ERAS理念下女性開顱手術患者切口周邊微范圍備皮法的應用效果

林琳 王圣進 嚴瀅 傅駿 顏小榮

基于加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在圍手術期通過外科、麻醉、護理、營養等多學科協作，運用一系列循證醫學證明有效的優化處理措施，以減輕圍手術期患者生理和心理的創傷應激反應，從而有效加快患者康復，減少術后并發癥，縮短住院時間，減輕患者經濟負擔，提高患者圍手術期的安全性及滿意度[1-2]。目前ERAS 已廣泛應用于婦產科、胃腸外科、骨科等領域，取得良好的社會和經濟效益[2-5]。在神經外科相關領域也已廣泛應用，其中開顱手術患者圍手術期備皮方案對于加速患者康復具有重要意義，然而缺乏相關的研究報道[6-8]。神經外科開顱手術為清潔Ⅰ類切口，術前充分備皮是手術必不可少的步驟。常規的神經外科備皮方式是在術前將頭部的毛發全部剃除，然而許多臨床工作者對這種全頭備皮法的優越性持不同意見，認為剃除頭部全部的毛發會給患者的形象造成影響，帶來不適感，造成生理及心理應激，降低患者回歸社會的適應性，尤其是女性患者在此問題上表現更為突出[9-12]。可見開顱手術患者圍手術期備皮方案對于加速患者康復具有重要意義。基于ERAS 理念下開顱手術患者切口周邊微范圍備皮法是在圍手術期采用一系列經循證醫學證實的優化備皮措施，能夠降低患者生理及心理應激反應，加快術后康復、回歸正常生活及社會工作。鑒于此，本研究旨在探討基于ERAS 理念下開顱手術患者切口周邊微范圍備皮法的應用價值，此文的研究結果為基于ERAS 理念下開顱手術頭部備皮標準制定提供了借鑒內容，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇福建醫科大學附屬第一醫院神經外科2021 年5月—2022 年5 月行開顱手術的女性患者。納入標準：年齡7～79 歲；遵醫囑需要術前備皮；術前無顱內感染或其他系統感染；意識清楚，認知正常；術前抽血檢查炎癥指標正常，無發熱，生命征平穩。排除標準：非首次開顱手術；急診、重癥患者；存在感染相關危險因素：如患有免疫缺陷病、皮膚病、糖尿病、術前使用激素、免疫抑制藥物。按上述納排標準納入患者100 例，其中對照組和觀察組各50 例。觀察組50 例，幕上腫瘤41 例，幕下腫瘤5 例，其他腫瘤4 例；平均年齡（49.38±19.17）歲；對照組50 例，幕上腫瘤40 例，幕下腫瘤7 例，其他腫瘤3 例；平均年齡（54.12±10.58）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 觀察組與對照組一般資料比較

1.2 方法

兩組患者采用相同方法對手術室空氣進行消毒與監測并均符合衛生學標準，采用相同的滅菌方法處理手術器械等用物并檢測是否合格，采用相同型號、相同規格的敷膜等材料。

觀察組術前1 d 清理頭發，主治醫師結合術前影像學資料初步制定手術入路方案并制定切口范圍，指導護理人員將頭發分成小束扎成小辮子，使之齊整（圖1a），便于手術中定位后備皮。手術當天，麻醉后頭架固定頭部，頭皮入釘處局部消毒，不剔除頭發。手術醫生結合影像學顱腦重建、神經導航等技術精準設計手術切口，畫切口線。根據切口線確定備皮范圍為切口線長軸前后1 cm，兩側各2 cm。然后，用設置好理發長度為0.5 mm電動推剪[可調節擋位設定理發長度（0.5～21 mm）]推除該區域頭發（圖1b），用75%酒精紗布擦洗備皮區，干紗布擦干，清除干凈毛削。將備皮范圍邊緣頭發向四周收緊固定（短發用發夾、長發用皮筋）。用碘酊消毒備皮范圍及該范圍邊緣1 cm 內的頭發，再用酒精脫碘。貼敷3M 無菌切口膜，將切口及周圍的頭發一起覆蓋。常規鋪治療巾，用皮膚釘將治療巾固定于切口周圍，實現非無菌區完全屏蔽隔離。根據需要安裝無菌導航參考架。最后按神經外科常規鋪中單、洞巾，貼3M 腦外科專用無菌切口膜，開始手術。術畢蓋無菌敷料，以彈力網兜固定切口敷料。

圖1 1 例后正中入路手術患者微范圍備皮法案例。圖1a：辮子圖；圖1b：微范圍備皮效果圖；圖1c：術后8 d；圖1d：術后1 個月。

術后7～8 d 根據傷口情況進行拆線，評估傷口愈合等級，并留取圖片記錄（圖1c）。術后1 個月患者返院復查，再次評估傷口愈合情況，并留取圖片記錄（圖1d）。

對照組術前1 d 晚上患者清潔準備（洗澡、洗頭），吹干頭發后，使用一次性醫用備皮包剃除患者的全部頭發。術中常規2.5%碘酊消毒、75%酒精術野皮膚消毒、鋪巾，貼敷3M 無菌切口膜后開始手術，術畢蓋無菌敷料，以膠布固定。

1.3 觀察指標

研究者逐一查看登記所有被納入研究對象的病歷資料，采用自行設計的資料提取表收集患者的基本資料、備皮時間、重復備皮、手術時間、出血量、住院時間、切口愈合情況、顱內感染發生率以及患者備皮滿意度等。由研究者管理數據資料并建立數據庫，將患者資料輸入完成后再次核對進行驗證。

（1）備皮時間。指從開始備皮至備皮結束的時間，從醫院信息系統提取，以電子病歷的護理記錄進行計算。（2）手術時間。指從手術開始切皮至手術皮膚縫合完畢的時間，從醫院信息系統提取，以手術麻醉記錄單中標示的時間進行計算。（3）住院時間。指從患者住院到出院的天數，從醫院信息系統提取，以電子病歷的病程記錄進行計算。（4）切口愈合情況。根據切口愈合等級進行評定：甲級，愈合優良，沒有不良反應的初級愈合；乙級，愈合欠佳，即愈合有缺點，但切口未化膿；丙級，切口化膿，并因化膿需要敞開切口或切開引流者[13]。（5）顱內感染率。顱內感染診斷依據為衛健委醫政司醫院感染監控協調小組制定的《醫院感染診斷標準》[14]。顱內感染診斷標準：患者術后出現發熱、顱內壓高、腦膜刺激征、腦脊液檢查炎性改變、腦脊液細菌培養陽性等。（6）患者備皮滿意度。詢問患者對不同備皮方式的滿意度，內容包括手術效果、傷口恢復情況、形象美觀度、備皮時感受以及術后換藥感受。（7）焦慮評分。采用由ZIGMOND 等[15]創制綜合醫院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HAD）評估。以0～7 分表示無明顯焦慮抑郁癥狀，8～10 分表示輕度焦慮抑郁癥狀，11～14 分表示中度焦慮抑郁癥狀，15～21 分表示重度焦慮抑郁癥狀。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組備皮時間、重復備皮、手術時間、出血量、住院時間比較

兩組患者手術時間、出血量及住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組重復備皮、備皮時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組備皮時間、重復備皮、手術時間、出血量、住院時間比較

2.2 兩組切口愈合情況比較

兩組患者術后切口均為甲級愈合。

2.3 兩組顱內感染發生率比較

觀察組有2 例（4.00%）發生術后顱內感染，而對照組則有6 例（12.00%）發生術后顱內感染，差異無統計學意義（校正χ2＝1.223，P＝0.269）。

2.4 兩組備皮滿意度比較

兩組患者綜合手術效果、傷口恢復情況、形象美觀度、備皮時感受以及術后換藥感受5 個方面分別對兩種備皮方式進行評價，最終結果顯示，觀察組患者綜合備皮滿意率為94.00%，而對照組患者綜合備皮滿意率為70.00%，觀察組患者備皮滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組備皮滿意度比較[例（%）]

2.5 兩組焦慮評分比較

觀察組HAD 評分為（5.28±1.93）分，對照組為（8.56±1.49）分，觀察組患者HAD 評分低于對照組，差異有統計學意義（t＝9.527，P＝0.042）。

3 討論

傳統觀念認為，為了方便對患者的手術部位進行消毒和清潔，以及術中充分暴露手術區域以便手術，在術前直接用一次性醫用備皮刀將開顱手術患者頭部的毛發全部剃除，然而大面積的剔除頭發不僅會給患者帶來不適感，同時對形象有較大影響，造成患者生理及心理應激，也會降低患者回歸社會的適應性，尤其是女性患者[16]。本研究在ERAS 的理念指導下，通過臨床、護理、影像多學科合作，對開顱患者圍手術期備皮方案進行優化，其核心是使用切口周邊微范圍備皮法對開顱手術患者進行備皮。結果顯示，兩組患者在手術效果、傷口恢復情況的滿意度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；而ERAS 的理念下使用切口周邊微范圍備皮法在備皮時感受滿意度、形象美觀度高于傳統的備皮法。而且，ERAS 的理念下使用切口周邊微范圍備皮法在保證手術順利進行的同時，能夠減輕剃除法給患者帶來的頭皮損傷及疼痛不適，舒適性更佳；其次，觀察組僅推除手術切口前后1 cm，切口兩側各2 cm 的頭發，該方法的使用減輕了患者術前由于害怕外貌改變而引起的緊張、焦慮情緒，也提高患者術后個人形象滿意度，有利于其盡快回歸社會生活，對于年輕、頭發濃密的女性患者來說效果更佳。觀察組患者由于備皮范圍不大，周圍頭發可以對備皮部位進行遮蓋，則幾乎不需要購買假發，因此采用該方法進行備皮還能減輕患者的經濟負擔。雖然部分患者提出使用該方法進行備皮，由于保留了切口附近的頭發，在術后換藥時醫用膠布會粘住頭發導致患者頭皮被拉扯疼痛，本研究中對患者術后換藥感受的調查，觀察組術后換藥感受滿意度（94.00%）較觀察組低（100%），但差異無統計學意義（P＞0.05）。

傳統的全頭備皮法在術前直接用一次性醫用備皮刀將開顱手術患者頭部的毛發全部剃除，然而大面積剃除都是不可避免地會給頭皮造成細小損傷，給細菌入侵人體進行繁殖創造理想環境，增加患者術后感染的風險。英國疾病預防控制中心早在2008 年發布的指南中就提出，術區的毛發并未妨礙手術操作則可以保留，若毛發影響手術操作而一定要去除的話，則建議通過剪毛的方法去除[17]。相比于剃毛法，剪毛法更能降低患者手術部位感染發生的可能。本研究中，切口周邊微范圍備皮法是在影像學顱腦重建定位技術或神經導航輔助下定位確定切口線后使用電動推剪器，調節0.5 mm 擋位后剪短切口前后1 cm，兩側各2 cm 的頭發，類似剪毛法的效果，無需使用備皮刀進行二次刮除，操作起來更加快速、省時，縮小備皮范圍也減少了對患者頭部皮膚造成損傷的可能，且并不影響手術的操作進程。本研究結果顯示，兩組患者切口均為甲級愈合，觀察組有2 例患者發生了術后顱內感染，對照組則有6 例都發生了術后顱內感染，兩組間切口愈合情況和顱內感染發生率比較，均差異無統計學意義（P＞0.05）。說明術前精準局部備皮法對患者術后切口愈合情況無影響，具有安全可行性。而對照組備皮時間較觀察組長，差異有統計學意義（P＜0.05）。也進一步說明微范圍備皮更省時給患者頭皮帶來的損傷更小，有效降低患者焦慮情緒。

傳統全頭備皮法大多于患者手術前1 d 晚上進行備皮，如遇到手術延期，患者往往需要重新剃除頭發，這就增加了患者頭部皮膚損傷的風險，給患者帶來不滿及新增的痛苦，還加重了病區醫務人員的工作量。本研究中對照組有6 例患者因手術安排或患者遲疑等原因而推遲手術，進行了重復剃頭。而觀察組患者均為手術前備皮，不存在重復剃頭問題。

綜上所述，ERAS 理念下開顱手術患者切口周邊微范圍備皮法不僅沒有對開顱手術患者切口愈合情況以及顱內感染發生率造成影響，反而最大限度地維持了患者的外觀形象，在保證患者舒適度的同時，也使患者滿意度有所提高，降低患者焦慮抑郁情緒，有助于加速患者康復和回歸社會工作，具有積極的臨床意義。