中西醫(yī)結(jié)合治療中老年腰椎骨性關(guān)節(jié)炎的研究進展

孫天峰 王麗君

腰椎骨性關(guān)節(jié)炎（lumbar osteoarthritis，LOA）是逐漸進展的慢性、退行性病變，以關(guān)節(jié)軟骨損害為主，并累及整個關(guān)節(jié)組織，好發(fā)于腰椎、髖、膝等負重關(guān)節(jié)[1]。近年來，人們的生活和工作壓力加大，中老年人群中腰椎骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯提高，因腰部疼痛、腰椎活動受限，不僅降低了生活質(zhì)量，還會影響心理健康。得益于中醫(yī)理論研究的深入進行，中醫(yī)中藥治療在臨床上的應(yīng)用更加普遍，中西醫(yī)結(jié)合成為一種有效的治療途徑。雙醋瑞因具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用，可促進損害軟骨修復(fù)；仙靈骨葆膠囊可強筋骨、補肝腎，增強骨骼結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[2-3]。然而，現(xiàn)有文獻報道中關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療LOA 的研究較少，無法為臨床診療工作提供理論支持。鑒于此，文章采用文獻總結(jié)法，對中西醫(yī)結(jié)合治療中老年LOA 的研究進展進行綜述，利用本研究結(jié)果，為骨關(guān)節(jié)炎診療指南的后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供借鑒內(nèi)容，進一步提高LOA 的診療水平。

1 LOA 的流行病學(xué)

LOA 是骨科常見病、多發(fā)病。研究顯示，LOA 的發(fā)病率為15%～40%，占所有骨性關(guān)節(jié)炎患者的16.5%[4]。LOA是引起腰背酸痛的主要病因之一，它的發(fā)生與年齡、體力勞動、關(guān)節(jié)磨損、創(chuàng)傷等因素有關(guān)，因腰椎關(guān)節(jié)退變、增生，對關(guān)節(jié)囊形成壓迫、骨纖維孔發(fā)生狹窄，此處神經(jīng)受到刺激從而出現(xiàn)一系列癥狀。LOA 的典型癥狀有：（1）關(guān)節(jié)疼痛及壓痛。早期是間斷性隱痛，活動后加重、休息后好轉(zhuǎn)；晚期是持續(xù)性疼痛，且關(guān)節(jié)局部伴有壓痛。（2）關(guān)節(jié)活動受限。患者早晨起床后關(guān)節(jié)僵硬，活動度下降，活動后可以緩解。（3）關(guān)節(jié)腫大或畸形。因骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)積液，導(dǎo)致關(guān)節(jié)明顯腫大變形。（4）骨摩擦感。關(guān)節(jié)軟骨破壞后，由于關(guān)節(jié)面不平整，活動時就會出現(xiàn)摩擦感或嘎吱聲響。（5）活動障礙。疾病進展至晚期，患者關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛、活動度下降，因肌肉萎縮引起關(guān)節(jié)無力，行走時感到腿軟、關(guān)節(jié)不能完全伸直等情況。（6）肌肉萎縮。患者活動能力下降后，關(guān)節(jié)周圍肌肉受累而萎縮。

LOA 具有3 個特點：第一，發(fā)病率隨著年齡增長而提升。雖然發(fā)病機制尚不明確，但與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷、遺傳等因素有關(guān)，是多因素共同作用的結(jié)果。第二，病變多發(fā)生在L4～5、L5～S1節(jié)段，病程越長，關(guān)節(jié)炎癥狀越嚴(yán)重，患者的活動功能受限越明顯。早期僅在勞累、受涼、輕微外傷后出現(xiàn)關(guān)節(jié)酸脹，因癥狀輕微不會引起患者關(guān)注；晚期則出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，休息后也無法緩解，可見關(guān)節(jié)明顯腫脹、僵硬、畸形。第三，影像學(xué)檢查時，X 線是診斷LOA 的金標(biāo)準(zhǔn)，X 線片的典型表現(xiàn)有受累關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化或囊性變化，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生。但是，X 線表現(xiàn)與臨床癥狀可能不一致，如患者具有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎癥狀，但X 線顯示腰椎關(guān)節(jié)正常或輕微改變，因此還需結(jié)合CT、MRI 或關(guān)節(jié)鏡等檢查，以提高診斷準(zhǔn)確性[5]。我國人口基數(shù)大，隨著老齡化加劇、生活方式改變，中老年人LOA 問題更加突出，加強防治工作勢在必行。

2 中醫(yī)關(guān)于LOA 病因病機的研究

在中醫(yī)領(lǐng)域，LOA 沒有明確病名，屬于“骨痹”“腰脊痛”“腎虧”的范疇。其基本病因分為兩類：一是不通則痛，即經(jīng)絡(luò)受阻、瘀血阻滯所致，歸為實證；二是不榮則痛，即臟腑虧虛、筋脈失養(yǎng)所致，歸為虛證。在中老年群體中，LOA 多是肝腎虧虛為本、外感邪氣和慢性勞損為標(biāo)。

2.1 內(nèi)因

肝腎虧虛是LOA 的主要內(nèi)因，病位在腰部筋骨，以疼痛、活動受限為主要表現(xiàn)。中醫(yī)古籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿……曰骨痹。”[6]中醫(yī)認為肝腎同源，精與血相互依賴、相互轉(zhuǎn)化。肝臟具有貯藏、調(diào)節(jié)血量的作用，血脈不足導(dǎo)致腰部組織失養(yǎng)，相應(yīng)的功能受損，最終“不榮則痛”。另外，血液運行離不開氣的推動，當(dāng)肝臟的疏泄功能受損，就會導(dǎo)致氣血不暢、氣滯血瘀，最終“不通則痛”。肖開慧等[7]對“肝主疏泄”理論采用現(xiàn)代生物學(xué)進行闡釋，提出控制系統(tǒng)是大腦邊緣系統(tǒng)，作用途徑是神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，效應(yīng)器是以內(nèi)臟、血管平滑肌、骨骼肌為代表的肌肉組織，為“肝主疏泄”理論的臨床應(yīng)用提供了支持。

2.2 外因

外感邪氣和慢性勞損是LOA 的外因。其中，風(fēng)、寒、濕3 種邪氣合而為痹，與LOA 的發(fā)生關(guān)聯(lián)密切[8]。外邪侵入人體時，若正氣虧虛、抵御能力不足，就會影響氣血正常運行，因經(jīng)脈瘀阻出現(xiàn)疼痛、活動受限等癥狀。另外，慢性勞損也是LOA 發(fā)生的重要原因，《素問》中記載：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷。”[9]人們在日常生活中，腰部肌肉長期處于緊張狀態(tài)，超過正常承受范圍，因腰椎關(guān)節(jié)的負擔(dān)加重，就會損傷血脈導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)、筋脈失養(yǎng)，最終發(fā)生LOA。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于LOA 疼痛機制的研究

LOA 產(chǎn)生疼痛的機制較多，如機械損傷、生物因素、化學(xué)因素等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，LOA 導(dǎo)致椎體失穩(wěn)、骨贅形成、關(guān)節(jié)軟骨破壞、炎癥因子釋放等，因脊神經(jīng)受壓刺激，進而患者出現(xiàn)不同程度的疼痛。

3.1 椎體失穩(wěn)

腰椎的穩(wěn)定性下降是LOA 發(fā)生的重要原因。隨著人們的年齡增長，骨關(guān)節(jié)發(fā)生自然退變，尤其是椎間盤、關(guān)節(jié)突、韌帶結(jié)構(gòu)和肌肉組織退變明顯。從解剖學(xué)看，腰椎間盤和兩個關(guān)節(jié)突構(gòu)成穩(wěn)定的三角結(jié)構(gòu)，三者相互制約保證脊柱的穩(wěn)定性[10]。椎間盤突變后，會導(dǎo)致椎間隙變大、韌帶松弛，最終導(dǎo)致椎體的穩(wěn)定性降低，患者出現(xiàn)疼痛癥狀。國外學(xué)者研究顯示，椎間盤是脊椎退變的最早部位，隨著椎間隙減小、前后韌帶松弛，脊柱的穩(wěn)定性降低，引起關(guān)節(jié)受力不均[11]。尤其關(guān)節(jié)突的壓力負荷明顯增高，加快關(guān)節(jié)軟骨退變破壞，最終進展為LOA。

3.2 骨贅形成

腰椎關(guān)節(jié)退變會導(dǎo)致椎體、椎間關(guān)節(jié)、韌帶和肌肉組織的排列情況、受力狀況改變，因負荷傳導(dǎo)紊亂也是造成LOA 的原因。動物實驗顯示，椎體周邊的關(guān)節(jié)軟骨容易產(chǎn)生骨贅，它們是軟骨細胞增殖形成的[12]。在脊柱運動、受力時，纖維環(huán)及附著的軟骨板會受到較大的拉應(yīng)力，對關(guān)鍵軟骨產(chǎn)生刺激，因軟骨細胞大量增生形成椎體骨贅。這些骨贅的存在，不僅會降低椎體的穩(wěn)定性，還會引起疼痛癥狀，尤其患者腰椎活動時疼痛更加強烈。張鴻雁等[13]研究中，對關(guān)節(jié)炎患者實行骨贅清理治療，治療后6 個月患者的骨性關(guān)節(jié)指數(shù)評分和視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）均明顯改善，說明骨贅清理治療能有效減輕患者的疼痛感，從側(cè)面證實骨贅形成是引起疼痛的機制之一。

3.3 關(guān)節(jié)軟骨破壞

腰椎失穩(wěn)后造成關(guān)節(jié)軟骨的應(yīng)力失衡，持續(xù)靜壓會抑制軟骨細胞的合成功能，一定頻率的循環(huán)壓力則能促進軟骨細胞合成。相關(guān)研究顯示，壓力超過軟骨負荷的30%，或壓力作用時間超過24 h，就會對軟骨造成損害[14]。尤其受到過度的壓縮負荷后，可造成軟骨下骨微骨折，骨折愈合修復(fù)后變硬，降低了彈性和緩沖作用，受到外力作用發(fā)生軟骨破壞的風(fēng)險提高，進而引起疼痛。

3.4 炎癥因子釋放

炎癥因子也是引起疼痛的重要原因。如前列腺素、緩激肽等炎癥因子，對局部神經(jīng)造成刺激，導(dǎo)致炎癥部位疼痛。另外，炎癥發(fā)生后會滲出大量的組織液，導(dǎo)致局部腫脹壓迫神經(jīng)，也會引起神經(jīng)性疼痛。代李嘉等[15]研究顯示，氣滯血瘀證關(guān)節(jié)炎與關(guān)節(jié)液中白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平呈正相關(guān)，肝腎虧虛證關(guān)節(jié)炎與IL-6 水平呈負相關(guān)。說明LOA 不同中醫(yī)證型與炎癥因子水平具有相關(guān)性。炎癥細胞會釋放出多種壞死因子，對神經(jīng)纖維產(chǎn)生刺激，從而引發(fā)LOA 患者的疼痛。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療LOA 的相關(guān)研究

4.1 西醫(yī)治療

西醫(yī)治療LOA 的目的是緩解疼痛，延緩病情進展，最大程度上改善腰椎關(guān)節(jié)功能，從而提高患者的生活質(zhì)量。具體治療時以藥物治療為主，包括非甾體抗炎藥、鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素、玻璃酸鈉等。雙醋瑞因是代表性治療藥物，屬于骨關(guān)節(jié)炎白細胞介素-1（interleukin 1，IL-1）的抑制劑，實驗證實該藥物具有以下功效：（1）誘導(dǎo)軟骨生成，產(chǎn)生止痛、抗炎、退熱作用。（2）延緩骨關(guān)節(jié)炎疾病進程，緩解患者的相關(guān)癥狀。（3）不會對前列腺素的合成產(chǎn)生影響。患者用藥后，2～4 周開始顯效，4～6 周疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙等癥狀改善明顯。漆繼聰?shù)萚16]研究顯示，膝骨性關(guān)節(jié)炎患者聯(lián)合使用尼美舒利和雙醋瑞因，能降低IL-1、IL-6、環(huán)氧合酶2（cyclooxygenase-2，COX-2）等炎癥因子水平，降低VAS 評分，提高患者的生活質(zhì)量。

若藥物治療效果不佳，或患者病情依然進展，可考慮手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。阿不都外力·阿不里米提[17]針對80 例骨性關(guān)節(jié)炎患者，實施關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合康復(fù)支具固定鍛煉治療，結(jié)果顯示臨床癥狀顯著改善，患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，而且并發(fā)癥發(fā)生率低。說明該術(shù)式是一種科學(xué)可行的治療方案。此外，物理療法的應(yīng)用也比較常見，包括水療、熱療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等，能加快局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)和疼痛程度，達到治療效果。

4.2 中醫(yī)治療

中醫(yī)治療LOA 的方法較多，如中藥、推拿、按摩、針灸、外敷等，以補益肝腎為主，以活血化瘀、祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)通絡(luò)為輔，目的是緩解疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙[18]。中藥治療中，熟地、當(dāng)歸、牛膝、杜仲、獨活、芍藥、枸杞、補骨脂等藥材的使用頻率較高，具有補肝腎、強筋骨的作用。現(xiàn)代藥理研究證實，這些藥物一方面能抗血栓形成，改善微循環(huán)，增強血液動力；另一方面能調(diào)節(jié)代謝，增強機體免疫功能，達到防治結(jié)合的效果[19]。

仙靈骨葆膠囊是代表性中藥，由淫羊藿、續(xù)斷、丹參、知母、補骨脂、地黃組成，具有滋補肝腎、活血通絡(luò)、強筋壯骨的功效，適用于骨質(zhì)疏松、骨折、骨關(guān)節(jié)炎、骨無菌性壞死等疾病。LOA 患者用藥后，作用機制包括：（1）抑制破骨細胞的吸收活動，刺激骨形成、提高骨密度。（2）加快骨痂組織的代謝活動，促進纖維組織形成，提前骨痂的礦化時間。（3）促進組織出血吸收，抑制骨關(guān)節(jié)炎癥、腫脹。（4）產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛效果[20]。陳實等[21]選取膝骨性關(guān)節(jié)炎伴骨質(zhì)疏松患者，采用針刺結(jié)合口服仙靈骨葆膠囊治療，結(jié)果顯示治療后的關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)功能評分均優(yōu)于對照組，不良事件發(fā)生率為5.71%，低于對照組的22.86%，是一種安全有效的治療方法。

4.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

得益于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的研究發(fā)展，中醫(yī)治療在臨床上的應(yīng)用更加普遍，中西醫(yī)結(jié)合治療方案不僅進一步提高療效，還能減少單用西藥帶來的副作用，因此得到患者的認可支持。孫磊[22]的研究中，對老年骨性關(guān)節(jié)炎患者給予中西醫(yī)結(jié)合治療，結(jié)果顯示總有效率達到95.0%，治療后的關(guān)節(jié)功能評分、疼痛評分優(yōu)于對照組。許科銘等[23]選取110 例退行性骨關(guān)節(jié)患者，聯(lián)合使用仙靈骨葆膠囊和雙醋瑞因治療，結(jié)果顯示患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限、晨僵等癥狀的緩解時間縮短，VAS 和奎森功能演算指數(shù)優(yōu)于對照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率降低。分析認為，聯(lián)合用藥能發(fā)揮出西藥、中藥各自的優(yōu)勢，產(chǎn)生協(xié)同作用，達到標(biāo)本兼治的目標(biāo)，因此安全性和有效性進一步提高。此外，還有西藥聯(lián)合針灸、腔內(nèi)注射聯(lián)合按摩、手術(shù)聯(lián)合中藥與康復(fù)訓(xùn)練等中西醫(yī)結(jié)合治療方案文章不再一一闡述[24-26]。

綜上所述，LOA 好發(fā)于中老年人，主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹和活動受限。中醫(yī)認為LOA 的病因在于不通則痛或不榮則痛，治療關(guān)鍵是活血化瘀止痛、溫經(jīng)通絡(luò)。中西醫(yī)結(jié)合治療是一種安全有效的治療方案，如仙靈骨葆膠囊聯(lián)合雙醋瑞因可抑制炎癥反應(yīng)，顯著緩解疼痛程度，改善腰椎活動功能，提高患者的生活質(zhì)量。