯效果比較的公開報道，PENG阻滯最佳羅哌卡因濃度還需要進一步研究論證。本研究旨在比較不同濃度羅哌卡因PENG阻滯用于老年股骨頭置換術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的效果，探索最適宜羅哌卡因濃度，為臨床多模式鎮(zhèn)痛提供選擇。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選擇2020年7月—2022年2月在我院擇期行股骨頭置換術(shù)患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為單側(cè)髖部骨折，其中包括股骨頸骨折、股骨頭骨折、股骨粗隆間骨折，性別不限，年齡65～80歲，體重指數(shù)18～25，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；血液系統(tǒng)疾病或凝血功能異常；嚴(yán)重肝腎疾病或代謝疾病；神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉禁忌證；研究相關(guān)藥物過敏；長時間酗酒、吸煙者；術(shù)前合并有慢性疼痛疾病，長時間服用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥；精神異常無法配合完成研究。60例患者采用隨機數(shù)字表法分為低濃度羅哌卡因組(L組)、中濃度羅哌卡因組(M組)、高濃度羅哌卡因組(H組)，每組20例。

本研究項目經(jīng)過我院倫理委員會審核，所有患者均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法

1.2.1麻醉前準(zhǔn)備 3組患者按股骨頭置換手術(shù)常規(guī)進行準(zhǔn)備，禁高熱量固體食物8 h，禁淀粉類固體食物6 h，禁飲2 h。進入手術(shù)室后監(jiān)測生命體征，包括無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖、呼吸頻率。常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量調(diào)節(jié)為2～4 L/min，開放上肢靜脈通道輸注林格液。

1.2.23組患者均采用PENG阻滯聯(lián)合小劑量羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯實施前30 min進行PENG阻滯。PENG阻滯：采用華聲Navi S便攜式超聲儀及配套低頻凸陣探頭引導(dǎo)完成阻滯。超聲探頭平行腹股溝韌帶在髂前下棘下進行定位掃查，探頭內(nèi)側(cè)指向恥骨，超聲圖像上清晰顯示內(nèi)側(cè)的髂恥隆起、外側(cè)的髂前下棘兩處明顯的骨性隆起結(jié)構(gòu)，在兩骨性隆起之間為髂腰肌肌腱，在髂腰肌肌腱外上方為股動脈。常規(guī)消毒皮膚，在超聲探頭外側(cè)進針，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，進針過程避免損傷股動脈，注藥靶點為恥骨表面和髂腰肌肌腱之間，穿刺針尖到達靶點后回抽無血無氣后注射生理鹽水2 mL再次確認(rèn)穿刺針尖位置合適，注射相應(yīng)濃度羅哌卡因，可見羅哌卡因在恥骨表面和髂腰肌肌腱之間擴散，L組注射0.25%羅哌卡因20 mL，M組注射0.375%羅哌卡因20 mL，H組注射0.5%羅哌卡因20 mL。

小劑量羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：患者擺放側(cè)臥位，選擇L3～4為穿刺椎間隙。嚴(yán)格遵守蛛網(wǎng)膜下腔阻滯操作常規(guī)，使用25G穿刺針進行操作，穿刺成功時見腦脊液回流順暢，使用腦脊液稀釋后的0.5%羅哌卡因1.5 mL，注射時間為15 s，感覺阻滯平面維持在約T10水平。3組患者均由同一名操作熟練麻醉醫(yī)生完成PENG阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，術(shù)后由另外一位不知道分組情況麻醉醫(yī)生進行隨訪和記錄。3組患者術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方如下：托烷司瓊4 mg、舒芬太尼100 μg，使用生理鹽水將上述藥物稀釋至100 mL，鎮(zhèn)痛參數(shù)調(diào)節(jié)為無負(fù)荷量，維持量2 mL/h，自控量2 mL/次，鎖定時間15 min。當(dāng)疼痛視覺模擬量表(visual analog scale,VAS)評分≥4分時，囑患者按壓自控鎮(zhèn)痛按鍵，若鎮(zhèn)痛效果仍不滿意則靜脈注射氟比洛芬酯50 mg補救鎮(zhèn)痛。

觀察指標(biāo) 記錄3組患者入室時、體位擺放前即刻、體位擺放時、體位擺放后即刻的疼痛VAS評分(0分：完全無痛；10分：劇烈疼痛，無法忍受)；記錄3組患者術(shù)后6、12、24、48 h靜息和運動疼痛VAS評分；記錄3組患者首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間、48 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵總次數(shù)、氟比洛芬酯補救鎮(zhèn)痛例數(shù)；記錄3組患者麻醉鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括穿刺部位血腫、感染、惡心嘔吐、呼吸抑制等。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用單因素方差分析、SNK-q檢驗和重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組患者一般資料比較 3組患者性別、年齡、ASA分級、體重指數(shù)、手術(shù)時間、輸液量、失血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.23組患者術(shù)中不同時間點疼痛VAS評分比較 在入室時、體位擺放前即刻、體位擺放時、體位擺放后即刻時3組患者疼痛VAS評分逐漸降低隨后升高，時點間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間、組間·時點間交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患者術(shù)中不同時間點疼痛VAS評分比較

2.33組患者術(shù)后不同時間點靜息和運動疼痛VAS評分比較 L組患者靜息和運動疼痛VAS評分先升后降，M組和H組患者靜息和運動疼痛VAS評分先降后升，M組、H組患者在術(shù)后12 h、24 h靜息和運動疼痛VAS評分較L組明顯降低，3組組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組患者術(shù)后6、12、24、48h靜息和運動疼痛VAS評分比較

2.43組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 與L組比較，M組、H組患者首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間明顯延長(P<0.05)，48 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵總次數(shù)明顯減少(P<0.05)；3組患者氟比洛芬酯補救鎮(zhèn)痛例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

2.5不良反應(yīng) 3組患者均未發(fā)生麻醉鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3 討 論

髖部骨折是老年下肢骨折最常見類型，一般需要盡早進行手術(shù)治療，手術(shù)類型根據(jù)骨折類型不同進行相應(yīng)選擇，其中以人工股骨頭置換術(shù)最為常見。術(shù)后疼痛導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)心率增快、血壓升高、呼吸增快，導(dǎo)致心肌缺血等心肺并發(fā)癥，威脅患者生命安全，疼痛影響患者早期活動，延長患者康復(fù)時間。人工股骨頭置換術(shù)后要求患者需要盡早活動關(guān)節(jié)、避免關(guān)節(jié)僵硬影響手術(shù)效果，因此良好的鎮(zhèn)痛效果至關(guān)重要[9-12]。股骨頭置換術(shù)后需要使用抗凝藥物，因此只能選擇連續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛。靜脈鎮(zhèn)痛常使用強效阿片類藥物與非甾體類藥物進行聯(lián)合，取長補短，但仍有一定不足，部分患者鎮(zhèn)痛效果較差，增加鎮(zhèn)痛藥物劑量而導(dǎo)致阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加，影響患者康復(fù)及舒適化醫(yī)療服務(wù)推廣。近年來隨著超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)在臨床上不斷推廣，各種入路神經(jīng)阻滯均被廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛[13-15]。股骨頭手術(shù)在以往多采取髂筋膜間隙阻滯、后入路腰叢神經(jīng)阻滯、股神經(jīng)阻滯或股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯等，上述各種入路神經(jīng)阻滯最大優(yōu)勢為對血流動力學(xué)干擾小，但仍然存在一定不足。后入路腰叢神經(jīng)阻滯和股神經(jīng)阻滯明顯影響股四頭肌肌力，影響患者早期抬腿、活動關(guān)節(jié)和下地活動。髂筋膜間隙阻滯屬于筋膜阻滯，雖然對股四頭肌肌力影響較小，但實施髂筋膜間隙阻滯需要較大容量局部麻醉藥才能獲得滿意阻滯效果，因此可能增加局麻藥毒性反等反應(yīng)發(fā)生率，同時髂筋膜阻滯幾乎對閉孔神經(jīng)無阻滯作用，可能導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不全[15-17]。

PENG阻滯是近年來剛發(fā)現(xiàn)的一種新型筋膜平面阻滯技術(shù)，是將足量局麻藥注射在恥骨表面和髂腰肌肌建之間，從而阻滯走形于此間隙的股神經(jīng)關(guān)節(jié)支、閉孔神經(jīng)、副閉孔神經(jīng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[18-20]。PENG阻滯一般需要15～20 mL局部麻醉藥，阻滯作用起效達高峰時間為20～30 min，阻滯起效時間、維持時間與局麻藥類型、濃度、容量、注藥速度及注藥位置相關(guān)。現(xiàn)階段國內(nèi)外文獻主要報道PENG阻滯在能降低椎管內(nèi)麻醉體位擺放時疼痛，提高患者舒適度及滿意度，縮短腰麻操作時間，但關(guān)于不同濃度局麻藥PENG阻滯鎮(zhèn)痛效果的公開報道仍然較少[6-8]。基于前期預(yù)實驗和國內(nèi)外文獻報道，本研究設(shè)計PENG阻滯時使用0.25%、0.375%、0.5%羅哌卡因20 mL，羅哌卡因劑量分別為50、75、100 mg，加之腰麻使用0.5%羅哌卡因1.5 mL，羅哌卡因劑量為7.5 mg，3組患者PENG阻滯和腰麻使用羅哌卡因總量均不超過允許使用劑量，但仍需密切關(guān)注阻滯后患者生命體征變化。由于股骨頭置換手術(shù)神經(jīng)支配除了腰叢神經(jīng)的重要分支股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，還有骶叢重要分支坐骨神經(jīng)，PENG阻滯和髂筋膜阻滯均無法阻滯坐骨神經(jīng)，因此本研究設(shè)計PENG阻滯聯(lián)合靜脈自控多模式鎮(zhèn)痛方法，減少圍術(shù)期阿片類藥物使用，降低阿片類相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。

本研究中3組患者入室時、體位擺放前即刻、體位擺放時、體位擺放后即刻的疼痛VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示由于PENG阻滯后30 min，羅哌卡因阻滯作用已經(jīng)達到高峰，均能為三組患者提供良好鎮(zhèn)痛，降低擺放側(cè)臥位時疼痛評分。M組和H組患者在術(shù)后12 h、24 h靜息和運動疼痛VAS評分較L組明顯降低，而M組和H組患者首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間分別為(361.52±75.14)min、(382.65±84.31)min，首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間與疼痛評分出現(xiàn)不相一致，出現(xiàn)這一結(jié)果可能與羅哌卡因濃度差異導(dǎo)致M組和H組患者產(chǎn)生更長阻滯時間，抑制疼痛外周敏化有關(guān)，M組、H組患者48 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵總次數(shù)較L組明顯減少，因此0.375%和0.5%羅哌卡因更適合用于PENG阻滯圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛，但考慮安全性建議使用較低濃度為適宜濃度，這與國內(nèi)研究結(jié)果相近[18-20]。3組患者均未發(fā)生麻醉鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)，提示PENG阻滯有較高安全性。本研究仍然存在諸多不足，觀察指標(biāo)較局限，未對不同濃度羅哌卡因感覺和運動阻滯起效、維持時間進行記錄，樣本量較少，羅哌卡因濃度單一。下一步研究計劃將增加樣本量，增加不同濃度羅哌卡因，并收集更多主客觀觀察指標(biāo)，進一步驗證PENG阻滯的有效性和安全性。

綜上所述，不同濃度羅哌卡因PENG阻滯能降低老年股骨頭置換術(shù)患者擺放側(cè)臥位時疼痛VAS評分，降低術(shù)后疼痛VAS評分。與0.25%羅哌卡因比較，0.375%和0.5%羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果更佳，持續(xù)時間更長，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用，兩者效果相近，但考慮安全性建議使用0.375%羅哌卡因。