麻醉蘇醒期電復律對老年患者肺切除手術中新發心房顫動的近期效果

吳德華，李瓊珍，吳鏡湘，徐美英，楊駿，潘旭峰

1 上海市松江區中心醫院/上海交通大學醫學院附屬松江醫院（籌）麻醉科，上海 201600；

2 上海市胸科醫院/上海交通大學附屬胸科醫院麻醉科，上海 200030；

3 上海市胸科醫院/上海交通大學附屬胸科醫院胸外科，上海 200030

心房顫動（房顫）是胸外科手術患者圍術期最常見的心律失常，發生率從8%到42%不等［1-2］。雖然房顫本身較少造成致命性危害，但它仍可能帶來許多不良后果，如血流動力學不穩定、嚴重低血壓，ICU停留和住院時間延長，患者經濟負擔增加等［3-4］。既往報道的胸外科圍術期房顫研究主要聚焦在術后研究，而針對肺部手術術中房顫發生的研究報道較少，筆者前期研究發現，肺部手術術中房顫發生率為3.27%［5］。術中房顫發生后，采用抗心律失常藥物處理不但恢復困難，而且可能導致術中嚴重的低血壓，甚至存在術中心跳驟停風險［6］。歐美房顫治療指南［7-8］也推薦抗心律失常藥用于血流動力學穩定的患者房顫復律，而對于血流動力學不穩定的患者，推薦采用電復律。但歐美房顫處理指南主要針對術后新發房顫，對于術中新發房顫參考價值有限。對于術中新發房顫患者蘇醒期采用電復律治療后，術后房顫復發的情況如何并不清楚。本研究回顧性分析≥60歲行肺部手術的老年患者術中新發房顫后采用電復律治療對術后7天內房顫復發率的影響，為肺部手術中新發房顫的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 通過條件查詢麻醉信息系統，獲取上海市胸科醫院麻醉科2017年1月1日—2019年12月31日352例60歲及以上行肺部手術老年患者術中出現房顫的麻醉記錄，術前有心律失常史者、術前服用抗心律失常藥者、術中自動或經過治療后恢復竇性心律者除外，最終有90例患者納入房顫組。在術中無新發生房顫的患者中，采用傾向性評分匹配，根據年齡、性別、身高、體質量、手術時間、手術方式、手術側、ASA分級進行匹配，選擇90例患者作為對照組。兩組上述資料比較見表1。兩組手術構成比較差異有統計學意義，房顫組肺葉切除術患者比例高，對照組肺葉楔形切除術和肺段切除術比例高（P=0.014）。本研究已獲得上海市胸科醫院倫理委員會批準（批準號：KS1230）。本研究為回顧性研究，不需要簽署知情同意書。

表1 兩組一般情況、手術情況、麻醉方式、術前合并癥、ASA分級比較

1.2 麻醉方法 患者術前不用任何鎮靜鎮痛藥物。常規監測心電圖、無創血壓和（或）有創血壓、SpO2，開放外周靜脈后開始麻醉誘導。兩組采用全靜脈麻醉。麻醉誘導方案相同：異丙酚靶控輸注3～4 μg/L或 異 丙 酚1.5～2.0 mg/kg，舒 芬 太 尼0.4～0.6 μg/kg，維庫溴銨0.12～0.2 mg/kg或羅庫溴銨0.6 mg/kg。麻醉誘導后插入雙腔氣管導管，常規行頸內靜脈穿刺置管，聯合椎旁神經阻滯麻醉的患者在擺放側臥體位后，在超聲引導下行T3、T5、T7三點法椎旁神經阻滯，每個阻滯點采用0.5%羅哌卡因10 mL單次注射，共30 mL。術中采用異丙酚靶控輸注 2～3 μg/L或0.6～1 mg/（kg·h）、瑞米芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），間斷給予維庫溴銨或羅庫溴銨維持肌松。術后常規送麻醉蘇醒室蘇醒并拔管。患者蘇醒室完全清醒后回胸外科病房或ICU。

1.3 術后鎮痛 兩組術后采用多模式鎮痛。手術結束時靜注非甾體類抗炎鎮痛藥氟比洛芬酯50 mg或帕瑞昔布鈉40 mg，隨后靜脈連接患者自控鎮痛泵，鎮痛泵容量100 mL，鎮痛泵液體包含舒芬太尼1.3～1.5 μg/kg、地 佐 辛0.4 mg/kg、背 景 劑 量2 mL/h，PCA 0.5 mL/次。術后24 h和48 h疼痛評分由專門接受培訓后的護士執行。

1.4 術中發生房顫后的識別和處理 房顫組患者術中新發生的房顫由2位麻醉醫生（主管麻醉醫生和輔助麻醉醫生）根據心電圖形態確認。房顫發生后，術中不常規用抗心律失常藥物，采用維持患者術中體溫在36 °C以上，維持血氣pH值、電解質、酸堿平衡在正常狀態，同時維持血壓和心率在正常且合理范圍。具體方法：如果血壓和心率維持在正常范圍，則不需要處理；如果血壓低于正常，則采用去氧腎上腺素維持血壓；如果心率高于100次/min，則采用艾司洛爾間斷或微泵連續靜脈注射控制心率。

1.5 蘇醒室中電復律 如果患者術中房顫沒有自動復律，根據主管麻醉醫生自己的判斷選擇是否在蘇醒期行電復律治療。對于需要電復律的患者，在蘇醒期采用雙相除顫儀，首次選擇能量100 J進行電復律，如果復律失敗，每次增加50 J能量再次電復律，3次電復律失敗則放棄電復律。

1.6 蘇醒室房顫持續的患者后續處理 對于仍然有房顫的患者，在蘇醒室蘇醒完全后由麻醉醫生向外科醫生或ICU醫生交班，由后續醫生繼續處理或請心內科醫生會診。

1.7 術后發生房顫處理 對于術后發生房顫的患者，由外科醫生或ICU醫生處理。抗心律失常藥選擇胺碘酮或普羅帕酮，用藥方案如下：胺碘酮，負荷量75～150 mg靜 脈 注 射10 min，維 持 量0.5～1.0 mg/min持續靜脈泵注；普羅帕酮負荷量0.5～1.0 mg/kg靜脈注射5 min，維持量20～40 mg/h持續靜脈泵注直至恢復竇性心律，或維持48 h仍不能恢復竇性心律，請心內科醫生會診，并給予口服抗心律失常藥聯合抗凝藥治療。

1.7 觀察指標 觀察房顫組電復律治療后房顫的復律效果，比較房顫組與對照組術后房顫的發生率；并觀察兩組不良反應的發生情況。

1.8 統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件。正態分布的連續變量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。兩組術后累積無房顫率采用Kaplan-Meier進行統計學分析，組間比較采用Log-Rank檢驗。所有參數均行雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 房顫組房顫復律效果 房顫組一次性電復律成功79例； 2次復律成功6例； 3次復律成功3例，總體成功率為97.7%（88/90）。2例經過3次電復律未成功，放棄復律，回監護室后由ICU醫生采用胺碘酮繼續抗心律失常治療，術后第1天均恢復竇性心律。

2.2 兩組術后房顫發生率比較 術后隨訪7天，房顫組發生房顫14例，術后房顫發生率為15.5%（14/90）；對照組發生房顫12例（13.3%，12/90）；房顫高峰時間出現在術后2～3天。術后發生房顫的患者，抗心律失常藥治療后均恢復竇性心律，兩組平均復律時間差異無統計學意義［（10.6±5.2）h vs （11.4±6.2）h，P＞0.05］。Kaplan-Meier分析顯示，兩組術后累積無房顫發生率比較差異無統計學意義（P=0.431），見表2和圖1。所有房顫患者出院前均恢復竇性心律。

圖1 兩組術后7天內Kaplan-Meier累積無房顫發生率比較

表2 兩組術后7天內累積無房顫發生例數［例（%）］

2.3 兩組不良發應發生情況 房顫組3例患者在麻醉蘇醒期行電復律治療后即刻出現較明顯的心動過緩（心率＜50次/分），采用阿托品0.3～0.5 mg靜脈注射后心率恢復正常。部分患者電復律后電極板接觸皮膚處輕微發紅，沒有出現破損、水泡等明顯皮膚受損。兩組術后未見腦血管并發癥和心力衰竭的發生。

3 討論

圍術期房顫的發生主要涉及兩大因素，首先患者具有心房的基礎病理改變，其次是存在誘發因素［9-11］。隨著年齡的增加，老年人心肌退化、纖維組織增加以及炎性因子的變化導致竇房結、房室結和心房的電生理發生改變。這些變化包括竇房結、房室結傳導時間延長和心房有效不應期縮短，導致神經沖動在房內折返［12］。這些心肌結構的改變是圍術期房顫發生的物質基礎。胸外科術后房顫誘發機制主要涉及術后心肺功能的降低［13］、全身炎性反應［14］、胸腔局部炎癥刺激［15］、術后患者高應激狀態［16］、交感—副交感神經活動的失衡［17］以及過氧化應激反應［18-19］等。筆者前期研究發現，與術后房顫誘發機制不同，普胸外科術中房顫主要發生在淋巴結清掃階段和食管切除過程中，分別占40.7%和78.6%，其機制主要與外科手術操作（如電刀、氬氣刀）對肺靜脈、植物神經和心房等的刺激有關［20-22］。

手術沒有結束，外科操作的刺激就可能存在，術中出現房顫后并不需要立即采用抗心律失常藥急于復律。筆者前期研究顯示，術中采用抗心律失常藥物治療新發房顫，術中竇性心律恢復率為23%，而未用任何抗心律失常藥的新發房顫患者，術中房顫自主恢復率為22%［6］。另外，對于術中新發房顫的患者，采用胺碘酮治療后，術中嚴重低血壓（收縮壓≤60 mmHg）發生率達6.6%。快速房顫、胺碘酮的擴血管作用、外科胸腔內操作這三個因素疊加可能導致嚴重低血壓。因此，普胸外科手術術中的新發房顫采用抗心律失常藥來處理，優勢并不明顯，相反，缺點比較突出。對于術中新發房顫的患者給予支持治療后，若房顫仍持續至手術結束，可以等外科手術結束后保留氣管導管進入蘇醒室，在蘇醒期進行電復律治療，此時患者仍處于意識未恢復狀態，氣管也仍處于保護狀態。本組術中新發房顫患者蘇醒期進行電復律治療的有效率達97.7%。由于房顫持續時間明顯短于48 h，避免了使用抗凝治療和（或）抗血小板治療［23］。

本研究結果顯示，房顫組患者電復律治療后，仍有與對照組相似的術后房顫發生率（15.5% vs 13.3%）。筆者考慮，盡管術中新發房顫患者在蘇醒期采用電復律治療能及時恢復竇性心律，但是術后仍需要面對可能存在的心肺功能降低、全身炎性反應、胸腔局部炎癥刺激、高應激狀態、交感—副交感神經活動失衡以及過氧化應激反應等術后的反應期，這種高應激反應期主要出現在術后2～3天［1］，因此術中房顫患者電復律治療后術后仍可能出現房顫。

兩組術后發生房顫均及時采用胺碘酮治療，加上術后全身情況的支持治療，能夠恢復竇性心律，總體上術后的房顫是短暫的。本研究采用抗心律失常藥物胺碘酮而非電復律治療術后房顫，是因為：①胺碘酮目前是常用的抗心律失常藥，負性肌力作用小，能夠很好地保留心功能；②術后患者處于意識清醒狀態，電復律可導致患者明顯的不適感。

本研究存在一定的缺陷，首先，在選擇對照組患者時，采用傾向性評分，但沒有選擇將手術構成這一因素納入匹配，導致兩組手術構成出現差異；其次，在術后隨訪過程中，麻醉科人員每天只進行一次隨訪，術后房顫的發生更多是通過外科病程記錄和護理記錄獲得，所有有記錄的房顫均使用了抗心律失常藥物治療，但可能還存在術后短暫房顫、外科也沒有處理而自動恢復的情況被遺漏。雖然有這些不利因素，但是本研究的結果仍然具有很好的參考價值。

綜上所述，對老年患者肺部手術中新發房顫在麻醉蘇醒期采用電復律治療，可快速有效除顫，恢復竇性心律；電復律治療后術后房顫發生率與術中無房顫的患者無差異。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明吳德華：負責文章的構思設計、統計學處理、論文撰寫、質量控制及審校，并對文章整體負責；李瓊珍：負責數據收集整理、數據核對；吳鏡湘，徐美英：負責文章的構思設計、質量控制及審校；楊駿，潘旭峰：負責患者術后數據的收集和對數據的解釋