兒科病區醫務人員手衛生現狀調查分析

連桂真 王新玲 謝春紅 李淑珠 陳嵐楓 陳榮輝 張莉莉 黃新華

世界衛生組織于2009 年推動“拯救生命，清潔雙手”計劃，提出包括加強手衛生培訓與教育、監控與反饋手依從性等多種干預措施。該措施旨在提高手衛生執行率，以減少院內感染的發生[1]。手衛生依從性監測現已成為控制院內感染的常規監督手段。在醫療機構中兒科交叉感染是醫院目前十分重視的問題之一。兒童的免疫系統還處于發育期，相對來說對疾病的抵抗力是比較弱的。尤其是新生兒由于免疫功能低下，對病毒、致病微生物特別易感，因而交叉感染率很高，是醫院感染危險人群[2]。通過醫務人員的手直接或間接接觸，在醫療機構傳播病菌的危害性比通過空氣傳播的危害更大[3]。有資料報道，兒科病區交叉感染的病原菌65%是通過醫務人員手直接傳播的[4]。所以，對于兒科病區來說，采取切實可行的手部衛生管理方法是非常有必要的。為了解廈門醫學院附屬第二醫院兒科病區醫護人員的手衛生依從性和規范性并探究其相關影響因素，以為手衛生管理及醫院感染控制提供有效依據，于2021 年9 月開展了《關于我院兒科病區醫務人員手衛生依從性和規范性的調查》（以下簡稱《調查》），現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門醫學院附屬第二醫院兒科病區醫師（99 名）、護士（112 名）、工勤（13 名）3 類人員作為研究對象，采用單盲、便于抽樣觀察的方式，于2021 年9 月13—24 日進行。納入標準：所有在兒科病區在職的工作人員，人員類別包括醫生、護士、工勤人員。排除標準：因會診、輔助檢查、輔助治療、維修等臨時在兒科病區工作的人員。

1.2 方法

1.2.1 手衛生調查表

根據《醫務人員手衛生規范》（WS/T313—2019）[5]設計。內容包括調查日期、職業類別、5 個手衛生指征、手衛生方式、注意事項等。對于采取“洗手”或“衛生手消毒”的，對其措施的規范性進行判斷。洗手不規范原因：揉搓時間小于15 s、洗手全過程少于40 s、洗手步驟不完整、關水龍頭不規范、指甲太長、未摘除戒指手表、干手不規范、未使用洗手液或皂液、洗手時機掌握不對。衛生手消毒不規范原因：揉搓時間少于15 s，步驟不全，手消毒液取用量不夠，手被血液、體液污染或有污物未洗手，衛生手消毒時機不對。

1.2.2 調查者培訓

調查者組成及培訓為了減少影響因素，此次調查向護理部借調2 名實習生當調查員，經過專門培訓并考核合格后開展調查。由醫院感染管理科人員向2 名實習生調查員講解本次調查的意義和觀察的方法，對其進行培訓并考核。為保證調查能夠順利開展，提前2 d 進行預測試，及時發現問題，并調整解決，確保研究質量。

1.2.3 采用單盲觀察法

直接觀察能直觀地了解手衛生的執行情況。每天上午的8:00-12:00 為查房與治療、護理時間，兒科醫務人員在上述時間段的操作最為頻繁。本研究設定觀察時間為每天（周末除外）上午的8:30-12:00，在設定時間內每日安排1名經培訓考核合格的調查員（2 名調查員輪流，1 人/d，，調查不穿工作服）到兒科病房，隨機選擇納入研究的觀察對象，根據手衛生指征判斷醫務人員手衛生的執行情況，每個被觀察對象只能被連續觀察3 次手衛生時機，并記錄相應的情況。觀察期為2021 年9 月13—24 日。

1.3 觀察指標

記錄觀察期間不同職業類別的醫務人員手部衛生執行情況、手衛生正確性、5 個手衛生指征手衛生依從性、手衛生措施不規范的原因。兒科病區醫務人員應落實的手衛生總次數和實際落實的手衛生總次數，計算出手衛生依從率＝執行手衛生總次數/應執行手衛生總次數×100%。

1.4 偏倚控制

為避免出現霍桑效應，要求觀察員在隱秘的位置觀察，調查正式開始前進行預試驗以保證觀察質量減小偏倚。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行分析，主要采用描述統計分析方法。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 被調查人員基本情況

2021 年9 月13—24 日共觀察醫務人員應執行手衛生224 人次，其中醫生99 人次（44.20%），護士112 人次（50.00%），工勤人員13 人次（5.80%）。

2.2 手衛生依從性情況

觀察期間，醫務人員累計應落實手部衛生224 人次，實際僅落實167 人次，手部衛生依從率為74.55%。在采取手衛生的167 人次中，選用洗手的31 人次，占18.56%，選用衛生手消毒的136 人次，占81.44%。

2.3 不同職業類別的手部衛生依從率比較

不同職業手部衛生依從率護士最高，為81.25%；工勤人員最低，為46.15%，兩者差異有統計學意義（P＜0.05）；醫生的依從率（70.71%）比護士低，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同職業類別的手部衛生依從率比較

2.4 手衛生措施正確率比較

對采取手部衛生的醫務人員進行手部衛生措施規范性觀察，共觀察167 人次，手部衛生執行正確109 人次，正確率為65.27%。護士的手衛生正確率（78.02%）比醫生（51.43%）高（P＜0.05），且比工勤人員（33.33%）高（P＜0.05）。衛生手消毒正確率（69.12%）高于洗手正確率（48.39%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 手衛生措施正確率比較

2.5 5 個手衛生指征手衛生依從率比較

接觸患者后手衛生依從率（82.71%）高于接觸患者前（67.07%），差異有統計學意義（P＜0.05）；同時高于接觸患者周圍環境后（58.62%），且差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 5 個手衛生指征手衛生依從率比較

2.6 手衛生措施不規范的原因

醫務人員手衛生措施不規范共58 人次，其中洗手16人次，占27.59%；衛生手消毒42 人次，占72.41%。個別醫務人員出現兩種或多種不規范原因同時存在。洗手不規范主要原因是未使用洗手液或皂液占43.75%；衛生手消毒不規范主要原因是步驟不全占64.29%。洗手及衛生手消毒不規范原因具體見表4、表5。

表4 洗手不規范原因

表5 衛生手消毒不規范原因

3 討論

兒科患者大多發病急、病情變化迅速，受氣候、季節變化等因素影響大，病情類型也各不相同。很多患兒消化道、呼吸道疾病都是同時發病，相對來說在醫院感染的概率比較高。合理規范實施手部衛生預防交叉感染顯得尤其重要[6]。

本研究顯示，兒科病區醫務人員手衛生依從率為74.55%，低于劉思娣等[7]報道的84.16%（2020 年1—8 月）。對手衛生的重要性認識不足，認為手衛生操作可做可不做，工作繁忙無暇顧及手衛生操作，是當前影響兒科醫務人員手衛生依從性的一大因素。調查過程中發現，護士在為患兒輸液時，手部衛生的依從度不夠好。醫生在手部沒有可見污染物時查房多數會忽略手衛生步驟。工勤人員工作過程中很少執行手衛生，除非被血液、體液污染。個別醫護人員甚至對手部衛生不重視，認為這與醫院感染并無直接聯系，缺乏對手部衛生重視程度的了解。也有不少醫護人員誤以為戴手套可以代替手衛生，在操作后脫掉手套就不需要再洗手。此外，也會有個別醫務人員在為多例患兒診治時，從頭到尾戴著同樣一副手套。因此，從思想上改變兒科病區醫務人員錯誤的手衛生認識，建立正確的手衛生思維，做到知行合一，自覺規范執行手衛生，是兒科醫務人員需要去做、去學習的，將正確的手衛生行為內化于心。

調查顯示，在執行手衛生的醫務人員中選擇衛生手消毒的醫務人員占到了4/5，這與衛生手消毒便捷快速有很大的關系，尤其是在病房查房和開展各種操作的時候；同時，快速手消毒液配備在各病房門口、查房車、治療車、護理車、清潔車等處，也便于醫護人員隨取隨用。

本調查顯示，護士手衛生依從率和正確率高于醫生，與相關文獻報道一致[8-9]。首先，可能與護士對手衛生相關規范、制度的認知程度以及各種培訓、監督檢查的接受程度，以及手衛生的執行力要高于醫生有關；其次，護士經常接受各種操作技能的培訓和考核，并且在每一項技能操作過程中基本包含了手衛生步驟，經過反復不斷的培訓和考核，護士的手衛生意識也在不斷加強；第三，護士執行無菌技術等各種操作機會比較多，需要進行手衛生的機會也比較多。與黃小鵬等[10]報道一致，工勤人員手部衛生的依從率和正確率最低。工勤人員負責整個病區環境衛生的保潔和消毒，處理醫療垃圾等污染比較嚴重的工作，手部攜帶各種病菌，若未執行手衛生容易在患兒之間造成交叉感染。工勤人員文化知識水平偏低，年齡大多在50～60 歲，對手衛生知識和技能的接受程度較低，多數人無法獨立規范完成手衛生步驟，手衛生時機把握不準，他們是醫院手衛生最薄弱的群體。因此，在進行手衛生培訓時，應針對不同職業類別提出相應的手衛生培訓方案，采取對應的手衛生措施，才能從根本上穩定地提高手衛生依從性。

在5 個手衛生指征中接觸患者體液后的手部衛生依從率最高，與相關文獻的相關報道是一致的[11]。暴露患者血液體液后的手衛生是對自身的一種保護措施。每個人在人身安全受到威脅時自我保護警惕性會提高。當醫護人員的手可能被致病微生物污染時，就會自覺進行手部衛生，提高手衛生依從性。正如本調查結果，接觸患者后手衛生依從率（82.71%）高于接觸患者前（67.07%），反映了類似情況。這一結果也說明醫務人員對患兒的防護意識弱于自我防護，沒有真正認識到手衛生是雙向防護，既防止病原從患兒向醫務人員傳播，又防止病原從醫務人員向患兒傳播。接觸患者周圍環境后，手部衛生依從率最低，為58.62%，與文細毛等[8]報道相同。病區各類患兒都有，是各種病原微生物集中的場所，病區內各種公共設施、儀器設備表面、辦公設施等受到微生物的污染嚴重，如呼吸機觸摸屏、各種儀器按鈕、治療車、電腦鍵盤、鼠標、電話機、醫生護士用筆、門把手、開關按鈕等。同時在診療操作過程中，患者床單元周圍環境容易受到患者的血液、體液形成的氣溶膠污染。這些污染大部分是無肉眼可見的污染物，容易被忽視，也是醫護人員手部的污染源。多數醫護人員缺乏對這一潛在危險的認識，接觸患者周圍環境后往往忽視必要的手衛生步驟，極易導致交叉感染的發生。世界衛生組織5個手衛生指征的重要性應引起重視，特別是接觸患者周圍環境后的手衛生。

醫護人員手部衛生合格，對減少院內感染意義重大。本研究顯示，醫務人員手衛生正確率為65.27%，低于文獻報道的82.77%[8]。衛生手消毒正確率為69.12%，高于洗手正確率48.39%，可能與洗手步驟較衛生手消毒更為煩瑣有關。洗手不規范的主要原因是未使用洗手液或皂液占43.75%。有的醫務人員對洗手認識不夠，認為洗手可以不用洗手液或皂液，有的認為洗手液或皂液對皮膚有刺激而不用，有的對洗手液過敏不愿意使用。衛生手消毒不規范的原因主要是步驟不全占64.29%。大部分醫務人員雖然有手衛生的意識，但是由于工作緊張、時間不夠等因素導致不能完全按照六步法洗手步驟完成衛生手的消毒[12]。手衛生（洗手、衛生手消毒）時間和方法都會影響手衛生的效果，規范執行手衛生是十分必要的，也是十分重要的。

綜上所述，為提高廈門醫學院附屬第二醫院兒科病區醫務人員手衛生的依從性、正確性，應加強以下3 個薄弱環節和一個薄弱人群的管理，即提高接觸患者環境后手衛生依從性、規范使用洗手液或皂液、按步驟完成衛生手消毒；加強工勤人員的培訓、督查、隊伍穩定年輕化、提高整體文化水平等。本研究結果為進一步修訂廈門醫學院附屬第二醫院《醫務人員手衛生管理制度》提供了相關依據。