中國緊密型縣域醫共體醫保支付的財務脆弱性與風險保護：風險識別、經驗鏡鑒與政策路徑

陳迎春 譚華偉

華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030

因具有控制醫療費用、提供連續性全生命周期的健康服務等功能，構建整合型醫療服務體系成為全球不同衛生體制國家醫改最為顯著議題之一。緊密型醫共體(以下簡稱“醫共體”)作為中國特色的整合型醫療服務組織，是深化中國基層醫改的重要步驟和制度創新，在提升縣域基層服務能力、提高診療服務連續性、優化衛生資源配置等方面發揮至關重要的作用。[1]2019年國家衛健委確定山西、浙江2省、其他省份567個縣，共754個縣為醫共體試點縣；2021年，增加新疆為試點省。數據顯示，截至2021年11月中國已在試點縣中建成醫共體535個。醫共體高質量發展將成為中國醫改的核心議題之一。

醫共體高質量可持續發展依賴完善的機制設計。醫保支付機制設計因具有調整供需雙方行為、整合醫共體內組成單位利益等功能，是醫共體有效運行的核心。[2]重塑經濟激勵方式、改變供需方行為是醫共體醫保支付的核心邏輯。[3]“總額預算、結余留用、超支分擔”旨在通過醫保對醫共體的總額預算變革建立新的激勵和風險分擔機制引導其轉變服務行為、進而提高服務連續性和醫保基金使用效率，成為醫共體的主要預算和支付方式。[4]

抗風險能力是醫共體高質量可持續發展的關鍵。醫保充足支付能有效增強醫共體抗風險能力、治理醫共體醫保支付財務脆弱性。[5]其中，醫保基金流動和風險轉移過程中的預算充足性、支付兼容性、結算激勵性是“總額預算、結余留用、超支分擔”發揮作用的重要條件。城鄉二元結構、人口流動常態化、門診共濟、預算主體間權責利不一致等因素，影響了醫共體醫保支付的預算充足性、支付兼容性、結算激勵性，進而削弱了醫共體抗風險能力；隨著醫保統籌層次提升，醫共體財務脆弱性問題將更加凸顯。本文首次以預算充足性、支付兼容性、結算激勵性等視角為切入點，系統解構醫共體醫保支付充足性形成機制，為化解醫共體財務脆弱性困局找到更具中國特色的理論依據和優化策略，進而促進醫共體高質量發展。

1 醫共體醫保支付財務脆弱性的多元風險識別

本文將財務脆弱性定義為在醫共體建設和發展過程中，因醫保預算、支付、結算等機制設計導致醫共體醫保支付不充足，在未來陷入財務困境的可能性。基于文獻研究和實地調研，從侵蝕醫保支付的預算充足性、支付兼容性、結算激勵性3個維度搭建醫保支付脆弱性形成機制分析框架：在“總額預算、結余留用、超支分擔”下，預算充足性、支付兼容性、結算激勵性是醫保支付充足性的決定因素，激勵措施、政府分權限權、組織因素等條件因子調控醫保支付充足性，風險調整、風險走廊、健康評價等機制因子修正醫保支付充足性。醫保統籌層次、人口流動、異地就醫等資源基礎為條件因子提供資源基礎，成本控制、健康效果、風險分擔等價值基礎對機制因子起價值導向作用(圖1)。

圖1 醫共體醫保支付脆弱性形成機制

1.1 預算充足性風險因素

1.1.1 健康風險不均等影響醫共體人頭費支付充足性

按戶籍人口總額預算是當前中國醫共體最常見的預算方法。人口流動常態化下，縣域常住居民(特別是農村)多為兒童、老年人、慢病等脆弱人群。研究表明，老年人、慢病等脆弱人群健康風險顯著高于青年、非慢病人群，相同疾病資源消耗強度顯著高于職工、青年等健康人群。[6]若人頭費簡單按照醫保基金總額除以戶籍人口，將導致醫共體預算總額低于實際治療成本消耗，其醫療費用實際支出將高于預期支出，將擠占結余形成空間。

1.1.2 總額預算范圍尚不充分

理論上，醫共體總額預算范圍有多個維度：門診與住院預算，城鎮職工與城鄉居民預算，統籌基金與患者自付預算，縣域內外預算，財政補助、公共衛生經費、醫保基金預算。職工與居民預算分裂，未納入患者自付預算，財政補助、公共衛生經費、醫保基金未統籌預算是造成醫共體總額預算范圍不充分的主要來源。以財政補助、公共衛生經費、醫保基金、家庭醫生簽約費預算為例，由于財政補助與醫保基金屬性和用途差異，醫保資金與財政補助分配權力與責任界限模糊[7]，導致財政補助、公共衛生經費、醫保基金未實現有效捆綁預算(圖2)。

圖2 緊密型縣域醫共體籌資框架

1.1.3 總額預算方法存在異質性

不同總額預算方法與預算水平將對供方行為產生不同激勵約束效果。當前中國醫共體總額預算方法存在異質性：一是增量預算與零基預算異質性。醫共體醫保總額預算的基數確定主要以增量預算為主，總額預算基數受歷史實際發生費用調控，醫共體為防止下年度醫保支付預算總額核定值下降，將出現策略性超支行為。二是總額預算與總額控制概念混淆。多數醫共體仍是以總額控制下的后付制為主，而非真正意義上的總額預算，亟待從總額控制向總額預算轉型。[8]三是區域預算、分類預算、分塊預算有效銜接機制有待健全。

1.2 支付兼容性風險因素

1.2.1 宏觀和微觀支付的兼容性有待強化

宏觀支付(按人頭總額預算)和微觀支付(DRG、DIP、FFS等)相結合的混合支付是當前中國醫共體最常見的支付方式。市域總額預算下以疾病治療點數為基礎的資金分配方式帶來的策略性沖點行為與醫共體總額預算的激勵不相容，是目前宏觀支付和微觀支付兼容的主要風險。市域醫保總額預算下DRG/DIP付費是以疾病診斷為基礎對市域內各醫療機構進行費用支付，其機制設計中不再預先確定各醫療機構的總額控制指標，住院費用基于病種以單個醫療機構為對象進行結算，醫共體和市域其他機構均將傾向于選擇策略性沖點行為以獲得更高的醫保支付份額。[9]微觀支付方式之間單位支付水平(價格)設置尚缺乏接續機制。

1.2.2 基本支付和附加支付的兼容性有待強化

國際上，除基本支付外，附加支付也被廣泛運用于整合型醫療服務組織。附加支付以重點人群、重點疾病為激勵對象，對基本支付施加輔助措施，注重通過獎勵、懲罰、責任規則等方式促進服務績效和價值。[10]重點人群、重點疾病管理是醫共體結余形成的重要路徑，基本支付難以精準激勵醫共體針對重點人群、重點疾病開展兼具成本效果的健康管理與健康教育服務，亟需針對重點人群、重點疾病特點開發相適應的附加支付以實現精準激勵。

1.2.3 供方和需方支付的兼容性有待強化

在支付方式框架下，價格是支付基準(FFS、DRG、單病種等)的單位支付水平。就供方而言，按機構等級設置支付價格(如DRG的等級系數設置)。醫共體與市域內其他機構之間價格設置差異化對醫共體存在激勵不相容問題。醫共體內部，牽頭醫院與基層醫院價格設置與成本消耗之間的內在關聯尚待厘清。醫共體內上下轉診連續型支付機制尚待厘清。就需方而言，起付線、醫保報銷比例等患者成本分擔機制階梯化設置在醫院和患者之間的利益分配和利益共享尚待厘清。門診簽約、家庭醫生簽約、基本公共衛生簽約、醫共體簽約居民與非簽約居民差異化支付有待健全。

1.2.4 醫共體內外支付的兼容性有待強化

患者、基金回流是醫共體改革重要的政策目標。當前市域內外機構與醫共體支付方式存在異質性：醫保部門對市域外機構住院按項目據實結算，醫共體、市域內其他機構住院按DRG/DIP、FFS混合支付。由于相同疾病參保患者到市域外機構就診發生的醫療費用普遍高于縣域內，且缺乏有效的費用稽核和控制機制[8, 11]；導致市域外機構醫保基金對醫共體醫保基金存在擠占效應，不利于縣域患者、基金回流(圖3)。

圖3 緊密型縣域醫共體內外支付方式激勵兼容性框架

1.3 結算激勵性風險因素

1.3.1 結余形成路徑有待塑造

通過醫保支付改革重構醫院激勵機制的關鍵，在于如何調控分配醫保支付結余和超支。理論上，醫共體對短期和長期潛在的結余收益高于將醫保打包基金全部用光甚至策略性超支的收益，是“總額預算、結余留用、超支分擔”作用發揮的關鍵。[12]一是在結余形成路徑上，每人每年預期支出(按人頭打包預算金額)與真實支出的差額(每人每年節省)，為醫共體預期的結余；若每人每年真實支出大于預期支出，醫共體結余不能形成。二是醫保部門與衛健部門對結余屬性界定存在分歧。醫保部門認為結余留用是將結余醫保基金結轉到下一年度使用，衛健部門認為醫共體對結余醫保基金擁有剩余索取權，結余醫保基金在財務上可轉化為醫共體的業務收入。三是醫共體內部結余分配與轉化路徑有待厘清。在結余分配上，由于醫共體內部各成員單位結余貢獻難以科學測量，醫共體內部尚未形成科學合理可量化的結余分配機制。[13]在轉化路徑上，有效分配結余比例進而形成人員獎勵性績效、事業發展經費、人員培訓費的合理分布的路徑尚待健全。

1.3.2 健康結果評價及運用機制有待健全

構建與醫共體發展相適宜的健康結果評價及運用體系是實現“總額預算、結余留用、超支分擔”發揮價值激勵性的關鍵。在頂層設計上，從有序就醫格局基本形成、縣域醫療衛生服務能力提升、醫療衛生資源有效利用、醫保基金使用效能提升等方面建立了醫共體建設監測指標體系，但以健康為中心、以價值醫療為導向的成本控制、健康效果、風險調整、服務連續性、風險分擔與激勵一體化的健康結果評價及其運用機制有待健全。

1.3.3 醫保基金結算權責有待明確

醫保部門醫保基金結算權力高讓渡程度是構建高整合程度醫療衛生服務體系的必要條件。[14]理論上，“總額預算、結余留用、超支分擔”實現醫保部門以打包付費方式戰略購買轄區內的人群健康，此時的總額預算基金已在財務上轉化為醫共體的醫療收入。[15]因此，醫共體對總額預算基金有重新分配和結算的權利，有利于促進醫共體內部形成利益與風險捆綁。目前，市域總額預算下醫保基金風險轉移過程中醫共體的風險責任與風險控制權利、風險控制能力不匹配。我們在現場調研中發現：醫保部門、醫共體之間關于醫保基金分配和使用的權責利不一致，導致總額預算超支風險更多的轉移到醫共體身上，增加了醫共體的運營風險。

1.3.4 以風險走廊為核心的結余分享、風險分擔閾值設置與可選擇性機制有待深化

風險走廊旨在確保不因隨機差異(如醫療服務利用、費率設定不確定性等因素)導致醫療機構陷入分享不合理結余或承擔不合理虧損問題。[16]組織結構、成本控制能力、機構性質、醫保支付方式、服務行為、參保患者特征、慢病管理能力、縣域醫保基金占比等因素將影響醫共體的風險控制能力。[17]理論上，在厘清影響醫共體抗風險能力因素基礎上，據不同風險參數組合科學設置多階段風險閾值，建立醫保支付的風險走廊。根據醫共體風險控制能力的強弱，允許醫共體選擇不同風險閾值。然而，國內試點地區結余留用、超支分擔比例設定尚無科學的量化依據，合理結余、合理分擔為主導的比例確定通常是由醫保管理部門根據上級有關精神單方面確定，以風險走廊為核心的風險分擔閾值設置與選擇機制缺失。

2 整合型醫療組織財務脆弱性風險保護的國際經驗鏡鑒

2.1 基于價值的整合醫療服務醫保支付

由于按項目付費難以有效支撐整合型醫療服務供給體系高質量發展，需創新發展基于價值和人口的替代支付模型。[18]從按項目付費到按人頭總額預算的各類支付方式均可進行連續分類。美國醫療支付學習和行動網絡(簡稱“網絡”)基于上述理念，將現有支付方式分為四類：第一類是未納入質量和價值的FFS，包括傳統的FFS、未納入質量的DRG。第二類是納入質量和價值的FFS，包括為基礎設施改進付費、按報告付費(Pay for Reporting，P4R)、按績效付費(Pay-for-Performance，P4P)。第三類是按項目付費架構上的價值基礎付費(Alternative Payment Model, APM)，包括分享結余的單側付費、分享結余分擔虧損的雙側付費。第四類是人口基礎支付(Population-Based Payment, PBP)，包括具體條件的人口基礎支付、綜合的人口基礎支付、整合籌資和服務支付。該“網絡”認為，支付改革的目標在于驅動支付方式從第一、二類向第三、四類轉型。改變醫療機構的財務激勵不足以實現以人為中心的醫療服務。因此，支付機制改革成功的關鍵在于其支撐的服務體系能力和創新；基于價值的激勵措施要足夠強烈，以激勵醫療機構投資和采用創新醫療服務提供方法，從而避免醫療機構面臨他們無法管理財務和臨床風險(圖4)。[19]

注：基于績效的激勵支付系統(Merit-based Incentive Payment System，MIPS)；醫療保險共享儲蓄計劃(Medicare Shared Savings Program，MSSP)；責任醫療組織(Accountable Care Organization，ACO)；綜合初級衛生保健加計劃(Comprehensive Primary Care Plus，CPC+)；醫療促進捆綁支付(Bundled Payments for Care Improvement，BPCI)。

2.2 風險調整：健康等級條件分類

隨著按項目補償模式逐漸向按質量和健康結果補償模式轉型，醫保基金超支風險從醫保部門轉移到醫療機構。根據服務對象的疾病風險差別化地確定人頭定額標準，能有效地減少醫療機構對患者的逆向選擇和降低醫療機構的財務風險。2004年美國醫療保險和醫療補助中心(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)開始啟用1997年開發的健康等級條件分類(Hierarchical Condition Categories，CMS-HCC)模型來調整支付醫療保險優勢計劃(Medicare Advantage，MA)的人頭費，以平衡各參與MA計劃的商業保險公司之間醫保基金池的風險。CMS-HCC模型通過構建多元線性回歸模型測算每個風險調整因素的風險調整系數來計算每位Medicare參保者個人的風險調整分數(Risk Adjustment Factor，RAF)。RAF可用于預測每位Medicare參保者在下年度的相對健康狀況和醫療費用支出。具體而言，RAF由人口學特征風險分數和疾病風險因素分數組成。人口學特征風險可細分為年齡、性別、居住狀況、Medicaid失能及與年齡性別交互作用等風險因子，疾病風險可細分為報告的HCC(與ICD-9-CM、ICD-10-CM建立一對多的映射關系)、疾病交互作用因子、失能狀況等風險因子。在HCC風險調整模型中，將每位Medicare參保者的基準年按項目付費的醫療費用作為因變量，將對應參保者的人口學風險因子、疾病風險因子、人口學風險因子與疾病風險因子交互項作為自變量，建立多元線性回歸模型并采用加權最小二乘法估計每個自變量的邊際成本系數；邊際成本系數除以Medicare基準年FFS的人均費用計算相對成本系數；根據每位參保者的人口學特征和疾病診斷情況將其對應的相對成本系數相加得到RAF。[20]

2.3 風險走廊

因將虧損和收益限制在一個允許范圍，風險走廊能有效防止逆向選擇和醫保支付不足問題。[21]作為財務風險移除機制的核心，風險走廊最早應用于Medicare的處方藥計劃，而后廣泛應用于醫療責任組織。Medicare分享結余計劃的風險走廊有以下特點：一是責任醫療組織(Accauntable Care Organization,ACO)需到達或超過最低節約率(Minimum Savings Rate，MSR)和最低損失率(Minimum Loss Rate，MLR)才有資格參與分享結余或分擔虧損。MSR/MLR是按ACO最新支出基準的百分比計算的閾值，ACO必須超過MSR/MLR才能分享結余或分擔虧損。其中，在對稱的雙側模型中，MLR與MSR互為負數。二是根據分配到的參保患者規模設置差異化的MSR/MLR。MSR是每年分配給ACO的參保人數的函數。分配到的參保人數越高，ACO的MSR越低；反之，亦然。三是ACO每年可自由選擇參加基準方案和強化方案。基準方案和強化方案分享結余率、承擔虧損率設置呈現階梯化。四是對ACO的分享結余和分擔虧損設置了最高限額。基準方案的分享結余最高限額是支出基準的10%，強化方案則為20%。分擔虧損最高限額設置較為復雜，ACO承擔的最大分擔虧損額取收入或支出基準的較低值。五是結余或虧損同質量績效分數掛鉤。ACO達到最小質量績效閾值才能參與分享結余；在雙側風險走廊中，ACO質量績效分數越高，分擔的虧損越小。2020版ACO質量績效評價指標包括患者/醫務人員體驗、服務協作/患者安全、風險人群、預防性服務4個維度23個質量指標。六是設置附加支付機制。比如，專業護理機構3天豁免規則、遠程醫療豁免規則、慢病管理獎勵等。

2.4 支付充足性評價

支付充足性評價旨在監測醫保支付是否能有效支持醫療服務的有效提供。美國醫保支付充足性評價興起于Medicare、Medicaid評價傳統按項目付費的支付充足性。其中，Medicare的支付充足性評價框架包括參保人服務可及性、醫療質量、醫療機構資本可及性、醫療機構成本與醫保支付差異4個維度；Medicaid的支付充足性評價框架包括經濟性、質量、可及性、效率4個維度。具體到整合型醫療服務組織支付充足性評估上，芝加哥大學全國民意研究中心(National Opinion Research Center,NORC)開發的下一代醫療責任組織醫保支付充足性評估框架較為典型，包括外部市場環境、結構(預設的組織特征、參與的提供者特征、分配的參保人特征)、ACO選擇的風險模型特征(如單側還是雙側、MSR/MLR水平等)、ACO創新舉措(如通過財務和非財務激勵措施吸引醫生，通過健康管理和年度健康隨訪吸引參保人、參保人參與獎勵等)等評價指標；同時，NORC厘清了各類評價指標的互作規律及激勵路徑。

3 建立醫共體醫保支付財務脆弱性的風險保護機制的政策路徑

3.1 建立健全預算充足性風險保護機制

一是明確醫共體的預算范圍。預算范圍應實現以下幾對關系的統一預算。首先，門診與住院實施統一預算、分塊預算、分類預算，防治門診共濟政策下醫共體“住院轉門診”策略性醫療行為。其次，縣域內預算和縣域外統一預算，并通過增大醫共體對縣域外醫共體審核權限來提高醫共體的抗風險能力。再次，城鎮職工與城鄉居民醫保統一預算，防止因城鄉居民健康風險和經濟風險不平等帶來的醫共體預算不足風險。第四，在財政、公衛、醫保、家醫簽約統一預算上，借鑒云縣、三明經驗，允許醫共體牽頭單位以設置基金池的方式對多源基金集約化配置管理，通過二次預算建立醫保基金可購買公衛、家醫簽約等兼具成本效益的預防、健康管理、健康教育服務的戰略購買機制。[22]第五，統籌基金與患者自付統一預算上，近期可以通過設置患者住院費用中目錄外費用占比進行調控、中長期通過收付費一體化機制實現統一預算。

二是建立科學的醫共體醫保總額預算方法。第一，建立風險調整下的按人頭總額預算方法。首先，在區域層面以“基數+增幅”的方式確定縣域醫保基金年度總預算，基數為上年度醫保基金收支決算結果，增幅需綜合考慮下一年度基金收入預算、GDP增速、城鄉居民可支配收入和醫療服務數量、質量、能力等因素。其次，以“人頭+個人風險評分”分配各醫共體總額預算。可借鑒CMS-HCC分類原理和算法，結合縣域疾病診斷分組、參保患者人口學特征、疾病臨床特征等因素，計算每參保人的個人風險評分，作為人頭費的風險校正因子。第二，從對單一醫療機構的分散預算，轉變為面向醫共體的整體打包預算。第三，采用“收入預算—支出預算—分區預算—分塊預算—分項預算—分類預算”閉環管理。

三是明確預算主體權責邊界。清晰的醫共體相關主體預算權責邊界是降低醫保支付信息成本的有效舉措。首先，明確醫共體牽頭單位與醫保部門權責邊界。醫保部門下放縣域外醫保費用的審核權給醫共體牽頭單位、同時保留結算權；賦予醫共體牽頭單位縣域外患者醫保費用審核權，醫共體有權對不合理的醫共體外就診費用進行拒付。其次，明確醫共體牽頭單位與財政部門權責邊界。賦予醫共體牽頭單位集約化管理財政投入、公衛基金、家醫資金等多源財政資金的權限，提高醫共體資源配置效能。

3.2 建立健全支付兼容性風險保護機制

一是宏觀與微觀支付方式的激勵中性。首先，明確宏觀和微觀支付方式的功能定位。按人頭總額預算作為宏觀支付方式，主要作用于醫院管理者，其功能定位應兼具區域費用控制和區域醫療資源配置功能。DRG/DIP、FFS等作為微觀支付方式，主要作用于醫院科室和醫生，其功能定位應兼具規范臨床行為、提升醫保基金使用效能、提高醫療服務質量等功能。其次，宏觀和微觀支付方式兼容性的關鍵在于科學的支付機制設計。借鑒機制設計理論，重點關注信息成本和激勵效應引導下的機制因子(資源配置、附加激勵、風險因子、責任范圍)、支付方式(DRG/DIP、FFS、按床日付費)、利益相關者(醫保部門、醫共體、其他醫療機構、參保患者)三個關鍵要素互作規律和激勵路徑。最后，以成本信息為工具建立區域微觀支付方式的融合機制。需在市域內部集成醫院科室成本—項目成本—病種成本—病人成本信息流，實現不同支付基準的成本信息對接；以市域醫療機構住院服務加權平均成本作為區域參考成本，以每個醫療服務項目、DRG/DIP、床日成本除以參考成本推導其對應的成本點數。

二是醫共體與市域外醫院支付方式的激勵中性。參保患者縣域外就醫具有單次費用高、按項目付費等特點，擠占了大量的縣域醫保基金，致使醫共體結余難形成，進而衍生醫共體策略性超支行為。市域統籌后，醫共體與市域外醫院支付方式的異質性將進一步擠占縣域醫保基金。建議采取醫保屬地化管理策略，縣域參保人到市域外就醫的相同病種結算按照醫共體所在地區支付標準、待遇水平，并適度降低非轉診的市域外就醫的待遇水平，實現醫共體與市域外醫療機構的一體化支付和結算。

三是基本支付與附加支付方式的激勵中性。理論上，按風險調整的人頭分配方式弱化了醫共體通過服務量的競爭搶奪醫保預算的路徑，但市域統籌下醫共體與其他醫療機構無差別的微觀支付方式仍然將誘導醫共體的策略性增量、沖點行為來實現自身收益最大化目標。機構分類、服務分類、時間分類基礎上的基本支付和附加支付有效融合是降低策略性沖點行為、實現質量成本責任統一的關鍵。以服務分類支付例，門診按門診病例分組點數和FFS組合付費；急性住院服務按DRG/DIP點數付費，終末期腎臟疾病、慢病按捆綁支付，精神病按常日付費，康復類疾病按患者導向模型點數付費等，健康教育按人頭月度付費，不宜打包付費的復雜病例按項目付費等。在附加支付機制設計上，應設置對機構(如對報告的質量績效結果付費)、對醫生(如牽頭醫院醫生參與家醫服務、慢病管理服務等付費)、對患者(如對患者自我健康管理付費)差異化的附加支付方式。

3.3 建立健全結算激勵性保護機制

一是明確醫共體結余形成和轉化路徑。首先，需厘清結余形成的激勵層次鏈條。基于激勵鏈條的層次理論，需厘清“醫保部門—醫共體—科室—醫生”多層次的結余形成鏈條，明確各層次結余形成的利益導向、促進與阻礙因素。第二，基于結余形成的條件機制構建結余形成測量模型。梳理預算充足性、結余屬性、成本控制、慢病管理能力、結余可分配性等條件因子對結余形成的作用機理，構建醫共體結余形成的測量模型。第三，明確結余屬性和結余可分配性。對于結余屬性而言，在醫共體管理委員會高位推動下，衛健部門和醫保協商明確結余是醫共體業務收入屬性，并在財務上設置兩個賬戶(醫保設置結余分類賬戶、醫共體牽頭單位在醫療業務收入上設置結余核算科目)，賦予醫共體醫保結余的剩余索取權。在結余可分配性上，宏觀上需明確醫共體結余的具體用途和分配比例限制。比如人員獎勵性績效、事業發展經費、人員培訓費、患者參與獎勵等；微觀上以成本控制、健康效果、醫療質量與效率等量化指標為基礎明確醫共體內各成員單位具體結余貢獻，來設置可量化的醫共體內部各成員單位的結余分配規則。

二是建立風險閾值量化和可選擇性機制，研究推行精細化的“一體一策”風險方案。縣域外住院率、縣域外醫保基金支出占比是醫共體抗風險能力的決定因素。[23]由于高質量分級診療體系缺乏、人口流動常態化等因素制約，不同醫療服務能力、不同地理位置的醫共體對縣域外住院率、縣域外醫保基金支出占比控制能力不同，導致不同醫共體醫保支付的風險閾值不同；市域統籌后醫共體對縣域外住院率、縣域外醫保基金支出占比控制能力將會進一步弱化。借鑒MSSP ACO風險走廊設置辦法，基于縣域人口流出和醫保資金流出規模，根據縣域醫保結余歷史數據，設置不同的風險閾值(最低結余率、最低虧損率、結余分享率、虧損分擔率、最大結余分享額、最大虧損分擔額)、風險方案(單側分享結余方案、雙側分享結余和分擔虧損方案)，允許醫共體根據其預期的內部資源配置能力、成本控制能力、慢病管理能力、預期創新舉措有效性等選擇不同風險方案，推行科學化、精細化的“一體一策”模式，調動醫共體主動參與的積極性。

三是建立風險分擔質量績效評分掛鉤機制。首先，同分享結余、分擔虧損掛鉤。根據醫保質量績效評價結果，設置參與分享結余、分擔虧損的最低質量績效閾值，及設置階梯化的分享結余比例、分擔虧損比例。其次，與質量風險金掛鉤。鑒于醫共體產出醫保質量績效指標能力差異，將醫保保費收入的5%作為質量風險獎金，設置質量風險金獎勵機制，分階段P4R和P4P混合支付機制。實施質量績效評價的第1～3年，重點激勵縣域緊密型醫共體報告的積極性，P4R為4%、P4P為1%；待質量績效評價體系運行成熟后，完全P4P(5%)。最后，與年終清算、醫院等級評審、績效工資總量核定等掛鉤。可借鑒北京醫保總額預算醫院評價指標體系，客觀充分地量化評估醫院發展質量，將并與其年終清算、醫院等級評審、評優評先、績效工資總量核定等掛鉤。

3.4 醫保支付充足性評估：提升醫共體抗風險能力的關鍵政策工具

只有醫共體醫保總額預算方案設計在激勵采取醫保經辦部門的期望行為的同時，能夠滿足醫共體實現自身收益最大化目標才是有效的機制。[24]醫保充足支付是醫共體提高抗風險能力、進而促進醫共體高質量可持續發展的關鍵。在借鑒國際經驗基礎上，結合醫共體建設評判標準和監測指標體系，我們構建了醫共體醫保支付充足性評估框架。其中，支付充足性包括預算充足性、支付兼容性、結算激勵性；創新舉措包括醫共體采取的成本控制、慢病管理、醫生激勵等舉措；組織特征主要借用醫共體建設評判標準，包括利益、責任、管理、服務共同體；市場環境主要包括患者特征、醫保統籌層次、醫共體個數等；預期結果主要借用醫共體建設監測指標體系，包括經濟性、醫療質量、可及性、效率等。未來應進一步量化研究揭示各維度指標的互作規律及激勵路徑、測量不同維度因素對支付充足性及其預期結果的作用強度和方向(圖5)。

圖5 緊密型縣域醫共體支付充足性評估框架

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。