行氣化瘀通竅方聯合溫熱電灸療法治療兒童腺樣體肥大

黃 勛，周海燕，陳 黎，姚俊麗，孔令萬，朱一冰

（上海中醫藥大學附屬寶山醫院兒科，上海 201999）

腺樣體是位于人體鼻咽頂部和咽后壁處，為人體提供免疫功能。人出生后腺樣體逐年增大，增殖旺盛期在2～6歲，10歲后逐漸縮小，成年后基本消失。兒童腺樣體肥大（CAH）多是因為腺樣體在炎癥的頻繁刺激下出現病理性增生，引發打鼾、鼻塞或張口呼吸等癥狀，夜間癥狀明顯加重，嚴重時甚至引發呼吸暫停，如果癥狀長時間得不到緩解，可出現“腺樣體面容”，還可能引發中耳炎、鼻竇炎、咽喉炎及聽力減退等并發癥。近年來，腺樣體肥大發病率為42%～70%[1]，西醫治療本病首選扁桃體和腺樣體切除術[2]。腺樣體是免疫器官，切除后破壞免疫防線，易患呼吸系統疾病，增加各種并發癥發生風險，如術后鼻咽部出血、腺樣體術后增生、耳咽管口損傷導致分泌性中耳炎等[3]。行氣化瘀通竅方是我科治療兒童腺樣體肥大的經驗方。本研究探究運用行氣化瘀通竅方聯合溫熱電灸療法治療兒童腺樣體肥大的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月-2020年9月在上海中醫藥大學附屬曙光醫院寶山分院兒科門診就診的兒童腺樣體肥大患兒90例。按隨機數表法分為內外合治組、中藥組、對照組，各30例。內外合治組，男14例，女16例；年齡平均（5.63±1.63）歲。中藥組，男19例，女11例；年齡平均（6.00±1.39）歲。對照組，男19例，女11例；年齡平均（5.70±2.00）歲。3組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準，1）符合兒童腺樣體肥大西醫診斷標準[4]：出現鼻塞、張口呼吸、睡時打鼾等癥狀，甚至出現腺樣體面容；前鼻鏡檢查：在鼻腔黏膜處于充分收縮的狀態下，鼻咽部能夠發現明顯的紅色塊狀隆起；使用纖維鼻咽鏡檢查時，在鼻咽頂部和后壁處可以看見呈縱行裂隙排列狀的分葉狀淋巴組織；CT或X線片鼻咽側位片結果顯示，腺樣體有明顯的增生肥大特征。2）符合中醫氣血瘀阻證診斷標準[5]：終日鼻塞，少有緩解，睡時鼾聲四起；耳內悶脹，聽力下降；增殖體腫大且呈暗紅色，血絲密布，觸感堅硬，長期未見好轉，舌質呈暗紅色或有瘀斑，脈澀。3）年齡 3～12周歲，男女不限；4）鼻咽部側位X線片或CT提示A/N≥66.5%；5）治療期間未接受其他相關治療者；6）受試者監護人知情并簽署知情同意書。排除標準，1）對干預藥物過敏或對干預藥物出現不良反應者；2）單純由于扁桃體肥大、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻竇炎、鼻損傷等引起的睡眠打鼾、張口呼吸者；3）合并嚴重的肝腎疾病，心血管疾病，內分泌疾病，血液系統疾病，神經系統疾病者；4）依從性差，非藥物原因中斷治療者。

1.3 治療方法

內外合治組，1）行氣化瘀通竅方治療。行氣化瘀通竅方方藥組成：赤芍10 g，川芎6 g，桃仁10 g，紅花6 g，柴胡6 g，炒枳殼6 g，桔梗6 g，甘草6 g，辛夷6 g，白芷6 g，細辛3 g，均為中藥免煎顆粒，由江陰天江藥業有限公司生產。年齡＜5歲，2日1劑，每日2次；年齡≥5歲，每日1劑，每日2次，餐后溫服。2）溫熱電灸療法。在發熱元件裝置的艾腔中放入含有艾絨的專用艾壯，讓患兒平躺于治療床，將灸頭直接用于可調整松緊的縛帶固定在患兒的三焦俞、腎俞、懸樞、命門、腰陽關、神闕上，設置溫度，最高50 ℃，溫灸20 min，2日1次，1周3次。療程均為3個月。中藥組，予行氣化瘀通竅方治療，服法、療程同內外合治組。對照組，1）糠酸莫米松鼻噴霧劑（生產企業：比利時先靈葆雅藥業有限公司，批號：U010074，規格：每盒50 μg×60噴），施藥時每側鼻孔噴1次（50 μg），每日1次。2）孟魯司特鈉（生產企業：江蘇正大豐海制藥有限公司，批號：D2109242，規格：每盒4 mg×10袋），年齡≤5歲，每日1次，每次4 mg口服；年齡＞5歲，每日1次，每次5 mg口服。療程3個月。

1.4 觀察指標

1）中醫證候積分：參照《中醫耳鼻咽喉科學》[6]將主要癥狀、次要癥狀按輕重程度分級進行計分。主要癥狀（鼻塞、打鼾、張口呼吸）根據嚴重程度分5級，分別以0、1、2、3、4計分，次要癥狀（咳嗽、耳鳴、聽力減退、注意力不集中、腺樣體面容），根據嚴重程度分別以0、1、2計分。2）鼻咽部側位X線片檢查：分別測定腺樣體厚度A，鼻咽部寬度N，隨后測定兩者比值，判斷腺樣體大小，評估鼻咽氣道阻塞程度。正常：A/N值≤0.60；腺樣體肥大：A/N值≤0.70；顯著肥大：A/N值＞0.71[7]。

1.5 療效評定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]擬定。治愈：癥狀消失或基本消失，無明顯打鼾、張口呼吸、鼻塞，其他癥狀消失或明顯好轉，證候積分下降≥95%；顯效：癥狀明顯改善，呼吸道感染后出現打鼾、張口呼吸，治療后可恢復正常，其他癥狀消失或好轉，證候積分下降≥70%；有效：癥狀有好轉，間斷出現打鼾、張口呼吸，其他癥狀消失或好轉，證候積分下降≥30%；無效：無明顯癥狀好轉，其他癥狀無改善，證候積分下降低于30%。臨床治愈、顯效、有效除癥狀好轉外，鼻咽部側位X線片A/N值＜66.5%。

1.6 統計學方法

實驗數據采用SPSS 25.0統計軟件處理，計量資料符合正態分布用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布用中位數（四分位間距）[M（QR）]表示。計量資料組間符合正態分布，采用單因素方差分析；不符合正態分布，采用非參數Kruskal-Wallis檢驗。組內比較滿足正態分布，用配對樣本t檢驗；滿足正態分布，用配對樣本Wilcoxon符號秩檢驗。計數及等級資料采用頻數（構成比）表示，等級資料組間比較采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組臨床療效結果比較

見表1。

表1 3組臨床療效結果比較（n = 30） 例

2.2 3組治療前后主癥癥狀積分比較

見表2。

表2 3組治療前后主癥癥狀積分比較[M（QR），n= 30]分

2.2 3組治療前后次癥癥狀積分比較

見表3。

表3 3組治療前后次癥癥狀積分比較[M（QR），n= 30]分

2.4 3組治療前后A/N值比較

見表4。

表4 3組治療前后A/N值比較（±s，n= 30）

表4 3組治療前后A/N值比較（±s，n= 30）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05；與中藥組比較，▲P＜0.05

組別 治療前 治療后內外合治組 0.76±0.05 0.60±0.06#△▲中藥組 0.75±0.06 0.64±0.06#△對照組 0.74±0.06 0.69±0.06#

3 討論

臨床治療兒童腺樣體肥大首選手術治療[9-11]，但手術需要全麻，患兒及家屬有一定心理負擔，并且術后仍有復發的可能，因此大多數患者選擇藥物保守治療[12]。目前，西醫藥物治療采用皮質激素鼻噴及組胺類、白三烯受體拮抗劑的口服治療。糖皮質激素鼻噴劑能夠結合腺樣體淋巴組織中的糖皮質激素受體，有效抑制炎性細胞聚集，減少炎性介質生成，減輕局部過敏反應[13]。白三烯受體拮抗劑能夠阻止腺樣體增殖過程中釋放和聚集的白三烯與其受體結合，抑制炎性細胞產生，促使其凋亡，阻斷炎癥反應，緩解臨床癥狀[14]。西藥治療本病停藥后容易復發。近年來，中醫中藥在治療腺樣體肥大中呈現出很好的優勢，不良反應少，安全有效，發揮了重要的作用。

中醫典籍中無“腺樣體肥大”病名，根據其臨床表現屬于“鼻窒”“鼾眠”“鼻鼽”“鼻淵”“頏顙”“窠囊”“痰核”范疇[15-17]。《素問玄機原病式·六氣為病》指出：“鼻窒，窒，塞也。”《諸病源候論·卷三十一》指出：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽，而作聲也。《靈樞·憂恚無言》云：“頏顙者，分氣之所泄也……人之鼻洞涕不收者，頏顙不開，分氣失也”。兒童腺樣體肥大主要分為肺脾氣虛、肺腎陰虛及氣滯血瘀三個證型[18]。肺腎陰虛，虛火上炎，灼爍血脈，血脈澀滯，變生陰虛血瘀之證；小兒肺衛不固，易為邪毒侵襲，邪毒滯于頏顙，日久不去，氣虛則無力推動血行，漸滯成瘀[19]。因此行氣活血、化瘀通竅是治療本病的關鍵。通竅湯可祛風散寒、宣肺通竅。會厭逐瘀湯來源于《醫林改錯》[20]，能夠行氣活血，解毒利咽。行氣化瘀通竅方由“通竅+會厭逐瘀湯”化裁而來。方中赤芍清熱涼血、散瘀止痛，川芎行氣活血、祛風止痛，桃仁活血祛瘀、止咳平喘，紅花活血通絡、祛瘀止痛。氣行則血行，氣滯則血瘀，破瘀而利血行，行血而利瘀去，四味藥配伍增強活血化瘀之功效，共為君藥。柴胡、炒枳殼調暢氣機、行滯散結，桔梗乃利咽圣藥，能升降肺氣為臣。辛夷、細辛善于通鼻，白芷散寒止痛，排膿消腫為佐。甘草既能清利咽喉、解毒消腫，又能調和諸藥為使。全方共奏行氣活血、化瘀通竅之功效。現代研究[21-22]發現，行氣化瘀通竅方中赤芍能抗氧化損傷、抑制炎性因子釋放、改善肝臟微循環；川芎具有抗氧化、抗血栓、擴張血管作用；桃仁、紅花可以減少炎癥因子，改善血流動力，促進血管修復[23]；桔梗具有調節免疫，抑菌抗炎，抗氧化作用[24]。

溫熱電灸療法是在傳統中醫艾灸的基礎上，結合現代電子計算機技術和磁療方法，通過磁灸頭加熱艾灸墊，進行無煙艾灸，具有溫通經脈、行氣活血、協調陰陽、扶正祛邪作用，適用于經脈瘀滯之癥，比傳統艾灸安全性更高，操作簡易，無明顯的不良反應。臨床上主要選取膀胱經（腎俞、三焦俞），督脈（懸樞、命門、腰陽關）；任脈（神闕）穴位。三焦俞主一身之氣，艾灸可以疏通三焦氣機；腎俞可以行氣通絡、扶陽固脫。督脈為奇經八脈之一，循行于脊背正中，為“陽脈之海”、腎氣之通路。艾灸懸樞具有溫補脾腎、通調腸氣的作用；命門取其微微生火之意，以溫腎陽鼓舞正氣，祛邪外出；督脈元陰元陽交匯于腰陽關，可以散寒祛濕，通絡活血。神闕位于臍中，臍為先天之結蒂，又為后天之氣舍，灸神闕則是溫補先后天脾腎之氣，達到培補后天、固本扶陽、補益氣血的作用。

本研究在中藥治療基礎上聯合溫熱電灸療法，內外合治，通過各個分組治療前后證候積分、鼻咽側位片，綜合主、客觀評價指標來判定療效。本研究發現，行氣化瘀通竅方聯合溫熱電灸療法在臨床療效、癥狀改善程度上明顯優于對照組和中藥組。現階段，鼻咽側位片和纖維鼻咽鏡檢查是判斷腺樣體肥大常用的方法。纖維鼻咽鏡檢查能夠直觀判斷腺樣體形態、肥大的程度以及與周圍組織的相關性[25]，但操作復雜，患兒配合欠佳，不易被患兒與家長接受。鼻咽側位片操作簡單，價格低廉，易于接受。本研究結果發現，治療后對A/N值的改善，內外合治組明顯優于對照組和中藥組（P＜0.05）。

綜上所述，行氣化瘀通竅方聯合溫熱電灸療法能夠明顯改善患兒臨床癥狀，提高臨床療效，值得臨床推廣應用，但具體的作用機制尚未明確，需要進一步探究。