社會生態系統理論下醫患關系緊張的原因及對策分析

趙歡

醫患沖突從本質上來看屬于醫患關系的特殊形態，其與和諧醫患關系是對立的。近年隨著人們生活水平顯著升高，人們對醫療服務提出了更高要求——既希望獲得高效、精確的醫療衛生服務，又希望在診療過程中受到醫務人員的心理關懷，故一旦醫務人員不能滿足患者生理或心理需求就極易激發醫患雙方矛盾，影響醫院的社會形象，甚至可能會演變為傷醫、殺醫等危及社會安全事件[1]。相關調查顯示，66%醫師曾經經歷過不同程度醫患沖突[2]。因此構建和諧醫患關系，緩解醫患沖突是當前醫院管理者亟待解決的問題之一。社會生態系統理論是目前研究社會問題的重要理論，其認為社會問題發生主要是由于人類主體行為與社會環境之間的關系失調[3]。醫患關系是當前困擾居民就醫擇醫的問題之一，受社會環境中多因素相互作用影響，致使原來相互信任的醫患關系出現偏倚就會導致醫患緊張，這與社會生態系統理論相吻合；因此，文章從社會生態系統理論出發，將醫患關系緊張置于社會情境中，深入探討醫患關系緊張的微觀、中觀、宏觀原因，為臨床改善醫患關系提供一定的參考。

1 社會生態系統理論的定義

社會生態系統理論是由查爾斯·扎斯特羅提出的生態系統觀[4]。該理論將生態系統分為微觀、中觀、宏觀3 個層次，微觀指生態系統中的個體（通常指個人）；中觀指個體直接接觸的群體（家庭、工作單位、朋輩群體等）；宏觀指比中觀更大的社會系統，雖然個體不直接接觸，但仍會受到宏觀系統的影響[5]。社會生態系統理論認為，社會問題是微觀、中觀、宏觀各層次的不良互動所造成的。有文獻指出，在社會生態系統理論指導下研究醫患關系能夠解析醫患關系緊張的機制，可分析出醫患雙方力量資源的差異，“個人”與“環境”之間的多因素是如何相互作用、相互影響而引發醫患沖突的，并可從微觀、中觀、宏觀各層面實施綜合干預，進而達到緩解醫患關系緊張的目的[6]。

2 社會生態系統理論下醫患關系緊張原因分析

社會生態系統理論認為個人與社會環境組成了一個整體，二者互相影響就可達到互惠、和諧的關系。從社會生態系統3 個層次（微觀、中觀、宏觀）對醫患關系緊張的發生原因進行闡述，能夠更為清晰解析醫患關系，為醫患管理提供理論基礎。

2.1 微觀層面

微觀系統即為個體，在醫患關系中指患者或家屬在醫療衛生活動中的不合理行為，具體表現為以下2個方面。

2.1.1 醫患溝通不良

醫院就診量大，醫護人員工作繁忙，在日常醫療衛生服務中除了詢問病情外很少與患者進行更深層次的交流，而且有的患者也會害怕、害羞主動與醫護人員溝通，這就會造成醫患雙方溝通不良，極易產生誤會，逐漸形成緊張的醫患關系[7]。

2.1.2 患者或家屬受不良情緒影響易產生非理性行為

在疾病診療過程中，患者承受著生理痛苦，同時也會對病情、醫療費用、學習/工作活動影響等表示擔憂，這就極易產生急躁、泄憤、抑郁等不良情緒，這些不良情緒控制不佳有可能會引發暴力事件，破壞社會秩序[8]。如2020 年1 月27 日某家屬因其岳父王某肺部感染呼吸衰竭搶救無效死亡，而對醫生的處置方式表示不滿意，質問并毆打醫生，致使醫生全身多處軟組織損傷。

2.2 中觀層面

中觀系統指個體的社交網絡，主要是各類親朋、友人等。患者在診療疾病的過程中，會受到來自家屬、朋友的陪伴與鼓勵，這是維持其心理健康的重要精神力量。同時，患者也會受到來自家屬、朋友的經濟支持、身體照顧等，這可在緩解患者焦慮的同時，增強其幸福感、獲得感[9]。

2.2.2 部分醫護人員醫德醫風不良

在醫患關系緊張中，醫護人員屬于中觀系統的主要組成部分。受患者及家屬對醫學知識不了解、醫護人員工作繁忙等因素影響，部分患者認為醫護人員在醫療衛生服務活動中態度冷淡、傲慢，不尊重患者，也有少數醫護人員存在醫德不良的行為，致使醫患關系緊張加劇，極易誘發醫患沖突。如2019 年7 月18日山西省某醫院1 例老年女性患者因“心律失常、陣發性房性心動過速、心功能不全”入院，在住院期間病情加重需緊急處置時，心內科為了制作科室簡介宣傳冊進行集體拍照，未及時到病房查看患者病情。該事件中醫護人員“以病人為中心”的理念淡漠，風險防范意識不清，引發社會公眾不滿。此外，也有的醫護人員可能對不良風氣大環境中的行為效仿或服從而采取錯誤行為，如收受紅包禮物、故意隱瞞診療相關信息等，這些均容易成為醫患關系緊張的觸發因子[10]。此外，醫患關系處于緊張狀態時，患者的抗爭對象并不僅僅是單一名醫護人員，而是掌握資源和權利的醫院，醫患雙方力量資源相差懸殊，在此情況下患者迫不得已可能會以成本較小的“醫鬧”而維護自身權益。

2.3 宏觀層面

在社會生態系統中，文化、社區、制度、習俗、機構5 個方面的宏觀系統均會對個體產生一定的影響，而在醫患關系緊張中宏觀層面的原因主要表現為以下4 個方面。

2.3.1 醫患雙方社會地位及信息不對稱

從社會文化來看，醫患雙方權利是不平等的，醫生的社會地位相對較高，患者和家屬對醫生有天然的尊崇感；與此同時，醫生掌握豐富的醫學專業知識，其在醫療衛生服務活動中處于主動，而患者和家屬對疾病信息了解相對較少。醫患雙方社會地位、信息不對稱，導致醫生在醫患關系中是主導的，故在醫患關系緊張時一旦出現導火線，就極易引起患者或家屬對醫生不信任，發生醫患沖突事件[11]。如2023 年4 月6日朱某行經皮基底動脈支架植入術，術后醫生告知家屬手術成功，患者出院后于5 月4 日突發嚴重腦梗死再次入院發現此前并未植入支架，醫生隱瞞了患者的手術信息，導致患者耽誤治療，家屬采取民事訴訟追究醫院及醫療人員過失責任。

氣固流化床的時空多尺度不均勻結構使床層內氣固兩相流動表現出強烈的復雜性，用試驗方法研究存在很大困難，氣固兩相流模型與數值模擬的研究成為熱點。氣固兩相流模型很多，從對氣固兩相處理的連續性和離散性可分為：擬流體模型(PFM)、離散顆粒模型(DPM)和擬顆粒模型(PPM)。

2.3.2 缺乏健全醫療衛生保障制度

相關醫療法律法規不健全是醫患關系緊張的主要原因之一[12]。在當前醫療制度下，醫務人員工作強度大、工作時間長，長期超負荷工作會使部分醫務人員在工作中對患者、家屬缺乏耐心溝通交流，為醫患關系緊張埋下風險因素。與此同時，我國醫療衛生保障制度仍在不斷探索階段，中國新醫改從2009 年開始，到2020 年覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立，首次實現醫保的全覆蓋，解決患者“看病難、看病貴”的問題[13]。然而目前在臨床中過度醫療現象時有發生，加重患者經濟負擔，再加上貧困地區與富裕地區的醫保制度不平等，導致因病致貧、因病返貧問題仍然存在。

2.3.3 媒體輿論引導

媒體是社會輿論形成和傳播的關鍵，在醫患關系發展過程中，媒體輿論可引導群眾正確認識醫患關系，有助于構建和諧的醫患氛圍，而若媒體失實、夸張報道可能會錯誤引導群眾，加劇醫患關系緊張[14]。如2016 年有新聞報道，國內大型公立三級醫院醫生從制藥公司獲得回扣，而這回扣成本導致20%～40% 藥價上漲。這新聞一播出引起部分群眾不忿，讓本就脆弱的醫患關系更為緊張。

2.3.4 方便易得的醫療信息獲取

近年隨著互聯網及移動互聯網技術飛速發展，群眾通過自媒體、搜索引擎即可隨時獲得相關醫療信息。部分患者和家屬會通過自身搜索獲得的醫療信息預估自身病情以及醫生的診療行為，這就極易讓醫務人員的專業權威遭受懷疑，在醫療信息不對稱、網絡信息片面的情況下極易使醫患關系更緊張。

3 社會生態系統理論下醫患關系緊張改善對策

3.1 微觀層面干預對策

從微觀層面來看，患者個體醫患溝通不良、負性情緒是導致醫患關系緊張的直接原因。因此其干預重點在于促進醫患有效溝通，及時疏導患者不良情緒，消減其在疾病診療中的非理性行為。

3.1.1 個案管理

個案管理是社會工作的常用方法，主要是以個人或家庭作為服務對象，根據個體需求應用相關人類活動行為、社會環境的知識與專業技巧，了解個體內心需求，針對性干預改變其態度并積極幫助其調節與外在環境的社會關系，最終達到解決或緩解問題的目的[15]。醫院可為患者診療創造舒適、溫暖的環境氛圍，同時在醫院內安排志愿者、心理服務者或社會工作者介入，對于醫務人員、醫療方案表示不滿意的患者，應用聆聽、同理心的溝通技巧，引導其表達情緒，幫助其解決問題的同時并幫助排除內心負性情緒。對于不能接受自身病情的患者，為其提供正確的疾病信息和診療行為指導，鼓勵其主動接受現實，并引導患者家屬多陪伴患者，多關注自身病情發展，積極配合診療與康復，消除患者對疾病診療方案的誤解，也引導醫務人員都共情理解患者，真誠投入患者疾病診療中，建立和諧醫患關系。

3.1.2 小組管理

醫院醫務人員可針對同一類型疾病患者，建立“病友互助小組”邀請專業醫務人員定期向“病友互助小組”講解疾病相關知識，鼓勵患者之間相互分享疾病診療經驗，幫助患者正確認識自身病情，并通過小組互助強化患者面對疾病、診療的正性行為，糾正錯誤認知；同時該方法也有助于增加醫患溝通頻率，利于建立和諧、信任的醫患關系。

3.2 中觀層面干預對策

3.2.1 幫助患者鞏固個體社交網絡

醫院積極引入醫務社工介入醫患糾紛事件協調中。對于存在醫患投訴、醫患糾紛事件，先由醫務社工溝通，應用生態系統圖、社會網絡表等工具了解患者的社會關系及其生活全貌，找出解決醫療投訴、醫患糾紛事件的助力與阻力[16]。同時醫務社工分別利用心理咨詢技術對患者、醫務人員進行溝通，解開患者、醫務人員之間的矛盾，讓其對雙方有正確、理想的認識[17]。通知加強患者知識普及、向醫務人員講解患者的難處，消除雙方信息不對稱的問題，緩解醫患關系緊張。此外，與患者分析當前存在問題的阻力（錯誤認知、不合理行為），動員患者利用個人社交網絡，尋找助力支持解決問題。

3.2.2 重視醫務人員心理疏導

醫務人員工作壓力大、工作負荷較重，醫務社工可通過個案管理、共情理解的方法對醫務人員進行心理輔導與人文關懷，及時調節醫務人員的情緒，減輕其工作壓力，盡量減少醫務人員與患者接觸中的冷漠行為，促進醫患關系良好[18]。

3.3 宏觀層面干預對策

從宏觀層面進行干預，除了醫療機構外，相關政府部門也需采取措施。如：（1）政府部門需要進一步完善醫療衛生保障制度，根據現行醫保制度存在的不足進行改進，切實緩解群眾“看病貴”的問題，減輕其醫療負擔。（2）從醫療衛生體制著手，在保證醫療活動順利、安全開展的前提下改變醫務人員超工作強度的局面，可在一定程度緩解醫患關系緊張。（3）政府宣傳監管部門需要加強媒體監管力度，改變當前媒體不實、片面、污名化等不良輿論報道現狀，盡量做到還原事件真相，引導群眾正確認識醫患關系等。

4 小結

綜上所述，從社會生態系統理論指導下，個體-社會環境協調不良是造成醫患關系緊張的主要機制，在個體角度來看，患者和家屬與醫務人員缺乏有效溝通，患者承受生理、心理、經濟多重壓力可直接導致醫患關系緊張；從社會環境來看，醫患雙方資源權力相差懸殊，沖突矛盾未獲得合理途徑解決會進一步推動加劇醫患關系惡化。因此，在改善醫患關系緊張過程中，應“個人”與“社會環境”雙重介入，既需對患者診療中的消極、暴躁情緒進行干預疏導，也需引導醫患雙方互動溝通，避免醫患關系惡化，積極探尋社會環境中解決醫患關系問題的資源。社會生態系統理論下醫患關系緊張介入是針對不同對象采取相應的干預措施，介入過程完整、直接接入與間接介入相結合，使干預措施更具系統全面、層次分明、邏輯清晰，有效緩解醫患關系，但本文仍處于理論設想階段，今后還需進一步進行實踐檢驗，以更好補充和完善理論。