右美托咪定及瑞芬太尼復合腹直肌鞘神經阻滯在腹膜透析管植入術中的應用效果

張 瑩

腹膜透析是終末期腎衰竭治療的首選方式，腹膜有半透膜性質，且具有面積大、毛細血管豐富等特征，浸泡于透析液中的腹膜毛細血管腔內的血液和透析液進行廣泛的物質交換，最終達到清除體內代謝物及毒物，糾正水電解質、酸堿平衡失調的目的[1]。然而終末期腎病患者一般病情較為復雜，身體狀況較差，同時還可能存在不同程度心功能不全、器官損傷情況，因此如何改良腹膜透析管植入術麻醉方式成為臨床研究的熱點內容[2]。以往臨床發現對腹膜透析管植入術患者采用常規全身麻醉會對心肺功能產生不同程度抑制作用，增加不良事件和麻醉風險事件發生率。隨著臨床麻醉技術的發展，超聲引導下腹部神經阻滯被逐漸應用于腹膜透析管植入術中，其中腹直肌鞘神經阻滯應用的最為廣泛，該區域神經作用于腹壁前側T6～L1神經支配的皮膚、肌肉以及壁層腹膜，用于腹膜透析管植入術麻醉效果顯著[3]。但研究發現，采用常規藥物進行腹直肌鞘神經阻滯雖然麻醉效果顯著，但患者依然會出現術中生命體征波動與術后疼痛情況[4]。本研究就右美托咪定及瑞芬太尼復合腹直肌鞘神經阻滯在腹膜透析管植入術中的應用效果進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月至2022年12月上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院收治的70例行腹膜透析管植入術的終末期腎病患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組35例。對照組男18例，女17例；年齡45～72歲，平均（61.72±6.02）歲；體重57～80 kg，平均（65.21±8.04）kg。觀察組男21例，女14例；年齡41～69歲，平均（61.54±5.21）歲；體重50～82 kg，平均（65.84±9.62）kg。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）終末期腎病需采取腹膜透析管置入患者[5]；2）簽署了知情同意書；3）臨床資料完整。

排除標準：1）合并麻醉禁忌證；2）對本研究所用藥物過敏；3）美國麻醉師協會（ASA）分級＞Ⅱ級；4）合并其他臟器功能障礙；5）嚴重心腦血管疾病；6）凝血功能障礙；7）感染性疾病。

1.3 方法

所有患者進入手術室后開放靜脈通道，采取平臥位，應用二維便攜式超聲儀，設置線陣探頭頻率為10～13 mHz，將探頭與患者腹部中線垂直，與臍平行，向術側滑動探頭，對探測深度進行調整，直至清晰觀察到患者腹直肌完整橫斷面為止，其中包括高回聲腹直肌后鞘、低回聲腹直肌和高回聲腹直肌前鞘，并持續向外側滑動直至腹壁的腋前線肋緣和髂嵴間，應用超聲圖像觀察患者的3層肌肉結構。掃查完畢后，向中線滑動探頭，確保腹直肌外緣位于超聲圖像正中，進行平面內進針，穿刺進針點與超聲探頭距離1～2 cm位置，進針需與腹壁夾角保持約45°，方向由外向內，依次穿過皮膚、組織、前橋和腹直肌，隨后先注射1～2 ml的0.9%氯化鈉注射液，觀察到腹直肌后鞘和腹直肌雙層結構分離后，確定針尖位置，注射局部麻醉藥物：0.5%羅哌卡因（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20163208）15 ml，并在麻醉起效后靜脈滴注丙泊酚（Fresenius Kabi AB，瑞典，進口藥批準號：HJ20170306）1.0 mg/kg，1 min后改為以2 mg/（kg·h）的速度靜脈泵注。

觀察組患者在上述基礎上增加右美托咪定（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20110085）靜脈泵注，劑量為0.5 μg/kg，并在術中靜脈輸注瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314）0.5～1.5 μg/（kg·min）。

1.4 觀察指標

1）麻醉效果判定標準：術中患者主訴無疼痛感，且術中沒有追加鎮痛藥物為優；在注射麻醉藥物手術過程中依然存在輕微的疼痛感，需要追加適量麻醉藥物才能完成手術為良；在注射麻醉藥物手術過程中依然存在明顯的疼痛感，需追加適量鎮痛鎮靜藥物才能完成手術為差。優良率（%）=（優例數+良例數）/總例數×100%。2）比較兩組患者入室時的基礎值（T1）、手術開始即刻（T2）、手術開始后20 min（T3）、手術結束即刻（T4）的血氧飽和度（blood oxygen saturation, SpO2）、收縮壓（systolic pressure,SBP）、舒張壓（diastolic pressure, DBP）、平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）、心率（heart rate,HR）水平。3）記錄兩組患者術中丙泊酚用量、睜眼時間、自主呼吸恢復時間、麻醉恢復室（PACU）停留時間。4）采用視覺模擬評分法（VAS）評價疼痛程度，使用0～10表示患者的疼痛程度，其中0代表無痛，10代表最痛[6]。5）觀察并記錄兩組患者心動過緩、低氧血癥、低血壓等不良反應發生情況。

1.5 統計學分析

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果

觀察組麻醉優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較

2.2 生命體征指標

T1～T4時觀察組SpO2、HR、MAP、DBP、SBP比較差異無統計學意義（P＞0.05），對照組T1～T4時SpO2、HR、MAP、DBP、SBP比較差異有統計學意義（P＜0.05），T2和T3時觀察組與對照組SpO2、HR、MAP、DBP、SBP比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者生命體征指標比較(±s)

表2 兩組患者生命體征指標比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa

SpO2(%) HR(次/min)組別 例數T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4對照組 35 98.35±1.64 93.52±2.52 93.12±1.5398.25±1.8483.22±11.84 83.28±10.22 104.13±12.94 83.26±11.74觀察組 35 98.42±1.53 98.84±1.67 98.95±1.5698.56±1.6384.46±10.1284.36±9.27 85.18±11.37 84.37±12.35 t值 0.185 10.411 15.785 0.746 0.471 0.463 6.508 0.385 P值 0.854 ＜0.001 ＜0.001 0.458 0.639 0.645 ＜0.001 0.701組別 例數MAP(mmHg) DBP(mmHg)T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4對照組 35 93.29±10.88 85.44±7.94 81.74±11.2193.18±11.3269.35±10.2261.44±9.29 76.24±8.38 68.85±10.20觀察組 35 93.46±11.22 93.38±10.17 93.26±12.1194.94±11.2968.64±11.8367.22±13.38 68.29±12.33 68.74±11.26 t值 0.064 3.641 4.130 0.651 0.269 2.099 3.155 0.043 P值 0.949 ＜0.001 ＜0.001 0.517 0.789 0.040 0.002 0.966組別 例數SBP(mmHg)T1 T2 T3 T4對照組 35 121.36±11.38 108.33±11.85 136.21±12.42 120.72±11.22觀察組 35 122.54±14.21 121.94±13.26 123.37±12.52 120.39±15.18 t值 0.383 4.528 4.307 0.103 P值 0.703 ＜0.001 ＜0.001 0.918

2.3 麻醉藥用量與蘇醒質量

觀察組術中丙泊酚用量、睜眼時間、自主呼吸恢復時間、PACU停留時間明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者麻醉藥用量與蘇醒質量比較(±s)

表3 兩組患者麻醉藥用量與蘇醒質量比較(±s)

組別 例數 術中丙泊酚用量(mg)睜眼時間(min)自主呼吸恢復時間(min)PACU停留時間(min)對照組 35 687.25±68.36 11.10±1.34 12.67±2.0223.65±4.22觀察組 35 467.25±73.27 7.65±2.21 8.35±3.24 17.63±3.08 t值 12.988 7.897 6.694 6.817 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.004 ＜0.001

2.4 VAS評分

觀察組術后2、6、12、24 h的VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者VAS評分比較(分,±s)

表4 兩組患者VAS評分比較(分,±s)

組別 例數 術后2 h 術后6 h 術后12 h術后24 h對照組 35 3.68±1.21 3.27±0.26 3.13±0.252.51±0.26觀察組 35 3.07±1.02 3.00±0.34 2.95±0.141.85±0.22 t值 2.280 3.732 3.717 11.464 P值 0.026 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 不良反應發生率

兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應發生率比較

3 討論

終末期腎病患者多選擇采取血液透析或腹膜透析方法來進行腎臟替代治療，從而延長患者生命。目前，臨床上對于腹膜透析管植入術患者多采用全身麻醉、局部浸潤麻醉以及硬膜外麻醉等方式[7]。對于存在凝血功能障礙患者，使用椎管內麻醉會增加心血管疾病發生風險。而選擇全身麻醉也會由于麻醉藥物帶來的心血管擴張和心肌抑制作用，增加患者術中血流動力學波動，進一步增加心血管意外發生風險[8]。臨床實踐發現，腹膜透析管植入術的手術區域一般為恥骨及其上緣約7 cm位置，手術路徑為腹直肌、皮膚、皮下組織和腹膜腔等位置，而支配此區域的神經為T10～T12，采取腹部神經阻滯的腹直肌鞘神經阻滯可對T6～L1神經進行阻滯，其覆蓋腹膜透析管植入術的手術區域，能夠滿足手術需求[9-10]。但采用常規藥物進行腹直肌鞘神經阻滯雖然麻醉效果顯著，但患者依然會存在術中生命體征波動與術后疼痛情況。

本研究結果表明，觀察組麻醉優良率明顯高于對照組。提示右美托咪定及瑞芬太尼復合腹橫肌平面阻滯麻醉效果更好。這主要是因為右美托咪定能夠有效抑制應激，維持血流動力學穩定，同時，右美托咪定作為腎上腺素受體激動類藥物，起效快，作用時間短，兼具有鎮靜、鎮痛作用，且無呼吸抑制，可減輕手術對患者帶來的影響。同時瑞芬太尼屬于人工合成的μ阿片受體激動劑，屬于阿片類藥物，具有半衰期短、藥效強、起效快等優點[11]。有研究發現，右美托咪定可有效抑制丙泊酚聯合瑞芬太尼全身麻醉下腦功能區腫瘤切除術患者喚醒試驗中的應激反應，且不良反應少[12]。本研究結果顯示，T1～T4時觀察組SpO2、HR、MAP、DBP、SBP比較差異無統計學意義，對照組T1～T4時SpO2、HR、MAP、DBP、SBP比較差異有統計學意義，T2和T3時觀察組與對照組SpO2、HR、MAP、DBP、SBP比較差異有統計學意義。由于進行腹膜透析管植入術的患者多為終末期腎病患者，其身體基礎水平較差，容易發生心率增快、血壓波動，進而增加心肌氧耗量[13]。因此，選擇合理的麻醉方式和術中維持麻醉藥物是腹膜透析管植入術麻醉管理的重要內容。而本研究發現，采取右美托咪定及瑞芬太尼復合腹橫肌平面阻滯可進一步穩定患者術中生命體征。瑞芬太尼起效較快，可控性程度較高，更有利于進行清醒鎮痛。同時瑞芬太尼靜脈注入1 min后便可達到有效的藥物濃度，且藥效可持續5～10 min，半衰期約為1 min，半衰期消除時間約為6 min，終末半衰期為10～20 min，實際生物學半衰期為3～10 min，符合腹膜透析管植入術的手術時間[14-15]。另外，右美托咪定作為α2受體激動劑的一種，具有對抗寒戰、焦慮作用，能夠選擇性地與腎上腺素受體結合，鎮痛效果顯著，可減輕手術對患者造成的應激損傷情況[16]。

本研究結果表明，觀察組術中丙泊酚用量、睜眼時間、自主呼吸恢復時間、PACU停留時間明顯低于對照組。提示右美托咪定及瑞芬太尼復合腹橫肌平面阻滯麻醉能夠減少術中丙泊酚用量，提升患者蘇醒質量。瑞芬太尼是臨床上常用的靜脈鎮痛藥物，具有無積蓄、強效、速效等優點，可控性好，患者手術結束后可立即從麻醉中蘇醒。同時，右美托咪定還能夠激活α2腎上腺素受體腺苷環化酶通路，進而改善患者腦組織區域血流灌注情況，繼而對神經產生保護作用，提升患者蘇醒質量。本研究中，觀察組患者術后2、6、12、24 h的VAS評分明顯低于對照組。研究發現，右美托咪定能夠產生術后持續鎮痛效果[17]，與本研究結果相似。這主要是因為右美托咪定能夠通過對外周脊髓α受體和中樞藍斑核產生作用，進而出現中度鎮痛效果，繼而減輕患者術后疼痛程度[18-19]。兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義。提示右美托咪定及瑞芬太尼復合腹橫肌平面阻滯麻醉的安全性較高，這可能與減少了術中丙泊酚用量相關。有研究顯示，右美托咪定應用劑量較大，患者會出現中毒反應情況[20]，與本研究結果具有一定差異，這可能是因為本研究所應用的右美托咪定劑量較小，而且本研究數據樣本量也較少，因此還需在后續研究中增加樣本量，并增加右美托咪定劑量分組，為腹膜透析管植入術麻醉方案的選擇提供更多參考意見。

綜上所述，右美托咪定及瑞芬太尼復合腹橫肌平面阻滯能夠提升終末期腎病患者在腹膜透析管植入術中的麻醉效果，穩定患者生命體征，減少麻醉藥用量，提升蘇醒質量，同時該麻醉方式還能夠進一步減輕患者術后疼痛程度，且安全性較高。