枸櫞酸鈉在ICU血液凈化治療中的應用價值分析

張國琨 李宏俊 張起慧 都文文 王 爍 安 平

（牡丹江醫學院附屬紅旗醫院ICU，黑龍江 牡丹江，157011）

ICU 血液凈化治療是急性心/腎功能衰竭、肺水腫以及急性中毒等危重癥患者的重要救治措施之一[1-2]。血液凈化治療過程中，通過專門的血液凈化設備將患者體內血液引出體外，并在體外通過凈化裝置將血液中部分致病物質以及代謝廢物排出體外，以實現血液凈化或治療疾病的目的[3-4]。常見的血液凈化方案主要包括血液透析治療、血液濾過治療以及血液灌流治療等[5]。抗凝是保障血液凈化治療順利實施不可或缺的重要環節。目前臨床應用的抗凝劑種類繁多，主要使用的為肝素或低分子肝素等，雖然均有一定的抗凝效果，但是用藥后易引發出血、血腫等不良反應，不僅增加了治療風險還給預后效果造成不利影響。近幾年有研究提出使用枸櫞酸鈉進行抗凝的效果更為理想[6]。基于此，此次研究抽取2021年1月～2022年1月在牡丹江醫學院附屬紅旗醫院接受血液凈化治療的患者90 例進行分組比較，旨在進一步分析枸櫞酸鈉的抗凝效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月～2022年1月在牡丹江醫學院附屬紅旗醫院接受血液凈化治療的90 例患者作為研究對象，以隨機數表法將其分成對照組和研究組，每組45 例，對照組使用低分子肝素鈣抗凝，研究組使用枸櫞酸鈉抗凝。對照組年齡45～70 歲，平均年齡（56.66±5.32）歲；男性23 例，女性22例；其中急性中毒6 例、急性腎損傷24 例、膿毒癥15 例；BMI 18～25 kg/m2，平均BMI（21.62±1.29）kg/m2。研究組年齡43～70 歲，平均年齡（57.14±5.43）歲；男性25 例，女性20例；其中急性中毒5 例、急性腎損傷22 例、膿毒癥18 例；BMI 18～25.5 kg/m2，平均BMI（22.08±1.33）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。此次研究經牡丹江醫學院附屬紅旗醫院醫學倫理委員會批準。患者及家屬對研究內容知情，并簽署同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合ICU 血液凈化治療的相關指征，如重癥急性腎功能衰竭患者以及全身過度炎癥反應（嚴重創傷、重癥急性胰腺炎等）、膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥[7]；②均無血液系統疾病，凝血功能正常；③臨床資料齊全。

排除標準：①精神疾病者、聽力或語言障礙無法正常交流者；②腦出血位置位于腦干者；③癌癥患者；④肝功能嚴重受損者、休克以及低氧血癥者；⑤存在活動性出血者。

兩組患者均使用同一品牌型號的血液凈化機[生產企業：威高日機裝（威海）透析機器有限公司，型號：DBBEXAESS]持續接受8～12 h 的血液凈化治療，血液凈化方式相同，床邊血液凈化機參數設置如下：置換液速度3L/h，血流量150～200 mL/min，模式CVVH。

對照組患者使用低分子肝素鈣（生產企業：深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20052319）作為負荷量于血液凈化前進行靜脈注射，注射量為60～80 IU/kg；血液凈化過程中需要在靜脈端注射硫酸魚精蛋白（生產企業：北京斯利安藥業有限公司，國藥準字H11020228），每間隔4～6 h 可對低分子肝素鈣的用量進行追加，若低分子肝素鈣抗凝效果不理想或出現相關不良反應時需予以對癥處置。①代謝迅速、低分子肝素鈣使用輕微過量時需立即停止使用；②低分子肝素鈣使用量嚴重超標時可經靜脈注射魚精蛋白進行中和；③出現血腫現象時需要注意及時更換注射部位；④出現出血或是出血較為嚴重時應予以血漿輸注。

研究組患者在接受血液凈化時經動脈持續泵入4%枸櫞酸鈉（生產企業：湖南樂康制藥股份有限公司，國藥準字H43020205）進行抗凝，泵入速度為198 mL/h，濾器后游離鈣離子濃度需維持在0.25～0.35 mmol/L；于靜脈端持續泵入10%葡萄糖酸鈣注射液（生產企業：山西晉新雙鶴藥業有限責任公司，國藥準字H14022409），泵入速度為36 mL/h。血液凈化治療過程中需要密切關注患者各項生命體征變化情況，若有不良反應時需馬上予以對癥處置。

1.4 觀察指標

①比較兩組抗凝有效率。分別于治療后14 d 對兩組患者的抗凝效果進行評價，評價標準如下：治療后患者未發生凝血現象為顯效；治療后患者發生成束纖維凝血或發生部分凝血為有效；治療后患者發生纖維凝血超過50%或發生嚴重凝血為無效；抗凝有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

②比較兩組血液生化指標檢測結果。分別于治療前及治療后14 d 對兩組患者的血液生化指標進行檢測，檢測項目包括pH 值、實際離子鈣（iCa2+）、血清鈉（Na+）、碳酸氫根（HCO3-）、血肌酐（Scr）。抽取患者空腹狀態下肘靜脈血液5 mL，經離心機離心處理10 min（3 000 轉/min）后分離血清對上述指標進行檢測。

③比較兩組凝血功能。分別于治療前及治療后14 d 對兩組患者凝血功能進行檢測，檢測項目包括活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）。取患者空腹狀態下肘靜脈血液5 mL，利用凝血初篩實驗對上述指標進行檢測。

④比較兩組不良反應。不良反應包括出血、血腫以及瘀斑的發生情況。不良反應發生率=（出血+血腫+瘀斑）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

使用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據處理；計量資料借助（±s）表示，應用t 檢驗；計數資料以[n（%）]表示，應用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者抗凝有效率比較

研究組患者抗凝有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者抗凝有效率比較 [n（%）]

2.2 兩組患者血液生化指標檢測結果比較

治療前兩組患者各項血液生化指標檢測結果比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者pH 值、iCa2+、Na+檢測結果比較均無明顯差異，且與同組治療前比較無明顯差異（P>0.05）；兩組患者HCO3-水平均明顯上升，且研究組明顯高于對照組；兩組患者Scr 水平均明顯下降，且研究組明顯低于比對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者血液生化指標檢測結果比較 （±s）

表2 兩組患者血液生化指標檢測結果比較 （±s）

組別 例數pH 值iCa2+（mmol/L）Na+（mmol/L）HCO3-（mmol/L）Scr（mmol/L）治療前 治療后14 d治療前治療后14 d治療前治療后14 d治療前治療后14 d治療前治療后14 d對照組 45 7.22±0.13 7.31±0.32△ 1.06±0.19 1.12±0.20△140.46±5.85 140.88±4.93 16.04±4.83 19.72±2.69* 836.26±112.49 486.56±89.82研究組 45 7.20±0.14 7.29±0.28△ 1.08±0.17 1.14±0.17△141.12±5.76 141.25±4.61 15.45±4.58 23.98±2.21* 839.33±114.51 402.81±46.55 t 0.7020.3150.5260.5110.5390.3670.5948.2080.1285.553 P 0.4840.7530.6000.6100.5910.7140.553<0.0010.898<0.001

2.3 兩組患者凝血功能比較

治療前兩組患者各項凝血功能比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后兩組患者APTT 時間均明顯延長，且研究組患者APTT 時間明顯短于對照組患者；治療后對照組患者TT、PT 時間比治療前均明顯延長，且研究組患者TT、PT 時間均短于對照組患者，差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者凝血功能比較 （±s，s）

表3 兩組患者凝血功能比較 （±s，s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05）；與本組治療前比較，△P>0.05。

組別例數APTTPTTT治療前治療后14 d治療前治療后14 d治療前治療后14 d對照組4524.85±7.3637.76±7.28*11.66±3.0618.29±3.43*20.93±3.5724.55±3.72*研究組4525.24±7.5229.13±7.65*11.58±3.1711.82±3.41△20.45±3.5419.86±3.64△t 0.2485.4810.1218.9730.6406.044 P 0.804<0.0010.903<0.0010.523<0.001

2.4 兩組患者不良反應比較

研究組患者治療期間不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應比較 [n（%）]

3 討論

血液凈化治療是重癥醫學科用于救治急性腎功能衰竭等癥時的重要措施[8-9]。在進行血液凈化的過程中會使用一定劑量的抗凝藥物進行抗凝處理，避免體外循環時血液凝固造成血液丟失，提高患者血液凈化后生物相容性[10-11]。目前，臨床上最常使用的抗凝劑為低分子肝素，此藥能夠在一定程度上提升血液凈化治療的療效，對改善預后起到積極的促進作用。但是大量研究表明，使用此種抗凝劑后會增加患者出血的風險，對患者的生命健康造成威脅[12-13]。因此尋求一種安全、高效的抗凝劑一直以來是相關專家學者們的研究重點。

枸櫞酸鈉用于抗凝治療時具有出血風險低、用藥安全性好等優勢，且此藥更適用于有明確的活動性出血表現或是已經有明顯出血傾向的患者[14-15]。目前枸櫞酸鈉作為新型的血液凈化治療抗凝劑受到了臨床的重視[16]。此藥在血液凈化時抗凝治療的主要原理：該藥可釋放枸櫞酸根離子，此離子能夠與血液中實際離子鈣結合并形成不易離解的、可溶性絡合物，可降低血清實際離子鈣的濃度，進而發揮抗凝作用[17]。而在血液凈化設備的另一端，通過靜脈持續泵入實際離子鈣又可避免患者體內發生電解質紊亂的現象[18-19]。本研究結果顯示，使用此藥的研究組患者抗凝有效率明顯比使用低分子肝素鈣的對照組患者高，且治療后兩組患者HCO3-水平明顯上升、Scr 水平均明顯下降，但相比較而言研究組患者的HCO3-水平更高、Scr 水平更低；治療后研究組患者APTT、PT、TT 用時均比對照組患者短；治療期間研究組患者不良應發生率也更低，差異均有統計學意義（P<0.05）；這一結果提示，使用枸櫞酸鈉抗凝對患者的凝血功能影響小，有利于降低患者用藥后發生出血或血腫等不良事件的風險。分析原因為，此藥在進行抗凝治療時為連續性血液凈化治療方式，因此對凝血功能的影響更小。此研究結果與吳蘇華[20]等研究結果較為一致，該研究對60 例接受血液凈化治療的患者進行分組研究，結果同樣顯示使用枸櫞酸鈉進行抗凝處理的30 例患者抗凝效果更好、對凝血功能影響更小、用藥安全性更高。此外，本研究中還發現對于肝功能損傷嚴重患者，可通過調節枸櫞酸鈉輸入速度、增加iCa2+的輸入量來維持患者的電解質水平。

綜上所述，在血液凈化治療過程中須使用抗凝劑進行抗凝，以降低患者凝血風險、提高生物相溶性，使用枸櫞酸鈉抗凝效果顯著，且對患者的凝血功能不會產生較大影響，用藥安全性好。此次研究不足之處在于納入的病例樣本數量較少，以后的研究中將納入更多病例以對枸櫞酸鈉的抗凝效果提供更多的數據支持。