自制透明工作通道輔助神經內鏡手術治療腦室鑄型血腫*

葉靜 廖長品 李廷陽 李忠華 楊海燕

(1.百色市人民醫院神經外科，廣西 百色 533000；2.右江民族醫學院，廣西 百色 533000)

腦室鑄型血腫(Ventricular cast hematoma,VCH)的形成常見于原發性腦室出血或繼發性腦室出血后血腫聚集于腦室系統，是極易導致急性梗阻性腦積水的腦出血性疾病，具有極高的致死率和致殘率[1-2]。基底節區腦出血并破入腦室是最常見的繼發性腦室出血。腦室鑄型血腫一旦形成首選手術治療，其手術方式主要有側腦室穿刺外引流術和神經內鏡輔助下血腫清除術兩種[3]。本文主要探討神經內鏡手術與側腦室穿刺外引流術在治療腦室鑄型血腫過程中的療效，為臨床治療提供一定的理論依據和數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以百色市人民醫院2017年9月～2019年12月收治的根據《2015自發性顱內出血管理指南-美國心臟協會/美國中風協會專業醫學指南》標準診斷為腦室鑄型血腫的患者，根據起手術方式分為觀察組(經內鏡手術組)和對照組(側腦室穿刺外引流術組)，各50例。納入標準：①腦室鑄型血腫患者發病24小時之內。②由頭顱CT明確診斷為原發性腦室出血或基底節區、丘腦腦出血破入腦室導致腦室鑄型血腫形成，并且血腫量<30 mL。③所有患者術前均行頭頸部CTA排除顱內動脈瘤或腦血管畸形，肝腎功能及凝血功能檢查正常。④納入患者均為成人，既往無嚴重心肺等器官器質性病變，能夠耐受全身麻醉。本研究符合醫學倫理學要求，并通過醫學倫理委員會的審核。排除標準：①生命體征不穩定。②術前腦疝或腦室內疝形成，有單側或雙側瞳孔散大快速靜滴甘露醇和靜注呋塞米等治療后瞳孔仍不能回納者。③基底節區病灶存在活動性出血和血腫進行性擴大者，導致術中改變手術方式或治療過程中放棄治療者。④存在誤吸性肺炎導致急性呼吸窘迫綜合征等。⑤腎功能衰竭等原因導致凝血功能異常者。⑥伴有嚴重的循環系統疾病，合并有腦腫瘤卒中，顱內動脈瘤或顱內動靜脈畸形破裂出血者。

1.2 手術方法

1.2.1 腦室穿刺外引流術 以冠狀縫和中線的交點為參照點，向前2.5 cm，(左側或者右側)旁開2.5 cm為穿刺點，縱行切開頭皮，長約4 cm，顱鉆鉆孔，骨窗直徑約2 cm，雙極電凝燒灼腦膜止血后十字切開，穿刺針垂直進針時要始終保持平行中線、并垂直兩側外耳道連線。如引出血性腦脊液，證明穿刺置管成功，經穿刺點做一長約5.0 cm的皮下隧道，引流管自皮下隧道引出，引流管置入深度以5～6 cm為最佳。術后24小時內復查頭顱CT證實引流管位于腦室內，并血腫無進行性擴大后，可予血腫腔內灌注尿激酶。

1.2.2 神經內鏡輔助下腦室血腫清除術 參照側腦室穿刺外引流術的定位方法，取一個直徑2.0 cm的骨窗，雙極電凝燒灼腦膜止血后十字切開，使用內鏡進入血腫側的腦室，打開沖洗通道以達到擴張腦室的目的，使用大量生理鹽水沖洗腦室內血腫，沖洗壓力不能太高，以10～15 cmH2O為最佳，對于腦室壁的血凝塊不能強行牽拉清除，防止損傷腦室壁及加重二次損傷，若發現有小血管滲血或進行性活動性出血，可在內鏡直視下使用雙極電凝燒灼止血。清除腦室血腫的過程中，要盡可能的降低二次損害，可分多次少量清除血腫，以達到降低顱內高壓、解除梗阻性腦積水為目的。整個手術過程中要特別強調內鏡需進入第三腦室清除該腦室的部分血腫，并可進入對側腦室清除對側腦室血腫。術后常需留置引流管，并復查頭顱 CT，如仍有較大血腫殘留(血腫量≥10 mL)，有誘發梗阻性腦積水可能的，可予血腫腔內灌注尿激酶。見圖1。

圖1 神經內鏡手術清除腦室血腫過程

1.2.3 兩種手術后腦室內血腫腔灌注尿激酶的量均為2～4 萬單位/次，2～3次/天，灌注尿激酶之后夾閉引流管2小時再打開。整個過程中要注意觀察患者神志、瞳孔及生命征變化情況，注意提防夾管后因急性梗阻性腦積水誘發的腦疝危象。定期每1～2天復查頭顱 CT，如腦脊液顏色逐漸清亮，并頭顱CT提示無血塊阻塞腦室系統，可嘗試夾閉引流管1～2天。再次復查頭顱CT，如腦室無明顯擴大者，可將引流管拔除(引流管留置時間原則上 7天)，如CT提示仍有較大血腫引起梗阻性腦積水者，需及時更換引流管，以達到延長引流管留置時間的目的。且兩組患者術后治療方案相同。

1.3 收集資料 兩組患者的性別、年齡、入院時GCS評分、術前血腫量、依賴分流型腦積水發生率、顱內感染發生率、30 d內死亡率、24 h內血腫清除率、引流管留置時間，術后第1 d、14 d、28 d、6 M的GCS評分及術后6M的NIHS評分。根據CT掃描計算結果，采用3D-slice軟件計算血腫量；血腫清除率=(術前腦室內血腫體積-術后腦室內血腫體積)/術前血腫體積。采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評估患者術后6個月的預后，分為5個等級。Ⅰ級(0～1)：正常或接近正常；Ⅱ級(1～4)：輕度腦卒中；Ⅲ級(5～15)：中度腦卒中；Ⅳ級(15～20)：重度腦卒中；得分超過16分的患者有可能死亡，得分低于6分的患者有可能恢復良好。神經功能受損越嚴重，NIHSS評分越高。

2 結果

2.1 一般資料比較 觀察組中男性33例，女性17例，年齡(56.16±9.44)歲，入院時GCS評分(7.80±2.54)分，術前血腫量(30.96±6.76)mL。對照組中男性36例，女性14例,年齡(55.06±9.40)歲，入院時GCS評分(7.90±3.27)分，術前血腫量(33.82±9.08)mL。兩組患者術前的臨床資料無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 性別、年齡、入院時GCS評分和術前血腫量的比較

2.2 兩組患者依賴分流型腦積水發生率、顱內感染率和30 d內死亡率比較 術后觀察組依賴分流型腦積水6例(12.0%)、顱內感染2例(4.0%)、30 d內死亡率6例(12.0%)；對照組依賴分流型腦積水15例(30.0%)、顱內感染9例(18.0%)、30 d內死亡率14例(28.0%)。兩組患者依賴分流型腦積水發生率、顱內感染率和30d內死亡率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組療效優于對照組。見表2。

表2 比較兩組分流依賴性腦積水發生率、顱內感染發生率和30天死亡率[n(×10-2)]

2.3 兩組患者術后24 h內血腫清除率比較 術后24 h復查頭顱CT并通過采用3D-slice軟件計算得出，兩組患者24 h內血腫清除率分布差異有統計學意義(2=56.223，P<0.05)，觀察組療效優于對照組。見表3。

表3 比較兩組24h內血腫清除率[n(×10-2)]

2.4 兩組患者術后引流管留置時間、術后1、14、28 d的GCS評分及術后6個月NIHSS評分比較 觀察組患者術后引流管留置時間低于對照組；觀察組術后1、14、28 d的GCS評分及術后6個月NIHSS評分均高于對照組，兩組患者術后引流管留置時間、術后1、14、28 d的GCS評分及術后6個月NIHSS評分比較，差異有統計學差異(P<0.05)。見表4。

表4 比較兩組引流管留置時間、術中輸血量、術后1天、14天、28天GCS評分和術后6M的NIHSS評分

2.5 比較兩組患者NIHSS評分 觀察組神經功能缺損程度Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級、優良率23例優于對照組的Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級、優良率。兩組患者術后6個月的NIHSS評分有統計學差異(2=40.473，P<0.05)，可以認為觀察組患者術后6個月的NIHSS評分低于對照組，療效優于對照組。見表5。

表5 兩組患者的神經功能缺損程度分級[n(×10-2)]

3 討論

VCH是神經外科臨床上常見急危重癥，具有起病急、病情重、預后差等特點，是一種致死率及致殘率均極高的腦出血性疾病，每年全世界死于腦出血的患者超過100萬[4-5]，中國每年腦出血發病率高達60～80/100000[6]。目前有學者研究發現原發性腦室出血及其他原因導致的腦出血破入腦室占所有腦出血的比率為40%，腦室內鑄型血腫形成的病因由高到低依次為動脈瘤破裂 、高血壓腦出血 、自發性、動靜脈畸形、凝血功能低凝狀態、腦腫瘤卒中，而腦室內出血的死亡率高達50～70%[2,7]。

VCH可誘發急性梗阻性腦積水、腦血流量明顯減少、顱內壓(ICP)突然升高，導致身體機能的嚴重損害或死亡，嚴重影響患者的預后[8]。由此可見，早期通過手術方法清除血腫降低ICP、解除梗阻性腦積水，成為VCH治療過程中最重要的環節[9-10]。

目前臨床上常用得手術方式包括神經內鏡手術和側腦室穿刺外引流術。傳統的側腦室穿刺外引流術是目前基層醫院臨床治療VCH的主要方法，它在維持腦脊液循環、降低顱內壓方面具有方便、簡單、廣泛等優點[10]。但術后引流管阻塞、腦脊液循環障礙、血腫清除速度慢等原因，加重了腦積水形成。雖然術后可通過引流管側腦室內灌注尿激酶溶解血栓，以保持腦脊液循環和降低顱內壓，但顱內感染和再出血的風險較高，療效欠佳[10-11]。因此，臨床上需要一種全新的手術方法來替代傳統的側腦室穿刺外引流術。

隨著醫學技術的不斷發展和進步，神經內鏡技術也有了很大的提高。近年來，神經內窺鏡已成為治療VCH的重要方法。與腦室穿刺外引流術相比，神經內鏡手術的優勢在于：①腦室內積血不易凝結，可在內鏡下進行沖洗，清除大部分積血；即使凝結，因血塊浸泡在腦脊液中，血塊較松動，可內鏡下輕松清除血腫，并對出血點進行電凝，當電凝止血較困難時，可予出血點噴灑立止血或凝血酶進行止血[12]。②能夠在內鏡的直視下能夠發現肉眼直觀下難以發現的出血點并對其進行有效止血，內鏡輔助下對血腫死角進行徹底清除血腫,且不易損傷腦室壁[13-14]。③能迅速清除血腫，減輕血腫對腦室周圍腦組織的壓迫和刺激，有效減少因血腫阻塞腦室系統造成的梗阻性腦積水[1,15]。④內鏡下清除血腫時從血腫中央向血腫壁清除，整個過程中要求始終在血腫中央進行操作，故不易損傷腦室壁，可有效減少神經功能損害[13，16]。⑤內鏡手術不僅可以清除單側腦室血腫，還可通過透明隔造瘺清除對側血腫，除此之外還可以通過第三腦室造瘺成功解決梗阻性腦積水和交通性腦積水[17]。⑥能夠在內鏡直視下放置引流管，并盡量避開脈絡叢，降低脈絡叢包裹引流管頭端導致引流管阻塞的風險，并對腦室內血腫進行徹底清除，可縮短引流管留置時間，有效降低因引流管留置時間過長導致顱內感染的風險[9]。⑦內鏡下使用大量生理鹽水沖洗腦室內血性腦脊液，減少血液滯留腦室的時間，可有效清除出血后的代謝產物(如血紅蛋白、Fe3+、凝血酶等)，減少其對大腦的刺激及二次損害，最終達到提高生存率、改善預后的目的[18]。有研究顯示[19]，相比較側腦室穿刺外引流術而言,神經內鏡輔助下的血腫清除率較高,并且可有效降低術后顱內感染和術后腦積水的發生概率,且術后隨訪發現患者預后NIHSS分級有統計學意義(P<0.05)。有學者通過研究表明，神經內經輔助下治療腦出血是非常安全有效的[20-21]。

本研究在神經內鏡手術中采用自制的透明工作通道作為神經內鏡的工作通道，在很大程度上避免了內鏡反復進入腦室操作時造成的損傷，并且其制作成本低廉，有利于減少患者的經濟負擔，適用于廣大基層醫院。與傳統腦室穿刺外引流術對比，神經內鏡手術后患者依賴分流型腦積水發生率、顱內感染發生率、及30天內死亡率明顯降低，24 h內血腫清除率高、引流管留置時間短，術后第1、14、28 d、6 M的GCS評分、術后6 M的NIHS評分及術后神經功能缺損程度明顯優于側腦室穿刺外引流術組。本研究表明雖然神經內鏡手術時間較長、術中出血量較多，但是通過早期清除血腫及其代謝產物，以減少神經功能損害，進而減少術后并發癥，提高VCH患者預后。

4 結論

相較于側腦室穿刺外引流術而言，神經內鏡輔助下腦室鑄型血腫清除術的術中出血量較多，手術時間較長，但神經內鏡輔助下治療腦室鑄型血腫可有效縮短引流管留置時間、減少術后并發癥、降低患者致死率及致殘率，提高患者術后生存質量，以達到改善預后的最終目的。