兒瀉康貼膜治療小兒腹瀉的成本-效果

李 璇 蔡秋晗 張 依 蔡莉莉 胡思源

腹瀉是一組由多病原、多因素引起的以大便性狀改變和大便次數增多為特點的消化道綜合征，是兒科最常見的疾病之一。在我國腹瀉發病率為0.17～0.70次/人年，5歲以下兒童則為2.50～3.38次/人年[1]。據WHO統計，小兒腹瀉的全球年發病例數和年死亡例數分別達17億和52.5萬，是5歲以下兒童死亡的第二大原因及營養不良的主要原因[2]。急性腹瀉治療的目的為預防和糾正脫水、改善癥狀和縮短病程。西醫通常選擇抗感染、補液、飲食治療、補充鋅劑、蒙脫石散等藥物治療。中醫辨證論治對于治療急性腹瀉有一定的優勢。兒瀉康貼膜由丁香、白胡椒、吳茱萸、肉桂等組成，具有溫中散寒作用，對小兒風寒泄瀉具有一定的治療價值，但目前尚缺乏關于本品經濟性的研究，因此本研究就兒瀉康貼膜治療小兒寒性腹瀉的成本-效果進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究基于在天津中醫藥大學第一附屬醫院、天津市兒童醫院、天津醫科大學總醫院、吉林省中醫院開展的兒瀉康貼膜治療小兒寒性泄瀉的多中心、隨機、平行對照、單盲臨床試驗開展。其中，觀察組123例，對照組121例。西醫診斷標準參考小兒腹瀉診斷標準[3]制定。中醫診斷標準參照《腹瀉病療效判斷標準的補充建議》[4]、《兒科疾病與療效標準》[5]、《中醫病證診斷療效標準·中醫兒科病證診斷療效標準》[6]制定。

納入標準：符合中西醫診斷標準；年齡3個月至13歲；病程≤2周；患兒及家長知情，家長簽署了知情同意書。排除標準：痢疾樣腹瀉，慢性腹瀉；合并重度脫水；合并心、肝、腎、消化及造血系統等嚴重原發疾病；對試驗用藥或其成分過敏。

1.2 研究設計

經濟學評價研究基于隨機對照試驗收集的患者健康產出信息，申辦者提供的試驗用藥中標價，從醫療機構角度出發，使用成本-效果分析方法。

1.3 治療方法

觀察組使用兒瀉康貼膜（山西晉城雙鶴藥業有限責任公司，國藥準字Z20010126），每張重0.23 g。對照組使用小兒暖臍膏（哈爾濱力強藥業有限公司，國藥準字Z23021572），每張凈重5 g。兩藥均1張/次，1次/d，外用，療程為5 d。

1.4 療效指標

1.4.1 疾病療效（愈顯率）參照《中醫病證診斷療效標準·中醫兒科病證診斷療效標準》[6]制定。痊愈：治療5 d大便次數及性狀完全恢復正常，大便常規等異常理化指標恢復正常；顯效：治療5 d大便次數明顯減少（減少至治療前的1/3以下），性狀好轉，大便常規等異常理化指標明顯改善；有效：治療5 d大便次數減少（減少至治療前的1/3～1/2），性狀好轉，大便常規等異常理化指標有所改善；無效：未達上述標準。治療終點評價。愈顯率（%）=（治愈例數+顯效例數）/總例數×100%。

1.4.2 單項癥狀消失率單項癥狀（大便次數、糞便性質、腹痛、食欲不振、腸鳴、發熱惡寒、鼻塞流涕、咳嗽咽癢、異常舌質、異常舌苔、異常脈象或指紋）消失情況，治療終點評價。

1.5 成本的確定

從醫療機構角度出發，通常只包括需要由其提供的醫療產品或服務的成本，即醫療成本，包括直接成本（具體指直接醫療成本）和間接成本（具體指間接醫療成本）。直接醫療成本，即治療方案所耗費的醫療資源。本研究包括：試驗用藥物費用（試驗藥及對照藥單價由申辦者提供其中標價）、合并用藥費用（參照隨機對照試驗方案合并用藥規定，根據各參研中心提供數據分析）及治療不良反應的相關費用（對發生不良事件的受試者因住院治療及化驗檢查產生的費用納入此項）。間接成本指由于疾病、傷殘或死亡造成的患者和其家庭的勞動時間及生產率損失。本研究受試對象為兒童，所以暫不考慮。

1.6 經濟性評價

1.6.1 成本-效果分析分別計算觀察組和對照組的成本，以健康產出作為效果評價指標，使用增量分析法，統計各指標的增量成本-效果比（ICER，△C/△E），即兩種方案之間的增量成本除以增量健康產出，表示增加1個單位的健康產出所消耗的增量成本，從而對兒瀉康貼膜治療小兒寒性腹瀉的成本和效果進行綜合評價，判斷兒瀉康貼膜治療本病的經濟性。若健康產出的組間差異無統計學意義，采用最小成本分析法。

1.6.2 敏感性分析本研究由于試驗周期較短，不考慮貼現率。對影響評價結果的關鍵參數（成本及效果指標）進行單因素敏感性分析。成本指標按中標價取上下浮動20%，效果指標取95%CI上下限分別進行敏感性分析。

2 結果

2.1 一般資料

2.1.1 受試者入選情況4家參研單位共入選受試者248例，其中244例進入分析（觀察組123例、對照組121例），脫落4例（觀察組1例，對照組3例）。

2.1.2 人口學資料與健康產出的基線可比性分析全部患者，其人口學資料（年齡、性別）、疾病相關情況（病程、發病誘因、中醫證候輕重、西醫臨床分型、西醫病種、大便常規檢查等）的組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。見表1～2。

表1 兩組患兒人口學資料基線比較[例(%)]

表2 兩組患兒疾病相關情況基線比較[例(%)]

健康產出指標，兩組癥狀及異常舌脈發生率，除發熱惡寒外，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患兒癥狀及異常舌脈發生率比較[例(%)]

2.2 健康產出結果

2.2.1 疾病療效（愈顯率）觀察組痊愈率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒疾病療效比較

2.2.2 單項癥狀（大便次數、糞便性質、腹痛、食欲不振、腸鳴、發熱惡寒、鼻塞流涕、咳嗽咽癢、異常舌質、異常舌苔、異常脈象或指紋）消失情況觀察組異常大便次數消失率、異常糞便性質消失率、食欲不振消失率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患兒癥狀、異常舌脈消失情況比較

2.3 成本結果

本研究成本主要為直接醫療成本。試驗用藥價格由申辦者提供中標價，兒瀉康貼膜為48元/張，小兒暖臍膏為24元/張。合并用藥費，根據各參研中心提供數據，本試驗無合并用藥發生，故不涉及。不良事件費，隨機對照試驗結果顯示觀察組3例、對照組1例患兒在貼藥后出現臍部局部發紅發癢，停藥后1～2 d癥狀自行消失，未發生額外治療費用，故本研究無不良事件處理費。綜上，觀察組成本為240元/人，對照組成本為120元/人。

2.4 成本-效果分析

2.4.1 疾病療效（愈顯率）相比于對照組，觀察組每提高1%的疾病療效（愈顯率），需多花費5.33元。見表6。

表6 疾病療效（愈顯率）的成本-效果分析

2.4.2 癥狀、異常舌脈消失情況

2.4.2.1 異常大便次數消失率、異常糞便性質消失率、食欲不振消失率相比于對照組，觀察組每提高1%的異常大便次數消失率、異常糞便性質消失率、食欲不振消失率，需多花費5.26、6.74、7.55元。見表7。

表7 異常大便、食欲不振消失率的成本-效果分析

2.4.2.2 其他癥狀、異常舌脈消失情況腹痛、腸鳴、發熱惡寒、鼻塞流涕、咳嗽咽癢、異常舌質、異常舌苔、異常脈象或指紋單項癥狀消失率，采用最小成本分析法，結果顯示，對照組在改善上述單項癥狀方面的經濟性更優。

2.5 敏感性分析

觀察組和對照組疾病療效（愈顯率）、異常大便次數消失率、異常糞便性質消失率、食欲不振消失率的ICER變化范圍分別為（4.27～6.46）、（4.21～6.32）、（5.39～8.09）、（6.04～9.06），結果仍然穩健。單因素敏感性分析顯示，兒瀉康貼膜和小兒暖臍膏藥品價格、效果參數變化對結果影響不大，對研究結論無影響。見表8～9。

表8 成本上下浮動20%的敏感性分析

表9 效果上下95%CI的敏感性分析

3 討論

3.1 成本

觀察組的成本為240元，對照組的成本為120元。我國尚缺少關于小兒腹瀉意愿支付閾值的研究，參考一篇墨西哥治療本病的文獻[7]報道，小兒腹瀉的意愿支付閾值為11.75元，高于本研究的ICER值，提示具有經濟學價值。

3.2 健康產出

本研究健康產出包括疾病療效（愈顯率）、異常大便次數消失率、異常糞便性質消失率、食欲不振消失率4項結局指標，分析結果提示，觀察組在提高疾病療效（愈顯率）、異常大便次數消失率、異常糞便性質消失率、食欲不振消失率方面，優于對照組，組間差異有統計學意義。

3.3 成本-效果分析

3.3.1 單一方案的經濟性判定觀察組的疾病療效（愈顯率）、異常大便次數消失率、異常糞便性質消失率、食欲不振消失率的C/E分別為2.61、3.43、3.28、3.23元，對照組分別為1.73、2.55、2.17、2.05元，參考一項研究[7]的成本-效果閾值為11.75元，與之相比，觀察組、對照組的C/E均在閾值之下，具有經濟學價值。

3.3.2 多方案的經濟性判定與選擇疾病療效（愈顯率）、異常大便次數消失率、異常糞便性質消失率、食欲不振消失率的ICER分別為5.33、5.26、6.74、7.55元，提示觀察組每增加1%的疾病療效（愈顯率）、異常大便次數消失率、異常糞便性質消失率、食欲不振消失率，分別需要多花費5.33、5.26、6.74、7.55元。對于腹痛等癥狀及異常舌脈，觀察組與對照組的效果差異無統計學意義，采用最小成本分析法，對照組成本更低。

綜上所述，對于改善疾病療效、異常大便次數、異常糞便性質、食欲不振癥狀方面，在效果較好的情況下，所增加的成本是值得的，與對照組相比，具有經濟學優勢。