醫療衛生服務連續性指數構建研究

韋倩晨 袁蓓蓓 徐 進 何 平 李梓齊 徐晗藝 孟慶躍

1.北京大學公共衛生學院 北京 100191

2.北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

衛生服務連續性被認為是高質量衛生服務的關鍵特征，也是以人為本的衛生服務研究的重要內容。國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組《關于深入推廣福建省三明市經驗 深化醫藥衛生體制改革的實施意見》明確提出，要貫徹落實“以人民健康為中心”的理念，推進醫療聯合體建設，健全家庭醫生簽約服務，創新分級診療和醫防協同機制，為居民提供一體化連續性服務，將提高衛生服務連續性作為改善衛生服務體系的重點工作之一。既往研究表明，衛生服務連續性對于改善服務質量，減少可避免的住院，降低醫療費用等方面具有積極的作用。隨著我國社會經濟的發展和醫療技術的進步，人口老齡化、慢性非傳染性疾病成為新時代主要的健康挑戰，迫切需要平衡居民接受連續性衛生服務的需要和“碎片化”衛生服務供給體系之間的矛盾，將連續性衛生服務作為構建以人為本整合型衛生服務體系的關鍵要素。

科學有效的測量工具是深化理論研究，提供政策參考的重要基礎。現有文獻常用的衛生服務連續性測量指標如常用醫生指數(Usual provider of care index, UPC)和Bice-Boxerman連續性指數(the Bice-Boxerman Continuity of care, COC)等主要通過居民的服務利用行為進行衡量，一方面這類指標僅反映了醫患關系的持續，無法充分體現衛生服務連續性的綜合性，對于國內外學者提出的連續性多維概念缺乏量化的實證研究支撐；另一方面，隨著以人為本理念的不斷深入，越來越多的研究者開始關注居民對于衛生服務連續性的主觀體驗[1]，然而目前的測量指標仍然以客觀指標為主，缺少相應的主觀指標。

本研究試從需方視角探索衛生服務連續性概念框架，構建多維度的衛生服務連續性測量指標體系，形成衛生服務連續性的綜合指標。在此基礎上，利用廣西兩縣2021年家庭入戶調查數據進行實證研究，為我國衛生服務連續性測量及衛生服務體系優化提供參考和依據。

1 衛生服務連續性的概念界定

衛生服務連續性的概念最早由Folsom Report在20世紀60年代提出，指“衛生服務利用者所接受的服務最大限度地由同一個衛生服務提供者提供。”隨著醫療的高度專業化發展，居民在衛生服務利用過程中需要接觸多個不同類型的提供者，尤其對于慢病或共病患者而言。因此衛生服務連續性的概念界定也隨之變化， Haggerty認為，衛生服務連續性是“一系列離散的衛生服務事件與衛生服務利用者需求和自身情況相一致、連續的程度”，并明確了連續性的兩個核心要素：一是利用者主體，不同于“整合”概念所涉及的制度、組織、專業和服務多個層面及多個主體之間的聯合[2]，連續性強調的是衛生服務利用者個人所接受服務的連貫、協調和整合的程度，同時利用者主體也是“連續性”與“協調性”的重要區別，前者側重以衛生服務利用者為中心，后者從供方角度出發，更關注效率和效益[3]；二是時間屬性，連續性需要通過長時間、多次數或多類型的服務才能夠體現[4]，無論是醫患之間長期的診療關系還是跨機構就診的無縫服務，顯然都無法通過單次就診反映出來。

衛生服務連續性是一個復雜的綜合性概念，國內外專家學者對衛生服務連續性的內涵進行了廣泛的探討，其中引用最廣的理論框架由Haggerty[5]提出，從信息連續性、關系連續性和管理連續性三個維度對衛生服務連續性進行闡釋，國內外研究大多沿用這一框架，對維度內涵的解釋略有不同。Saultz將信息連續性、人際連續性和縱向連續性并列為衛生服務連續性的主要方面，強調醫患之間的人際關系及信任。[6]Freeman引入了“體驗連續性”的概念，提出衛生服務連續性的最終目標是優化衛生服務利用者就診體驗。[7]李伯陽結合我國衛生體系現狀，將連續性概念解構為三個維度(人際、機構、學科連續)和一個支撐(信息連續)。[8]

在初步總結國內外衛生服務連續性理論研究成果的基礎上，本研究將衛生服務連續性界定為“居民能夠基于其健康需要和個人狀況，從衛生服務體系中獲得連續、全面、適宜的服務并獲得滿足感”，其操作性定義包括以下三個方面：(1)關系連續性：居民與一個或多個彼此熟悉的衛生服務提供者之間建立固定、持續的診療關系；(2)信息連續性：居民在不同時間或不同機構就診，衛生服務提供者均能充分掌握和利用其健康信息和個人信息并以此為基礎制定合適的治療方案；(3)管理連續性：圍繞居民不斷變化的健康需求，不同衛生服務機構之間建立合理的分工合作機制，改善衛生服務效果，優化服務體驗。

2 衛生服務連續性測量工具的構建

在理論框架構建的基礎上，本文選取各方面具有代表性的指標構建評價體系，通過層次分析法對各級指標進行賦權并構造衛生服務連續性指數，從微觀層面對衛生服務連續性進行綜合評價。

2.1 確定衛生服務連續性評價指標體系

合理的指標體系是構建科學的綜合評價指標的基礎，本文基于衛生服務連續性的概念框架，充分考慮指標的代表性、相關性和可及性，通過文獻分析、研究討論與專家咨詢，最終確定衛生服務連續性評價指標如圖1所示，所有指標均為正向指標。

圖1 衛生服務連續性評價指標體系

關系連續性最重要的是建立固定的診療關系，本研究選取家庭醫生簽約和就診集中度兩個指標，前者側重衛生服務供需雙方契約關系的建立情況，后者則通過衛生服務利用者在過去12個月內的實際就診選擇反映診療關系的持續強度，本研究采用赫芬達爾指數(Herfindahl-Hirschman Index, HHI)作為測量指標。其次是醫患關系質量，其中快速應答能力是客觀指標，反映簽約家庭醫生對居民需要及時響應情況；就診滿意度為主觀指標，由居民對固定診療關系中的就診體驗進行評價。

信息連續性主要圍繞信息收集和傳遞兩個環節，在信息獲取與感知層面，本文選取需方在就診過程中其健康信息及個人信息是否能被衛生服務提供者直接獲取作為具體指標，其中，健康信息包括既往診療記錄或隨訪記錄等，個人信息指除臨床診斷之外的信息，如個人偏好等，為提供符合衛生服務利用者需求的個性化服務創造條件。信息傳遞與共享指衛生服務利用者在跨機構就診時，其既往診療信息能否被提供者直接獲取，反映信息在不同的衛生服務提供者之間傳遞的過程。

在管理連續性方面，管理一致性反映了同一衛生服務利用者在診療過程中接受由不同提供者提供的服務之間的協調情況，其中醫療資源可及性是指衛生服務利用者在不同衛生服務機構都能享受到同質的服務，疾病診療連貫性則強調通過不同衛生服務提供者之間的協調保證利用者在跨機構就診過程中得到連貫的服務。服務靈活性要求衛生服務提供者根據利用者不斷變化的需求靈活提供服務，通過衛生服務利用者在治療方案制定過程中的參與程度進行衡量。

2.2 權重設置與綜合指標合成

綜合指標是由不同的單個指標基于潛在模型合成的單一指標，能夠衡量無法由單個指標進行描述的多維概念。衛生服務連續性綜合評價指標的構建旨在綜合考慮衛生服務連續性的不同維度，對衛生服務連續性形成全面、系統、科學的量化評價。

本研究采用層次分析法對指標進行賦權，基于衛生服務連續性評價指標體系，研究團隊向4位課題組內專家和6位外部專家發放咨詢表，兩兩比較同層指標的相對重要程度，比較標度用1～9的數值表示，1、3、5、7、9分別表示“同等重要、稍微重要、明顯重要、強烈重要、絕對重要”，2、4、6、8是表示上述相鄰兩個標度之間的重要性程度。根據專家的評分結果，分別構造維度指標和具體指標的比較判斷矩陣。經檢驗，隨機一致性指標CR值均小于0.1，滿足一致性要求(表1)。

表1 衛生服務連續性各指標權重

綜合指標合成有加法合成和乘法合成兩種方法，其中加法合成允許各指標之間互相替代，而乘法合成則要求各指標均衡發展。[9]一方面，同維度的基礎指標之間的替代性較強；另一方面，各維度指標的實現具有溢出效應，以關系連續性為例，長期、穩定的醫患關系為醫生了解和掌握居民健康情況和個人狀況提供了良好的契機，從而促進信息的連續性，同時，關系和信息連續性也為管理的連續性奠定了一定的基礎。因此，采用加法規則進行合成衛生服務連續性綜合指數，計算公式為：

其中，λj為經無量綱化處理的第j個基礎指標值，m為基礎指標的個數，n為維度指標的個數，Wj為第j個基礎指標的權重，Wi為第i個維度指標的權重。

3 實證檢驗

3.1 數據來源及樣本選擇

本研究利用2020—2021年中國—世界衛生組織雙年度合作項目“構建優質高效醫療衛生服務體系，落實《面向未來》愿景，實現全民健康覆蓋”地方試點項目廣西基線調查數據，通過克朗巴赫α(Cronbach’s α)系數、因子分析對測量工具進行信度和效度的檢驗。根據衛生服務連續性評價指標要求，選取調查前12個月曾有兩次及以上就診經歷的樣本，刪除了缺失關鍵變量的數據，最終納入分析的樣本為251人，其中男性128人(51%)，女性123人(49%)；平均年齡56.93歲。

3.2 變量賦值及原始數據處理

由于數據限制，無法直接獲取樣本對固定診療關系的滿意度評價，選取受訪者調查前12個月內門診及住院服務滿意度的平均值近似該指標值。健康信息可得性通過所在鄉鎮衛生院是否建立衛生信息系統進行衡量。采用醫患溝通的充分程度作為患者參與度的替代變量，溝通越充分表示患者參與度越高。

由于各基礎指標具有不同的量綱和量級，在綜合指標合成之前，需要對原始數據進行標準化，消除量綱和量級的影響。為充分保留原始指標各自的變異和相關程度，本文采用極值法，通過對原始數據的線性變化，將原始值極大極小值標準化映射至區間[0,1]上，計算公式為：

3.3 檢驗結果

根據衛生服務連續性指數計算公式，計算各級指標得分，采用SPSS26.0軟件進行統計分析。本研究采用克朗巴赫α系數信度法進行信度分析，衛生服務連續性指數及下級指標的克朗巴赫α指數為0.825，P<0.05，指標體系具有較高的內部一致性。指標體系的效度檢驗采用主成分分析法，共提取3個特征根大于1的公因子，方差累積貢獻率為82.21%(表2)，該測量工具結構效度較好。同時，采用方差分析比較兩縣居民的衛生服務連續性指數，結果顯示兩縣具有顯著性差異(P<0.05)，構建的指數區分度較高。

表2 衛生服務連續性指標體系主成分分析結果

4 討論

4.1 衛生服務連續性指數構建的科學性與合理性

連續性測量是評價衛生服務連續性的基礎，但是目前國內外研究對于衛生服務連續性的評價缺少全面的量化證據。本研究在充分考慮國內外研究成果與我國實際情況的基礎上，從關系、信息、管理三個方面構建衛生服務連續性指數。在測量指標的選擇上，既有就診集中度等客觀指標，也包括就診滿意度等反映衛生服務利用者體驗的主觀指標，各項指標科學合理，具有較強的可操作性。

關系連續性是衛生服務連續性最早的定義范疇，也是最常用的衛生服務連續性測量指標。固定診療關系的建立是關系連續性的基礎[10]，家庭醫生簽約服務作為固定診療關系的重要載體，能夠進一步密切聯系醫患關系，形成合理有序就醫秩序[11]。高質量的醫患關系是實現關系連續性的保障，目前我國家庭醫生簽約服務存在“簽而不約”、服務質量不高等問題，可能導致居民對于簽約家庭醫生的信任程度較低，影響關系的連續性。[12]有研究表明，相比于客觀上持續的診療關系，衛生服務利用者更重視醫患關系的質量。[13]

信息連續性是衛生服務連續性實現的必要條件，既往研究對于信息連續性的定義比較一致，由信息可獲得性及信息傳遞兩個層面組成。信息化一直是我國衛生體系建設的重要內容，隨著時代的發展和人民生活水平的改善，居民就診過程中的個性化需求不斷提高，對信息的全面性也提出了更高要求[14]，衛生服務提供者不僅需要了解居民的健康狀況和既往就診信息，還包括社會、心理等個人信息，從而提供符合其需求的優質衛生服務。

管理連續性是疾病管理的關鍵因素之一，也是政策文件中最常提到的衛生服務連續性內容。2015年，國務院《關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出以醫療聯合體為主要實現形式，建立符合國情的“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度。同時本研究吸收了部分學者提出的“靈活連續性”概念[7]，強調根據衛生服務利用者不斷變化的需求提供服務，在診療過程中充分尊重患者的主觀意愿[15]。

在指標權重設置方面，本研究選取層次分析法作為指標賦權方法，咨詢專家在衛生服務連續性研究領域具有深厚的理論水平和豐富的實踐經驗，在此基礎上，按照分解、比較判斷、綜合的方式，通過一定標度對專家的主觀判斷進行客觀量化，既充分利用了專家的經驗和學識，集中專家智慧，同時又能弱化評價者賦分的主觀隨意性，保證權重設置的準確性和科學性，各指標權重結果與我國政策導向基本相同。[16]在此基礎上，本研究以廣西兩縣為例對衛生服務連續性指數測量進行了實證研究，檢驗結果穩健，指標體系具有較高的信度和效度，能夠全面準確地反映衛生服務連續性。

4.2 衛生服務連續性指數測量的應用價值

衛生服務連續性指數對衛生服務連續性水平評估及確定未來工作的側重點具有現實意義。層次分析法作為主觀賦權法的一種，其賦權結果能夠直觀反映指標的實際重要程度，根據專家意見，衛生服務連續性三個維度的重要性從高到低依次為關系連續性、信息連續性、管理連續性，各級指標的權重對衛生政策制定均具有一定的引導作用。衛生服務連續性總指數能夠體現縣域整體衛生服務連續性水平，并且具有一定的區分度，便于橫向比較；分指數有利于識別該地區在衛生服務連續性方面的薄弱點，為衛生管理部門在提高衛生服務連續性方面提供政策參考和數據支持。通過該指數的測量應用，促進各地在衛生健康事業發展中加強對衛生服務連續性的關注，有效分配衛生資源，提高衛生服務連續性。

4.3 局限性

本研究存在一些局限性：在評價方法上，本研究采用層次分析法確定權重，雖然一定程度上提高了結果的準確性，但是仍無法完全避免主觀因素的影響。在實證研究上，此次選取的廣西兩縣樣本量較小，而且僅代表西部農村地區的情況，有必要在不同地理位置、不同經濟發展水平的地區選取更多樣本對衛生服務連續性綜合評價方法進行驗證。此外，本研究實證部分為截面研究，無法體現衛生服務連續性指數的動態變化，在后續研究中可以增加時間序列上的對比，提高評價的全面性，為改善衛生體系、優化衛生政策提供更加可靠的證據。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。