運用篩選工具評價老年共病患者藥物相關問題的臨床研究

鄧利娟，顏志婷

萍鄉市人民醫院，江西 萍鄉 337000

老年共病是指2 種或大于2 種慢性病共存于同一位老年人，簡稱共病（multi-morbidity）［1］。我國60 歲以上老年居民普遍存在共病現象［2］。現有專科診療模式下，共病患者多個專科就診，就可能造成多重用藥、治療不連續、過度醫療等醫源性問題。因此，如何應對老年共病患者的多重用藥現象尤為重要。研究顯示［3-5］，運用篩選工具發現和評估老年人藥物相關問題（drug-related problems，DRPs），是改善老年患者多重用藥現象，促進合理用藥、保障患者用藥安全的重要措施和有效手段。

目前全球共有47 種用藥評價標準，其中，接受度最高的為Beers 標準［6］和STOPP 標準［7］。Beers標準由美國老年醫學會發布，目前最新版本為2019年版，包括老年患者不適當藥物、老年患者與疾病狀態相關的潛在不適當藥物、老年患者應慎用的潛在不適當藥物、老年人應避免的非抗感染藥物相互作用、老年患者基于腎功能應盡可能避免或減少劑量的非抗感染藥物等5大部分。STOPP標準（Screening Tool of Older Persons'Prescriptions，STOPP）由愛爾蘭Cork 大學發布，目前最新版本為2014 年版，包括13 大類、81 條標準。中國老年人潛在不適當用藥判斷標準［8］（以下簡稱中國標準），由中國老年保健醫學研究會合理用藥分會等學會聯合發布，最新版本為2017 年版，主要包括老年人PIM 判斷標準和老年人疾病狀態下PIM 標準兩部分。中國標準的制定更符合我國大陸地區實際情況。三種標準的內容既有重疊，又存在各自特殊的標準。本研究聯合運用三種標準進行評價分析老年共病患者的用藥情況，探索藥學監護改善老年共病患者多重用藥的重要意義和價值，同時為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

結合國內外研究資料，選取某院老年病科2020年1 月1 日到2021 年12 月31 日老年共病患者35 例。選取條件：（1）臨床診斷包括2 型糖尿病、高血壓、冠心病；（2）意識清楚，能夠進行有效的語言交流；（3）愿意且能夠依從臨床藥師訪視；（4）年齡范圍為60～90 歲。

1.2 研究方法

本研究主要從以下方面實施藥學監護：（1）臨床藥師評估患者基本資料、患病情況、用藥情況、相關的臨床檢驗報告等。（2）結合診療指南，運用Beers 標準、STOPP 標準和中國標準檢出DRPs，提出藥學建議，優化老年共病患者多重用藥，包括：①與藥物相關的DRPs 情況；②與疾病狀態相關的DRPs情況；③與藥物相互作用相關的DRPs情況。（3）與患者、醫護人員充分溝通，提高藥學建議接受程度。

2 結果

2.1 基本資料

納入研究的35 人中，男性17 人（48.6%），女性18 人（51.4%），年齡（74.8±6.1）歲，最高年齡86 歲；住院天數（8.3±3.1）d，最長住院天數為14 d，如表1。

表1 研究對象的基本資料（n=35）

2.2 基本用藥情況

研究對象每日服用慢性病治療藥物數量為4～11種，服藥數量（8.2±2.0）種，具體分布：4～7 種為13 例（占37.10%），8～10 種為16 例（占45.80%），>10 種為6 例（占17.10%）。

2.3 DRPs 情況

運用篩選工具，研究對象中共有32 例檢出DRPs，其中1 項為12 例（34.3 占%），2 項13 例（占37.1%），3 項4 例（占11.4%），患者最多DRPs達4 項［3 例（占8.6%）］。僅3 例無DRPs。經過評估，共計檢出DRPs 62 項，人均DRPs（1.8±1.0）項，DRPs 檢出率91.4%。與藥物相關的DRPs 43 項，占比69.4%；主要藥品有氯吡格雷（n=18，41.9%），質子泵抑制劑（Proton Pump Inhibitiors，PPIs）（n=8，18.6%），詳見表2。與患者疾病或病理生理狀態相關的12 項，占比19.4%；主要為腎功能不全（n=9，75.0%），詳見表3。與藥物相互作用相關的7 項，占比11.3%；主要為抗血小板藥物等改善循環藥物與其他藥物聯用增加出血風險（n=4，57.1%），詳見表4。

表3 與疾病狀態相關的DRPs/用藥建議

表4 與藥物相互作用相關的DRPs/用藥建議

3 討論

3.1 與藥物相關的DRPs 分析

3.1.1 氯吡格雷本研究涉及到的DRPs 藥物中，抗血小板藥物氯吡格雷發生頻率最高，共18 項，占比41.9%。這與本研究所選共病類型相關（2 型糖尿病、高血壓和冠心病）。該類患者均為心血管疾病的高危

人群，一般需服用抗血小板藥物防治，而氯吡格雷作為最常見的抗血小板藥物之一被廣泛地用于臨床。氯吡格雷較嚴重的不良反應主要有增加出血風險，減少血小板、減少中心粒細胞等［9］。對于已使用其他抗血小板藥物、抗凝藥物或活血化瘀中成藥的患者，以及有出血高危因素的患者，應慎重使用，如需使用應嚴密監測出血的臨床癥狀和血細胞計數等。此外，氯吡格雷作為前體藥物，部分經過CYP2C19代謝，PPIs 對CYP2C19 的抑制強度為奧美拉唑>艾司奧美拉唑>蘭索拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑，因此，不推薦聯合使用強效或中度CYP2C19 抑制劑如奧美拉唑。如必須聯合，建議優先選用雷貝拉唑或泮托拉唑，其次可選蘭索拉唑［10］。因為存在血藥濃度增加的風險，與主要通過CYP2C19 代謝清除的藥物如瑞格列奈、紫杉醇等聯合使用也應慎重。

3.1.2 PPI與藥物相關的DRPs 中，發生頻率僅次于氯吡格雷的藥物為PPIs，共8 項，占比18.6%。PPIs 廣泛用于治療急慢性消化系統酸相關性疾病，更是預防和治療應激性胃黏膜病變的一線藥物［11］。本研究中的老年共病患者部分存在發生腦血管意外事件、使用抗凝藥物、合并使用NSAISs 或其他發生應激性潰瘍的高危因素，因此PPIs 的使用頻率也較高。長期使用PPIs 可增加艱難梭菌感染、骨質流失和骨折的風險，一般建議避免服藥時間>8 周。用藥時，應嚴格掌握藥物的適應證、特殊人群用藥，特別需注意藥物相互作用，如因胃內pH 值變化而影響琥珀酸亞鐵等藥物的吸收，與經過CYP2C19、CYP3A4 代謝的藥物聯用可能引起PPIs 或其他藥物療效的改變等。

3.2 與疾病狀態相關的DRPs 分析

主要與疾病狀態相關的DRPs 主要出現在腎功能不全狀態下，共有9 項，占比75.0%，這也與老年患者的病理生理狀態有關。老年患者處于腎功能減退狀態，或存在急性或慢性腎功能不全。對于該類患者，應注意藥品品種的選擇和劑量的調整，一般需評估患者腎功能情況，可根據估算腎小球濾過率（eGFR）來進行腎功能分期［12］，并據此選擇相應 藥 物。如eGFR<45 mL-1·min-1·（1.73 m2）-1的糖尿病患者，二甲雙胍禁用，但可以選用DLP-1 受體激動劑利拉魯肽或減量使用DPP-4 抑制劑西格列汀等。然而，目前仍有部分藥品的說明書根據肌酐清除率（Ccr）調整藥物劑量，如Ccr<30 mL/min 的患者選用他汀類藥物時，禁用瑞舒伐他汀鈣，可選阿托伐他汀鈣或小劑量使用辛伐他汀。因此，臨床藥師需結合藥品說明書和指南為臨床用藥提供藥學監護。

3.3 與藥物相互作用相關的DRPs 分析

與藥物相互作用相關的DRPs 共有7 項，其中抗血小板藥物等改善循環藥物與其他藥物聯用增加出血風險的有4 項，占比57.1%。藥物相互作用是DRPs 不可忽略的因素，也是臨床用藥的主要關注點之一。用藥監護時，應重點關注藥物之間的理化性質、藥代動力學特點、藥效學特點，運用各種篩選工具和合理用藥系統，趨利避害，減少DRPs 的發生。

老年共病患者的用藥安全是臨床診療不可忽視的重要問題。臨床藥師運用多種篩選工具，介入藥物治療實施藥學監護，能及時發現和消除DRPs，優化藥物治療方案，顯著改善患者多重用藥，保障患者用藥安全。這也為醫務人員思索如何為老年人建立用藥評估體系提供了參考和方向。