福建省青少年結核病防治核心知識知曉情況及其對就診延遲風險的影響

陳堃 林淑芳 戴志松 陳代權 陳江芬

缺乏結核病防治知識和技能是學生群體成為結核病高危人群的重要原因之一[1]。“十三五”期間一些研究顯示，學生群體結核病防治核心知識知曉率在66.0%～81.4%之間[1-3]，低于《“十三五”全國結核病防治規劃》中公眾知曉率達到85%的要求[4]，亟需加以關注。研究顯示，肺結核就診延遲與包括發病率和死亡率增加在內的其他不良健康結局密切相關[5]，也是導致發生學校結核病聚集性疫情的重要危險因素之一[6]。基于健康教育工作的持續推進，我國學生結核病防治核心知識的知曉率水平在近年取得了長足的進步，但知曉率水平的提升是否能降低就診延遲發生風險尚不明確。為此，筆者針對福建省中學和大學在校生結核病防治核心知識掌握情況開展調查，并探索學生結核病防治核心知識掌握情況與就診延遲發生風險之間的關聯，以期為進一步優化學校結核病防控工作提供依據。

資料和方法

一、研究對象

采用分層整群抽樣法，于2021年10月至2021年12月選取福建省廈門、漳州、泉州、三明、莆田、南平、龍巖、寧德8個設區市和平潭綜合實驗區38所學校的8624名學生進行問卷調查。共計發放問卷8624份，回收有效問卷8557份，問卷有效率為99.22%。本項目經福建省疾病預防控制中心醫學倫理委員會審批[閩疾控倫審〔2022〕第(012)號]，所有調查對象均經知情同意。

二、調查問卷

1.問卷內容：調查問卷以《中國結核病防治工作技術指南(2021年版)》中提及的學生健康教育主要內容為基礎，通過專家討論設定題目，涵蓋結核病防治核心信息和就診延遲風險相關內容。其中，結核病防治核心信息共7題，分別為：(1)問題1：肺結核是慢性傳染病(正確答案：是)；(2)問題2：肺結核主要通過呼吸道傳播(正確答案：是)；(3)問題3：咳嗽、咳痰2周及以上或痰中帶血，應該懷疑得了肺結核(正確答案：是)；(4)問題4：懷疑結核病應去結核病定點醫院就診(正確答案：是)；(5)問題5：肺結核大多能治愈(正確答案：是)；(6)問題6：要關愛幫助患肺結核的同學(正確答案：是)；(7)問題7：疑似/確診肺結核后應主動向老師報告，不帶病上課(正確答案：是)。就診延遲風險設置1道問題，即：如果您出現咳嗽咳痰、夜間盜汗、發燒、體質量減輕，多久后會去醫療機構就診(正確答案：不超過2周)。

2.調查方式：調查對象中，中學生填寫紙質問卷，大學生填寫電子問卷。紙質問卷和電子問卷均在經過統一培訓的調查人員指導下，由調查對象自行填寫。

三、相關定義

1.知曉得分：參照文獻[7]，7道結核病防治核心知識題目每回答正確1道記1分，回答錯誤記0分，滿分7分，最低0分。

2.計算公式：單題知曉率和總知曉率計算公式如下。

3.就診延遲風險：就診延遲定義為結核病患者自出現臨床癥狀之日起至首次到醫療機構就診的間隔時間超過2周[8]。本次調查中，題目“如果您出現咳嗽咳痰、夜間盜汗、發燒、體質量減輕，多久后會去醫療機構就診”答案選擇“14 天以上”者認為存在就診延遲風險。

4.年齡分組：參考文獻[9]，將調查對象按年齡分為10～14歲、15～19歲、20～24歲。

四、質量控制

采用專家討論法確定選用題目及選項，保證題目的代表性和有效性。在填寫問卷前，由調查員說明調查的目的和意義，提升調查對象的依從性。紙質問卷采用雙錄入法，提升錄入準確性；電子問卷設置編號和問卷邏輯校驗，提升數據可靠性。將合并后的數據庫進行邏輯校驗，還原數據真實性，提升可信度；采用隨機插補法(R語言mice包)對年齡存在異常的數據進行插補；將存在缺失的數據予以排除。

五、統計學處理

紙質問卷采用EpiData 3.0軟件進行雙錄入；電子問卷通過系統后臺導出。采用R 4.1.2軟件進行數據合并、整理、分析。偏態分布的計量資料以“中位數(四分位數)[M(Q1，Q3)]”描述，組間差異的比較采用Wilcoxon秩和檢驗；多組間差異的比較采用Kruskal-WallisH檢驗，后續兩兩檢驗采用Holm法校正P值。計數資料以“百分率(%)”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，后續兩兩比較采用BH法校正P值。采用多因素logistic回歸模型分析調查對象發生就診延遲風險的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、結核病防治核心知識知曉情況

1.知曉率：8557名調查對象總體知曉率為77.94%(46 684/59 899)，其中，知道“肺結核是慢性傳染病”者有7663名(89.55%)，知道“肺結核通過呼吸道傳播”者有7234名(84.54%)，了解肺結核典型癥狀者有7415名(86.65%)，認為“懷疑肺結核應去結核病定點醫院就診”者有6475名(75.67%)，認為“肺結核大多能治愈”者有5793名(67.70%)，選擇幫助患肺結核的同學者有6493名(75.88%)，認為“有肺結核疑似癥狀或確診肺結核后應當主動向老師報告，不帶病上課”者有5611名(65.57%)。

不同特征調查對象的知曉率存在差異。(1)性別對比：問題1、2、3、5、7的女生知曉率均明顯高于男生，差異均有統計學意義(χ2值分別為40.966、21.389、134.830、48.498、61.168，P值均<0.001)。(2)年齡對比：問題1、2、7的知曉率隨年齡增長而增長，差異均有統計學意義(χ2值分別為85.330、55.828、40.617，P值均<0.001)；問題6的知曉率隨著年齡增長而降低，差異有統計學意義(χ2=33.442，P<0.001)。(3)學齡段對比：問題1、2、7的知曉率隨學齡段的提升而上升，差異有統計學意義(χ2值分別為113.320、72.873、85.155，P值均<0.001)，大學生對問題4的知曉率明顯高于初中和高中學生；問題6的知曉率隨學齡段的提升而降低，差異有統計學意義(χ2=30.100，P<0.001)。(4)城鄉對比：農村生源對問題5和7的知曉率均明顯低于城鎮生源，差異均有統計學意義(χ2值分別為12.731和11.452，P值均<0.001)。具體見表1。

表1 不同特征調查對象結核病防治核心知識的知曉情況 (8557名)

2.問卷得分情況：調查對象知曉得分[M(Q1，Q3)]為6(5，6)分。其中，女生得分高于男生，來自城鎮地區的調查對象得分高于農村地區調查對象，15～19歲和20～24歲者得分均高于10～14歲者，高中和大學學生得分均高于初中生，差異均有統計學意義，具體見表2。

二、就診延遲風險影響因素分析

1.單因素分析：8557名調查對象中，題目“如果出現咳嗽咳痰、夜間盜汗、發燒、體質量減輕，多久后會去醫療機構就診”答案選擇“14天以上”者有533名(6.23%)，即存在就診延遲風險。存在就診延遲風險者結核病防治核心知識得分低于無就診延遲風險者，差異有統計學意義(表2)。

表2 不同特征調查對象結核病防治核心知識得分情況

單因素分析結果顯示，不同學齡段調查對象存在就診延遲風險的比例存在差異，其中，大學有就診延遲風險的比例較高，差異有統計學意義；存在就診延遲風險者問題1、2、3、4、5回答正確的比例明顯低于無就診延遲風險者，差異均有統計學意義(表3)。

表3 調查對象存在就診延遲風險影響因素的單因素分析

2.多因素分析：以是否存在就診延遲風險為因變量，將性別、年齡、教育階段、生源地及7道結核病防治核心知識答題情況作為自變量納入logistic回歸方程，采用逐步后退法進行計算，變量賦值見表4。結果顯示，高中學生可能發生就診延遲的風險是初中學生的1.663倍，問題1、4、5答錯者可能發生就診延遲的風險分別為答對者的1.702倍、1.514倍、1.405倍，見表5。

表4 多因素logistic回歸分析變量賦值情況

表5 調查對象存在就診延遲風險影響因素的logistic回歸分析

討 論

本次調查顯示，福建省青少年結核病防治核心知識總知曉率為77.94%，低于《“十三五”全國結核病防治規劃》中提出的公眾結核病防治核心信息知曉率要達到85%的要求[4]，產生差距的原因可能與本次調查所采用的問卷與“十三五”評估所采用的問卷不同有關。本次調查中增加納入了疑似病例就診、患者關懷及確診后主動報告相關題目，知曉率分別為75.67%、75.88%和65.57%，均低于本次調查的總知曉率水平，與85%的知曉率要求有較大差距，提示需要在疑似病例就診、患者關懷和患者主動報告方面加強教育。

要提高結核病防治知識教育成效，需要有正確有效的方法作為支撐。研究表明， 教育、知識競賽和重復測試能有效提高知識掌握水平[10-11]。本次調查中，不同年齡和文化程度學生的得分情況存在差異，年齡越大、教育水平越高得分越高。高年級學生在先前的各學習階段中重復獲得結核病防治核心知識教育，并且在校園有獎知識答題中重復和鞏固，可能是知曉水平更高的重要原因之一。這種重復教育和激勵性教育的方式，可以在低年齡段和其他需要關注的重點人群教育中加以推廣。

本次研究顯示，隨著年齡和教育程度的提升，關愛患肺結核同學的意愿卻呈下降趨勢，從初中的80.74%降到大學的73.98%。結核病患者普遍存在疾病羞恥現象[12]，可能引起失訪等不良結局[13]。研究顯示，社會幫扶是有效減少結核病患者羞恥感的重要途徑之一[14]。學校應當在結核病患者關懷教育方面加強教育，消除對患者的歧視，防止學生在感染或疑似感染結核病后羞于就醫，引發校園疫情。

結核病的防治工作除了學校的努力，也需要結核病定點醫院的共同參與。在“懷疑結核病應去定點醫院就診”的問題上，學生知曉率僅為75.67%。鑒于醫生在健康教育工作中高于其他人群的影響力[15]，學校可定期邀請相關專家進校宣講。同時，結核病定點醫院也應當主動加強宣傳工作，引導更多疑似結核病患者主動就診。

本次調查顯示，有6.23%的學生存在就診延遲風險，并且這些學生結核病防治核心知識知曉得分低于無就診延遲風險的學生，其中，不知道肺結核是慢性傳染病、不知道懷疑結核病應去定點醫院就診、不知道肺結核大多能治愈的學生就診延遲風險分別為其他學生的1.702倍(95%CI：1.328～2.161)、1.514倍(95%CI：1.251～1.827)、1.405倍(95%CI：1.167～1.688)。與文獻[16-17]的研究結果相同，本研究中學生結核病知識掌握情況與就診延遲之間存在關聯，提示通過提升知曉水平有望降低就診延遲風險。同時，可將“肺結核是慢性傳染病”“懷疑結核病應去定點醫院就診”“肺結核大多能治愈”作為重點內容進行宣教，或可有效降低就診延遲發生的風險。這3條知識從認識結核病出發，到促進對結核病治療持積極態度，培養合理就醫行為，與目前運用廣泛的健康行為改變理論——“知識-態度-信念-行為”理論的要求不謀而合[18-20]，可能對減少就診延遲現象的發生有較大幫助。同時，本次研究中結核病防治核心知識得分較低的男生、農村學生、低年齡和低學齡學生可作為重點關注群體，加大結核病防治核心知識的教育力度。

本次研究發現，高中學生就診延遲風險是初中學生的1.663倍。有研究顯示，相對于疾病對健康造成的不良影響，高中學生更擔心就診和治療耽誤學習進度[21]，可能是推遲就診的重要原因。鑒于高中學生面臨的升學壓力較大，學校可通過錄制網課、教師定點幫扶、班級學習小組等多種形式對需要休學治療的患病學生予以學業支持，緩解心理壓力，促進學生積極就診和治療。同時，筆者發現，雖然高中學生結核病防治核心知識的掌握情況整體好于初中生，但存在就診延遲風險的比例卻更高，提示從知識的掌握到形成實際行動中間還可能存在其他影響因素，有待進一步探索。

本次研究存在的不足：調查問卷由學生自主填寫，盡管調查人員對研究目的進行了解釋，但仍然不可避免存在報告偏倚。同時，學生就診選擇可能一定程度上受到家庭影響，在將來的研究中可同時對家長進行調查，以獲取更有代表性的數據。

總體而言，本次研究表明，目前福建省青少年結核病防治核心知識掌握情況有待提高，結核病就診延遲風險依然存在，結核病校園防控工作仍然面臨挑戰。全社會應當共同動員，從學校、家庭、社會等多個層面，加強針對男生、高中學生、農村和低教育階段學生的結核病防治知識宣教，正確認識和對待結核病，提高防治知識的知曉率，降低就診延遲風險，減少學校結核病疫情的發生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻陳堃:醞釀和設計實驗、實施研究、分析和解釋數據、起草文章、統計分析；林淑芳：醞釀和設計實驗、實施研究、對文章的知識性內容作批評性審閱；戴志松：醞釀和設計實驗、分析和解釋數據、對文章的知識性內容作批評性審閱； 陳代權：實施研究、采集數據、對文章的知識性內容作批評性審閱；陳江芬：醞釀和設計實驗、實施研究、分析和解釋數據、對文章的知識性內容作批評性審閱