鈦網結合Masquelet技術治療創傷后干骺端大段骨缺損臨床效果分析

張 昊，劉傳宏，于苗苗，薛海鵬，王 冠，宗宇寧，元 紅

1.北部戰區總醫院 骨科，遼寧 沈陽 110016;2.遼寧省軍區沈陽第一離職干休所 門診部，遼寧 沈陽 110000

高能量創傷導致的關節周圍開放性骨折常存在較高的感染風險且合并長節段干骺端骨缺損，此類骨折病情較為復雜，療程長，療效不確切，常存在關節僵硬等并發癥[1]。目前，修復大段干骺端骨缺損的治療方式主要包括帶血管腓骨節段移植、自體骨植骨、骨搬運，以及近年來提出的膜誘導技術。骨搬運技術因外固定架佩戴時間較長，存在針道感染風險[2]。膜誘導技術一期在骨缺損處應用抗生素骨水泥填充并形成誘導膜結構，二期在形成的誘導膜內行松質骨植入，被證實為一種有潛力的治療方法[3]。采用Masquelet技術治療干骺端長節段骨缺損時，存在植骨量不足、關節處功能鍛煉時骨折端局部應力較大等問題[4]。本研究旨在探討鈦網結合Masquelet技術治療創傷后干骺端大段骨缺損的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰區總醫院自2018年4月至2021年12月收治的7例創傷后干骺端大段骨缺損患者為研究對象。納入標準：創傷性大段骨缺損；隨訪時間>3個月；影像學檢查結果確認骨質連續性中斷。排除標準：非創傷性大段骨缺損者；隨訪時間不足3個月者；病歷資料不完整者。其中，男性6例，女性1例；年齡22～58歲，平均年齡37.2歲；股骨遠端6例，脛骨近端1例。本研究經醫院倫理委員會批準。患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均采用Masquelet技術分為2個階段治療。第1階段：所有患者在清創手術中行細菌培養，在骨缺損處放置合適長度的抗生素骨水泥棒，在預防感染的同時通過骨水泥棒的強度維持患肢長度。視創面污染情況決定一期閉合創面或行持續密閉負壓吸引術。清創手術可能重復進行1～2次，最后取出之前放置的骨水泥占位器，在斷端放置抗生素骨水泥棒后放置內固定物，采用攪拌均勻的骨水泥填塞缺損處，實施Masquelet技術。第2階段：手術在清創術后6～8周實施，此階段誘導膜活性較高。切開后可見骨缺損處骨水泥周圍形成膜結構包繞，小心縱向切開誘導膜，完整取出第1階段填充的骨水泥及骨水泥占位器。在骨缺損斷端放置與近端髓腔或遠端髓腔直徑匹配的鈦網，塞入鈦網后，使鈦網另一端嵌入干骺端松質骨內。鈦網結構相當于骨折斷端的髓內固定，增加骨折端穩定性。于骨折端安放接骨板，可經過接骨板釘孔向鈦網擰入螺釘，將鈦網與接骨板固定成整體，增加整個骨折內固定系統的穩定性。于單側或雙側髂骨取適量松質骨條，包裹并填塞剩余缺損處(植骨量推薦遠近端均覆蓋斷端骨質2 cm)，采用不可吸收縫線將誘導膜縫合。

1.3 觀察指標及療效評價標準 記錄所有患者圍術期并發癥發生情況、骨愈合時間及功能情況。骨折愈合標準：X線等影像學檢查確定無死骨形成、骨折斷端骨皮質連續，完全負重無疼痛。采用膝關節功能評分評估患者骨折愈合情況，滿分100分，分數越高，表明患者膝關節功能恢復越好。分數>90分為優，80分≤分數≤90分為良，70分≤分數<80分為可，分數<70分為差。

優良率=(優+良)例數/總例數×100%

2 結果

7例患者術后均獲得12個月隨訪。1例患者術后出現皮瓣邊緣部分壞死，2例患者出現髂骨切口淺表感染，加強換藥后好轉，其余患者無明顯圍術期并發癥發生。清創后骨缺損長度為5.8～8.5 cm，平均6.7 cm。膜誘導2個階段手術間隔6～10周，平均7.1周。7例患者均獲得骨折愈合，愈合時間3～7個月，平均愈合時間4.5個月。完全負重時間4～8個月，平均完全負重時間5.2個月。隨訪期間無感染發生和明顯畸形。術后X線檢查結果提示，未出現明顯植骨吸收，植骨處已愈合，骨質連續性好，未出現死骨。末次隨訪時膝關節功能評分為(86.49±6.21)分。7例患者中，優5例，良1例，可1例，優良率為85.7%(6/7)。典型病例見圖1。

3 討論

創傷性骨缺損長度達到6 cm，稱為大段骨缺損，合并感染風險較高，局部傷情復雜，軟組織條件差，單純植骨術后期植骨吸收的風險極高，難以達到骨折愈合的目標[5]。骨牽引延長技術主要通過每天牽引拉長骨痂組織，來達到修復患肢骨缺損及延長肢體外觀的目的[6]。骨牽引延長技術臨床應用廣泛，但存在技術難度大、固定時間長、護理強度大、患者耐受性較差等不足[7-9]。隨著顯微外科技術的迅猛發展，帶血管的腓骨移植技術得以在臨床中得到應用。腓骨移植技術雖然具有骨折愈合速度快、可重建骨缺損處骨皮質等優點，但存在應力性骨折風險高、移植骨旋轉、供區醫源性骨折及關節不穩、神經麻痹及伸肌腱攣縮、技術要求高等不足[10-13]。應用Masquelet技術治療高能量創傷、腫瘤切除及慢性骨髓炎引起的骨缺損療效可靠。有研究證實，誘導膜機械隔離并包裹移植自體松質骨，可降低植骨再吸收的風險[14-16]。Masquelet技術在臨床應用過程中存在一定不足，主要包括：骨缺損區存在微動，局部穩定性降低，影響骨折愈合等；植骨量需求較大，在自體骨不足的情況下，大多需要加入部分人工骨，自體骨與人工骨混合比例尚無明確的臨床指導[17-20]。

圖1 典型病例—1例老年女性車禍傷致右側股骨遠端開放性粉碎性骨折(a～b.患者受傷后三維CT檢查結果；c.內固定后骨水泥占位器填充骨缺損區；d.術后6周X線；e.術后3個月X線；f.二次手術誘導膜形成情況；g～h.鈦網置入骨質缺損區內，誘導膜內植骨；i.植骨術后X線；j～k.術后半年X線示骨折愈合良好)

本研究在二期取出骨水泥占位器后于局部應用鈦網，可以充當骨折端的髓內固定。通過接骨板的釘孔將鈦網與接骨板固定成一個整體，形成髓內和髓外固定系統，進一步增加骨折穩定性，為后期骨折愈合提供可能性。本研究中術后X線檢查結果提示，未出現明顯植骨吸收，植骨處已愈合，骨質連續性好，未出現死骨。這提示，鈦網在二期植骨手術中不僅起到髓內支撐增加穩定性的作用，同時起到髓內占位且有效減少植骨量的作用。本研究結果顯示：末次隨訪時膝關節功能評分為(86.49±6.21)分；7例患者中，優5例，良1例，可1例，優良率為85.7%(6/7)。這提示，鈦網結合Masquelet技術治療干骺端大段骨缺損可以取得良好的臨床療效。

綜上所述，鈦網結合Masquelet技術可以有效解決高能量損傷所致大段骨缺損，術后并發癥較少，患肢功能恢復良好，臨床療效滿意。但本研究納入患者例數較少、隨訪周期較短，仍需進一步改進及長期隨訪加以驗證。