淺議DIP付費下醫院財務精細化管理

朱鳳仙

摘 要：隨著醫改的逐步深入，DIP付費的實施，以及目前嚴峻而復雜的經濟發展形勢，作為醫療改革主體之一的醫院，如何從跑馬圈地的粗放式發展模式向內涵式集約化發展模式轉變提出了新的挑戰和要求。通過介紹DIP付費對公立醫院運營產生的影響、DIP付費下公立醫院財務精細化管理的必要性、Z醫院財務管理的現狀、存在的問題以及解決的對策和方法，希望能夠為兄弟醫院提供一定程度的參考和借鑒。

關鍵詞：公立醫院；DIP付費；財務精細化管理

隨著醫改的不斷深入，藥品、耗材零加成的實施，DIP付費的推廣，公立醫院經濟運營面臨極大的挑戰，收入受限，在財政補助不足的情況下，急需運用科學的手段加強醫院內部運營，將財務精細化的管理理念引入到醫院管理的實踐中，保證醫院管理的各個環節科學化、精確化、規范化、數據化，從而實現提質降本增效的目標。

一、DIP付費對公立醫院運營產生的影響

隨著藥品、耗材零加成的實施，藥耗集采范圍和規模的不斷擴大、DIP付費的推廣、公立醫院績效考核的不斷深入，醫院面臨的運營壓力不斷增大。

隨著醫保人員覆蓋面的逐年擴大，門診實行醫保共濟，住院報銷的比例和范圍的擴大，起付線的調整，醫保基金成為醫院醫療收入的主要來源。DIP支付下，超過規定的支付標準后，患者醫藥費用需要醫院自行承擔，可能會出現收治的患者越多虧損越嚴重的現象，或者上半年的就會把全年的醫保基金限額使用完，導致下半年不敢再輕易收治醫保患者，甚至出現推諉醫保患者的情況或者只愿意收治自費患者，這種現象將嚴重違背公立醫院的公益性原則，因此，醫院需要加強內涵管理，提升精細化管理水平。

二、DIP付費下公立醫院實施財務精細化管理的必要性

隨著醫改的深入推進，DIP支付模式的全面應用，取消藥品加成、耗材加成、藥品、耗材的集中采購，檢驗檢查單價大幅調低，導致公立醫院收入大幅下降，但是財政補助和醫療服務價格調整收益不能有效彌補這一政策性虧損，迫切需要醫院加強管理，在保證醫療安全和醫療質量的前提下，提高運營效率，開源節流，向管理要效益。在此背景下，開展財務精細化管理成為醫院高質量可持續發展的有效手段。

三、Z醫院財務管理存在的問題

（一）醫院信息化建設相對滯后

醫院的信息化建設對更好地服務廣大人民群眾保障其身體健康、提高醫院的整體精細化管理水平、優化診療流程、提升診療服務能力具有關鍵性作用。Z醫院信息化建設存在著缺乏整體規劃、各軟件系統間科室名稱、編碼不一致、信息系統分散、各軟件系統間獨立運營、易形成“信息孤島”、數據互聯互通和共享十分困難等癥結。統一協調的信息化建設平臺直接關系著醫院精細化管理的運營質量和效率。當前Z醫院信息化建設尚處于剛剛起步狀態，各大軟件子系統接口不能互聯互通，難以快速、準確提取有效數據并進行分析，無法動態監測和實時反饋管理中存在的漏洞，不能及時為科學決策提供準確的數據來源，不能為精細化管理水平的內涵式發展提供抓手和助力。

（二）醫院內部控制機制不完善

現階段Z醫院內部控制機制不完善嚴重制約了其高質量發展，具體體現如下：第一，科學的財務管理內部控制制度體系不完善和理論基礎缺乏。領導、管理層受制于舊傳統管理理念的束縛，思想不夠成熟，內部控制體制環境不夠完善，臨床職工和后勤人員對內部控制又缺乏正確的理解和認識，財務科的工作不好開展，大多數臨床科室職工認為財務管理內部控制與自身關聯性不大，純屬沒事找事，只會增加臨床一線人員的工作負擔，機械地認為只要單純地按照財務科的指示執行，就完成了內部控制任務，進而導致財務管理內部控制工作流于表面，只注重形式，無法起到其應有的效用。第二，內部控制歸口到了規劃財務科，但是財務管理內部控制工作不是財務科一個科室的事，而是需要全院所有臨床科室、醫技科室、職能科室的相互協助配合才能完成。在搜集資料、編制、執行預算的過程當中，時常有其他臨床科室和職能科室不配合情況發生。

（三）醫院全面預算管理不到位

1.預算編制不規范

當前Z醫院仍然使用傳統的預算編制方法——增量預算法，但其存在較大的主觀性和隨意性，編制收入及支出預算時，缺乏科學依據、可行性分析與定量數據分析，給臨床科室制定第二年增量預算時，科室叫苦連天，推諉扯皮；給臨床科室制定第二年減量預算時反而歡天喜地，不利于Z醫院的長遠發展。另外，這種靜態預算編制方法存在滯后性和盲目性，難以為考核提供參考和依據。

2.預算執行不到位

當前Z醫院的預算執行缺乏明確的預算執行流程及嚴厲有效的監控措施及獎罰機制，總是以事后對預算結果控制為主，缺乏事前、事中的動態控制。在執行事后控制時，實際的偏差和損失已經造成，預算指標流于形式，出現一些科室的負責人盲目地使用資金購買機器設備、有錢就用、用完再說的不良現象。對各臨床科室是否執行預算、執行過程中產生了什么問題、執行結果如何、預算完成率如何，領導們不聞不問，規劃財務科也心中無數。

3.預算考核不嚴

預算考評是全面預算體系內承上啟下的中堅環節，預算考核未落實到具體臨床科室和每個職工，使各臨床科室和員工缺乏費用管控的理念和意識，資源浪費嚴重，導致總體支出超標等情況時有發生，使預算考核未能很好地發揮出調動員工的積極性、獎勤罰懶的功能。

（四）醫院資產管理相對粗放

Z醫院耗材、試劑和藥品屬于醫院周轉比較快的物資，資產大部分是專業性大型醫療機器設備類固定資產、房屋建筑等。然而在醫療設備的招標、采購、使用、管理和報廢等流程上存在職責不明、核算隨意、監督薄弱、重購買輕管理、處置隨意等漏洞。

1.采購制度不成熟

在采購耗材、試劑、藥品和設備過程中，Z醫院采購科大多數是依據臨床科室需求進行招標，并缺少物資采購的必要性論證分析，設備采購的效能分析、本量利分析等精細化的數據來支撐，招標時容易受到臨床科室和主觀因素的制約。在信息化數據模型測算缺少的情況下，采購的唯一目標就是避免臨床診療缺貨的情況發生，盡量保證物資供應充足，但是無法實現減少資金占用、降低庫存、采購內容合理化等更高需求。

2.庫存管理無序

第一，降低庫存和保障醫療用量兩者是對立的。醫院招標采購科肩負兩大的職責，一是最大化控制采購成本支出；二是確保醫療用量。然而，這兩方面的任務是矛盾的、對立的，考慮到醫院財務的長遠發展規劃和戰略布局，應盡量降低庫存，最大化避免醫院的流動資金被庫存占用，零庫存是帕累托最優狀態；然而要實現醫院診療的穩定有序開展，醫院庫房需要備足各種藥品、試劑、耗材。第二，固定資產管理存在漏洞。由于固定資產中的大型醫療設備體積大、搬移難度大、年代久遠，置放在麻醉手術室、門診手術室、介入手術室、內鏡診療部及各個外科臨床科室，存放較為分散，無法進行統一、集中管理，規劃財務科主要通過的是粘貼資產條形碼的方式進行管理，日常管理依賴于各科室自覺維護和愛惜程度。因此，每年采購和維修保養固定資產的費用成為財務重點關注對象。另外，大型醫療設備售后服務受到醫療設備專業性和招標采購談判的制約，多數是由生產廠家自身或其授權的售后代理公司進行零配件的更換及維修維保，導致醫院價格談判比較被動，可選擇的供應商范圍比較小。

（五）成本管理比較落后

DIP支付方式實施后，公立醫院依靠傳統的按收費項目增加收入模式已滯后于新形勢的發展要求。DIP付費下，定價、醫保付費與每個患者的臨床診斷及分組息息有關。如：DIP付費是由分值單價和累計病種分值共同確定，其中分值單價與地區統籌內所有衛生醫療機構積累的總分值、地區統籌醫保基金總額確定。醫院管理層只有對每種病例所涉及各類資源消耗做到心中有數，并進行有效地成本管控才有可能實現醫保結余。然而Z醫院依舊按科室成本核算，同時涉及公用成本項目的分攤，難以做到對病種成本、疾病診斷相關分組進行科學化、規范化、流程化、精細化核算。

四、解決的對策和方法

結合Z醫院的實際情況為公立醫院提出了如下幾點對策：

（一）組織架構和制度體系的精細化管理

優化財務精細化管理實施的內部環境，逐步完善財務精細化管理組織架構和制度建設。管理者的支持與參與是公立醫院財務精細化管理建設的前提條件。首先，要成立以醫院一把手為負責人的財務精細化管理委員會，下設一個與現有的規劃財務科職能職責相分離的財務精細化管理科室。其主要工作任務和職責是與醫院黨委領導班子共同參與并制定醫院長期戰略發展目標和規劃，編制醫院總預算目標及各業務科室具體預算目標和科室年度預算目標。另外也主導對項目可行性報告、重大項目招標采購、大額費用支出、績效考核及評價、財務報表等進行評估、判斷、分析和總結，并提出富有建設性的意見，為醫院長遠發展和整體布局提供依據和參考。

（二）信息化建設的精細化管理

提升精細化管理水平，必須放眼醫院全局，立足于戰略目標，統籌規劃信息化建設，以智慧醫院建設為契機，逐步實現醫院各大軟件系統平臺上的信息共享和交互使用。對目前工作流程重新梳理及再造，逐步實現運營系統、HIS與財務業務的有機融合。借助信息化，不斷加強軟件系統升級，使其更加科學化，實現財務數據的協同共享，加強財務與臨床系統間的一體化和數據的互聯互通。比如把預分組管理平臺嵌入目前在正使用的東華HIS系統中，使其展示出標準成本、CMI系數、醫保支付價格、質量效率指標等，達到數據的動態監測、分析、評估功能，及時提醒醫務人員病種分值、醫保報銷及超額情況。加快推進“互聯網 + 醫療”、智慧醫院、在線云醫院、互聯網醫院的建設，促進醫療服務與“5G技術”相融合，推進5級電子病歷建設，加快業財融合的步伐，優化診療方式和醫療服務流程。

（三）醫院內部控制精細化管理

第一，制定規范嚴格的費用支出制度和流程。依據費用預算制度的制定來嚴格把控每筆費用的支出，爭取做到“無預算不開支”，“無預算不購買”，同時必須經過層層審批和嚴格把關才能夠使用，堅決避免大額費用超出預算的合理浮動范圍支出；第二，建立規范嚴格的財務審批流程和制度體系。對所有的財務經濟業務往來要不定期和定期進行內部審計和外部審計，及時修復工作中的漏洞和缺陷；第三，建立健全嚴格科學的財務精細化管理問責制度，在財務精細化管理工作出現紕漏時，嚴格追究直接當事人和相關當事人的責任，做到殺雞儆猴。

（四）全面預算精細化管理

1.強化預算監控

建議醫院應在改善預算流程的同時建立全方位、全覆蓋的預算控制體系。做到既有事后的監控，又有事前、事中的動態調整；既有懲罰約束手段，也有獎勵機制的安排，包括精神上的表彰和物資上的激勵。不斷完善“預算編制有目標，預算完成有評價，評價結果有反饋，反饋結果有應用”的全流程、全過程預算績效管理機制，在預算執行期間中大力壓縮可控性支出。

2.預算考評與激勵制度相結合

實行預算考評與激勵制度的結合是實現醫院價值最大化目標的重要環節，其關鍵點在于建立報酬數量與預算評價指標之間的對應關系。根據預算執行力和預算完成率，上下浮動10%，給予當月科室人均結余2.5%的獎勵；上下浮動20%，給予當月科室人均結余5%的懲罰；上下浮動30%，給予當月科室人均結余的10%懲罰；以此類推最高給予當月科室人均結余的30%懲罰。

（五）資產管理精細化管理

第一，有臨床使用科室提出資產購置申請計劃，經醫院領導層批示，由醫學裝備部對其進行可行性分析評價并展開審核，采購科負責組織醫院領導及相關使用科室負責人員、評審專家召開采購招標會，依據招標程序、采購流程和招標需求確定中標企業或公司，然后將購置的固定資產粘貼條形碼并登記入庫。緊接著由財務科完成固定資產登記。使用過程中假如發生固定資產變動申請，則由臨床使用科室通過OA系統填寫資產變動申請，由醫學裝備部完成實物資產日常變動登記，同時規劃財務科完成固定資產日常變動、使用年限調整和計提折舊更改等工作內容。第二，如果臨床使用科室提出某臺醫療設備類固定資產維修申請報告，則由醫學裝備部對其申請的醫療設備進行評估是否有維修的價值，判斷是維修更節約成本還是換新更能達到最大化效益，如果維修，完成后對其重新展開盤點，財務科重新評估固定資產的價值，重新完成入賬登記；若需要報廢的則申請報廢，醫學裝備部人員協助其完成資產報廢流程并對其進行變賣處置，回收部分成本，財務科在財務系統中走完報廢流程。

（六）病種成本精細化管理

做好以DIP支付制度為基礎的成本核算。第一，完善成本大數據信息平臺。強化成本核算系統與固定資產管理、物流管理、HIS、LIS、PACS、電子病歷、會計核算、工資系統、人力資源等系統有效銜接，加快科室成本、病種成本、醫療服務項目成本、DIP成本一體化核算，推進“業財融合”。第二，通過提高臨床醫療安全和診療質量來加強病種成本控制。具體如下：加快開展臨床路徑下的病種成本核算，通過標準化、規劃化的臨床路徑將成本細化到每一個項目、每一個階段；在藥品耗材管控上，實行臨床藥師制度，加強用藥點評、公示、問責等流程管理，以實現規范用藥、合理用藥，在耗材使用上，通過信息化平臺對耗材招標、采購、申領、入庫、儲存、消耗、存量實施全流程閉環管理，進而實現合理用耗。在診療模式上，積極開展MDT、微創手術、日間手術、腔鏡技術等不斷優化診療流程和診療技術，逐步降低病種成本。

五、結語

DIP支付方式的改革對醫院的健康可持續發展既是機遇也是挑戰，醫院要不斷加強財務精細化管理，利用DIP支付改革工具的契機，對醫院的組織架構、信息化建設、內部控制、全面預算、資產管理、病種成本進行管理升級，助推醫院提質降本增效，進而實現醫院高質量發展。

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