基于“百病皆生于氣”理論從氣郁論治神經性耳鳴

鄧 卿，李桂俠，汪衛東*

（1.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院心理科，北京 100053）

神經性耳鳴是指無外界聲源時，主觀上感知耳內有聲響，音調或高或低，持續時間長短不一[1]。隨著社會壓力、環境噪音、社會老齡化等加劇，耳鳴患病有增多趨勢，成人患病率達10%～19%[2]，耳鳴影響睡眠、情緒、聽力、認知功能[3]，嚴重危害患者工作生活。神經性耳鳴發病機制復雜至今尚不明確，異常神經電活動被認為是耳鳴發生的基礎，心理因素是可能的危險因素[4]。目前尚無特效藥物且西藥療效不理想[5-6]，認知行為療法為指南唯一推薦療法[7]，但該療法在國內運用較為局限，適合本土的耳鳴心理方法亟待研究。中醫心理低阻抗意念導入療法適用于失眠、耳鳴等多種疾病，臨床實踐運用行之有效。本文基于“百病皆生于氣”理論，從氣郁角度對神經性耳鳴的病因病機、辨證論治以及治療技術進行闡述。

1 基于“百病皆生于氣”理論，從氣郁認識神經性耳鳴

《黃帝內經·素問》言“百病皆生于氣”，原文還提到：“怒則氣上”“喜則氣緩”“悲則氣消”“恐則氣下”“驚則氣亂”“思則氣結”，情志變化能直接影響人體氣機運行，氣機失常又可導致耳鳴等疾病的發生。中醫又稱耳鳴為聊啾、蟬鳴等，在《素問》中亦有關于其病因病機的記載：“木郁之發……甚則耳鳴眩轉”。廣義的“郁”可指內外之邪所致的各種郁滯，狹義的“郁”特指情志之郁。根據《黃帝內經》的理論指導，由此提出神經性耳鳴病因以情志之郁為先，其發病核心病機為氣機郁滯，“郁”既是耳鳴發病過程中的重要致病因素，又是耳鳴發生發展的關鍵環節[8]。

1.1 因郁致鳴 一方面“因郁致鳴”。“郁”為百病之源，正如《丹溪心法》言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。耳鳴常在患者壓力過大、情緒激動時出現，情志舒緩、休息狀態下減輕或消失，常伴發心煩、失眠甚至焦慮、抑郁等癥。情志失調如暴怒、憂愁、思慮、驚恐等是耳鳴發病的一大誘因。《古今名醫匯粹》言“大怒則傷肝，因怒而內動厥陰……或為耳鳴煩躁”，大怒、郁怒等情緒最易傷肝，肝失疏泄可致耳鳴；《古今醫統大全》論“憂愁思慮則傷心，心虛血耗必致耳鳴耳聾”，憂思傷心脾影響氣血生化，耳竅失養可致耳鳴。耳鳴的病因多種多樣，臨床研究亦發現，耳鳴誘發因素以情志因素為主[9]，百因之中，情志之郁為先，情志失調影響臟腑功能，氣機郁滯經脈不暢可致耳竅失利，久之可致氣血不足、清陽不升而耳竅失養。

1.2 因鳴致郁 另一方面“因鳴致郁”。耳鳴持續的聲響常使患者產生心煩、緊張、焦慮，這些情志特點又易增強患者對于耳鳴的主觀感受[10]，耳鳴癥狀與情志失調二者互相影響，容易形成“耳鳴—焦慮—耳鳴加重”的不良循環。首先，耳鳴患者多出現情志問題，表現為焦慮敏感、多疑善恐、憂思悲觀等，現代研究也發現，幾乎所有的患者均存在情志問題[11]，久病不愈的患者多伴有程度不等的焦慮抑郁等情緒，并且隨著耳鳴程度的加重，患者的焦慮抑郁也更明顯[12]。此外，耳鳴患者還常伴發一些軀體不適癥狀，常見的有失眠、眩暈等，因此神經性耳鳴患者多表現為身心同病的特點。

1.3 “郁”是耳鳴發生發展的關鍵環節 同時，“郁”又是耳鳴發生發展的關鍵環節。氣郁閉竅之耳鳴源自情志不遂，肝氣上逆；氣郁又可化火，《醫宗金鑒·刪補名醫方論》言“蓋肝性急善怒，其氣上行則順，下行則郁，郁則火動……則頭眩耳鳴”，肝郁而化火，上擾清竅則見耳鳴，患者還可見咽干口苦、心煩易怒等。“郁”也可兼夾其它邪氣如痰火導致耳鳴。《明醫雜著》論耳鳴病機“先有痰火在上，又感惱怒而得”，痰火郁結，經脈阻滯發為耳鳴。肝失疏泄易致氣郁血滯，瘀血阻竅，耳鳴常見響度較高、耳部堵塞感。肝郁橫逆，或思慮傷脾，病久虛郁，氣血生化乏源可致耳竅失養發為耳鳴。耳鳴辨證可分虛實兩端，情志郁結氣行不暢，痰飲水濕瘀血郁滯為實，久之氣血漸衰、臟腑失調，氣血精津液不足則為虛，“氣機郁滯”都在其中起到了關鍵作用。

2 基于“百病皆生于氣”理論，從氣郁辨治神經性耳鳴

2.1 辨證以情志特點為重，兼以軀體癥狀 耳鳴患者的情志與軀體癥狀密切相關、互相影響。情志不暢作為誘因導致“氣郁”的病理狀態，臨床常見耳鳴患者情志上多有異常，辨別不同的情志特點可較好地指導治療方向。現代多項研究也發現，耳鳴患者中氣郁質較為多見，氣郁質又與情志不暢呈正相關[13]。耳鳴作為一種主觀癥狀，往往在患者轉移注意力時消失或減輕，與之相關的痛苦程度也是與患者主觀情緒與認知息息相關，情志特點對耳鳴有重要影響[14]。臨床中發現神經性耳鳴患者以下情志特點多見：（1）膽怯恐懼：易對耳鳴產生恐懼、沮喪等，渴望家人在耳鳴時關心自己，存在情緒依戀并難以自我調整；（2）憂愁悲傷：對于耳鳴常存在不合理的消極悲觀的認知且固執己見；（3）郁怒心煩：對耳鳴癥狀以及不良情緒生活事件有著強烈排斥情緒。因此從“氣郁”辨治耳鳴時尤需辨別患者不同的情志特點。

2.2 治療以解“郁”暢情為主，輔以合理認知 中醫治病強調整體觀念，尤其是對于常規治療乏效的耳鳴，往往是整體的身心不協調的一種表現。氣行不暢，氣血津液運行受阻，痰濕瘀血停聚，經絡不通，耳竅失利，日久氣血上達不及，耳竅失養，其中核心病機為“氣機郁滯”，故治療時以行氣解郁為治療原則。耳鳴患者常合并焦慮、抑郁及其他形式的情志問題[15]，治療時需“身心同治”“形神并調”，改善情志、行氣解郁有助于消除耳鳴癥狀。《景岳全書》記載：“凡病必參郁治”，正因為耳鳴多兼郁，或因郁生鳴或因鳴生郁，氣郁不舒，肝郁氣滯，脾運失司，故治療當以解“郁”暢情為先。《嚴氏濟生方》提出“氣順心寧，則耳為之聰矣”，情志得舒，氣機暢達，郁滯得通，則氣血沖和，耳鳴自消。其次，輔以合理認知。正如華佗所言“善醫者先醫其心，而后醫其身”，患者往往存在一定程度的認知焦慮，或擔憂耳鳴難以治愈，或憂愁影響工作社交，幫助其改善不良認知思維，打破“耳鳴—焦慮—耳鳴加重”的惡性循環，使患者正確應對耳鳴帶來的壓力。針對核心病機“氣郁”進行辨治，具體運用中醫心理低阻抗意念導入療法，同時調暢情志與減輕耳鳴主觀癥狀[16]。

3 中醫心理低阻抗意念導入療法

中醫心理低阻抗意念導入療法，是結合傳統中醫心理療法中的情志療法、音樂療法和意療之上的創新療法，讓患者在身心放松、對醫生阻抗較低的狀態即低阻抗狀態下進行治療，用“意念導入”的方式暗示給患者以疏導情志、糾正不合理認知與行為以達到治病的目的[17]。中醫心理低阻抗意念導入療法是一種中醫心理治療方法，也是一種非藥物療法，該療法適用于和情志心理因素相關的各類疾病[18]。在神經性耳鳴治療過程中，本治療主要包含基礎放松治療、耳鳴病史追溯治療、耳鳴情志疏導治療、耳鳴認知導入治療、耳鳴脫敏治療、耳鳴想象體驗治療等6大部分，在不同治療階段治療各有側重，根據治療進程合理運用以上方法。進行治療時，患者取臥位平躺于治療床上，輕閉雙眼保持放松狀態，醫生站于治療床邊，治療以醫生語言講解患者靜聽的方式進行，每次治療以30～60 min為宜，每周1～2次，并囑患者每日睡前聽30 min放松音樂配合治療，具體治療次數視療效快慢而定。

3.1 基礎放松治療——放松身心，降低阻抗 中醫治病首重“調神”，放松治療即是調神的方法之一。《黃帝內經》開篇即提出“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”。神為形體之統帥，精神情志活動對身體起到重要影響，放松治療則能緩解身心緊張、消除疲勞，使經絡氣血調暢從而促進耳鳴的恢復，同時可以改善耳鳴伴發癥狀如焦慮、失眠等。

該法為每次治療的基礎治療，在治療時患者取臥位肌肉松弛并輕閉雙眼，播放平和舒緩的音樂及治療語，使患者得以放松身體、靜心養神，引導患者注意力從耳鳴軀體癥狀到“精神內守”狀態，時間為每次治療的前15 min。此時患者處于“清醒”到“睡眠”的中間狀態，對醫生治療的心理阻抗較低，有利于后續階段的治療。放松治療是每次治療最開始的基礎治療，有利于調節情志、睡眠等，臨床運用中需要注意，若患者情緒緊張難以配合則勿強求，保持自然狀態即可。

3.2 耳鳴憶溯治療——病史追溯，認識耳鳴 該法運用于治療的初期。在基礎治療放松的狀態下，一方面引導患者回憶耳鳴發生原因、發展的過程，耳鳴期間的工作壓力、人際關系緊張、家庭矛盾以及相應產生的不良情緒等[19]；另一方面向患者講解耳鳴的有關知識、中醫方法等，使患者了解耳鳴的疾病特征、發展趨勢、治療預后等，從而增強其對于治療的配合、減輕焦慮不安的情緒。此時醫生處于治療主導地位，患者處于不加批判接受的“傾聽者”地位，這種單向輸出的分析降低了心理治療阻抗，同時能大大縮短療程、提高療效。

3.3 耳鳴情志疏導治療——情志疏導，移情易性情志疏導治療主要調節患者的憂愁焦慮、多思善悲等情志問題。在治療整個過程皆可運用，調節情志能寧心安神、條達氣機，以消除患者身心不適或軀體癥狀。治療時一方面引導患者接納自己的情緒并選擇合適的方法宣泄，將耳鳴與情緒進行剝離，從而消除耳鳴相關的情緒壓力與減輕耳鳴癥狀；另一方面順從患者之情志、認可患者合理意愿能促使耳鳴向愈。治療時耐心與患者及其家屬溝通，了解患者首次耳鳴和耳鳴加重時發生的環境和事件，或改善環境或消除事件帶來的情志刺激，以此減輕患者心理壓力、幫助其建立良好的情緒狀態。除此之外，轉移分散患者的注意力，使其勿將注意力皆傾注在耳鳴上，而更多地關注日常生活工作。

3.4 耳鳴脫敏治療——聲音脫敏，適應耳鳴 脫敏療法取法于《素問》“驚者平之”理論，此法用于耳鳴治療的中期，使患者逐步適應容易引起情志波動的耳鳴聲響或環境，意識到其并不會對身心構成威脅，患者從易驚到平常即脫敏的過程。治療時讓患者在放松的低阻抗狀態下，重新回憶感受耳鳴發生發展過程中耳鳴聲響帶來的情志影響，在治療過程適當的時機，醫生給予聲音刺激并觀察患者反應，運用語言暗示這種刺激是安全沒有威脅的，使患者逐漸提高對耳鳴癥狀的適應。

3.5 耳鳴認知導入治療——耳鳴分析，合理認知早在《黃帝內經·靈樞》就有言“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦”。言語開導、認知調整能調暢人體氣機起到疾病向愈的作用。又《素問》中提出“思勝恐”，對于在耳鳴后出現緊張憂慮甚至恐懼絕望等的患者，可引導其進行正面積極的思考、建立合理的認知。

本治療運用于中后期階段，此時醫患信任關系基本建立，患者能較好地配合醫生的引導。一方面糾正患者負面的耳鳴認知，導入耳鳴的合理認識與應對方法；另一方面，引導患者識別自身不合理思維，減輕患者對耳鳴的恐懼。患者對耳鳴不合理的認知會間接或直接對耳鳴癥狀形成影響，甚至加重耳鳴的嚴重程度，因此改變患者對耳鳴不合理的認知信念并幫助患者重建合理的耳鳴認知尤為重要[20]。對于因耳鳴而減少或逃避工作、生活、社交的患者，引導其合理認識耳鳴并回歸正常的生活，鼓勵適當社交、參加社會活動。

3.6 耳鳴想象體驗治療——想象體驗，增強信心想象體驗運用治療后期階段，治療開始時引導患者想象頭頂有一個溫暖的太陽，從脖子到背部、腰部漸漸感受到一股溫暖的熱流，使患者逐步建立對于軀體的感知，產生正向積極的情緒。主要的想象治療包括耳鳴發病的異常體驗、正常的聽覺體驗和前瞻性體驗，對耳鳴的想象體驗可幫助患者感知發病過程，再引導患者想象體驗耳鳴前正常的聽覺感受，治療最后引導患者進行耳鳴治愈后前瞻性想象體驗，有助于增強患者對于耳鳴治愈的信心[21]。

4 驗案舉隅

患者，男性，36歲，2020年6月15日初診。主訴：右耳耳鳴2月余。現病史：患者2個月前夜間突發右耳耳鳴，常因耳鳴惱人而心煩氣急，后逐漸產生失眠，需服用藥物助眠。曾就醫行專科檢查示雙側鼓膜清楚完整，未見穿孔、積液；純音測聽提示聽力無下降；西醫診斷為神經性耳鳴，服用西藥（具體不詳）出現惡心不適，自行停藥。后服用中藥耳鳴未見減輕，現前來心理科就診。刻下：右耳耳鳴，時如蟬鳴，生氣緊張時加重，無聽力下降，無耳悶耳痛，無頭痛眩暈，眠淺易醒，焦慮心煩，胃納不佳，二便可。既往體健，自述近半年工作、生活壓力大。望診：表情擔憂，眉頭緊鎖；舌淡紅苔白。聞診：說話聲音響亮、急促。問診：心情焦慮，興趣降低。切診：脈弦。心理檢查：（1）人格傾向量表：提示強迫傾向，過分注重細節與規律；（2）憶溯性人格發展量表：提示意志力過強，做事執著缺少靈活性。中醫診斷：（1）耳鳴；（2）郁證。中醫辨證：氣機郁滯證；治法：調暢情志、行氣解郁；治療方法：中醫心理低阻抗意念導入療法。

中醫心理低阻抗意念導入療法選用：（1）基礎放松療法：患者取臥位并閉眼，以音樂和治療語引導患者放松15 min，使患者體驗身心愉悅輕松感并降低治療阻抗；（2）耳鳴憶溯治療：引導患者在放松的低阻抗的狀態下，回憶自己耳鳴發生、后伴隨失眠的過程，使之合理認識到情志影響耳鳴和失眠的過程；（3）耳鳴情志疏導法：告之患者耳鳴誘因是長期處于緊張焦慮狀態，而且檢查沒有器質性改變，配合治療舒暢情志祛除誘因后耳鳴是可以減輕或消除的，以此減輕患者對耳鳴的過度焦慮。初診治療共計30 min。囑患者平時增加出門與人交流、培養興趣愛好、每日睡前聽30 min放松治療的音樂，復診前寫一份“提綱式作業”，以便醫生詳細了解耳鳴病情。

二診：2020年6月17日。患者訴焦慮心煩明顯改善，耳鳴如前。根據“提綱式作業”進行治療：（1）音樂引導患者放松15 min作為基礎治療；（2）耳鳴情志疏導：患者在“提綱式作業”里提到自疫情后工作壓力大，又居家隔離期間鄰里關系緊張進而多思憂愁、情緒焦慮，2月余前夜間突發右耳耳鳴，又因擔憂耳鳴影響睡眠與工作生活，每到夜晚心煩不安，強迫自己不去注意耳鳴的聲響，然越是強迫自己入睡則越是入睡困難，后逐漸失眠且需服用安眠藥物助眠。本次治療時針對患者本次耳鳴發病過程中影響耳鳴的關鍵事件進行語言疏導，將耳鳴癥狀、焦慮情緒與生活事件三者進行剝離，觀察患者情緒反應并進行疏導放松穩定情緒，引導患者理性分析領悟耳鳴失眠的經歷與自己長期焦慮密切相關；（3）情緒與睡眠剝離：由于患者耳鳴產生后又伴發了失眠，而患者的人格傾向造成了強迫型的失眠，表現為對于入睡狀態的強迫，因此也對于患者的睡眠與焦慮情緒進行剝離，引導患者調整心態學會睡前不刻意排斥耳鳴從而自然入睡。二診治療共計45 min。

三診：2020年6月22日。患者訴對耳鳴的焦慮消失，耳鳴發作次數減少，并且晚上不用藥物輔助入眠，納眠轉佳、心情舒暢。中醫心理低阻抗意念導入療法選用：（1）音樂引導患者放松15 min作為基礎治療；（2）耳鳴脫敏：引導患者在放松狀態重新體驗對耳鳴聲響敏感緊張的感受，并用擊掌發出聲音告之“聲音很快就過去了，由此而來的緊張情緒也很快過去，其實這個聲響對你并沒有什么實質性影響”，以此逐步減輕患者對耳鳴聲響的敏感焦慮；（3）耳鳴認知導入：針對患者不合理耳鳴認知，逐一進行合理認知的導入使患者對耳鳴疾病本身以及其影響有正確認識；（4）耳鳴想象體驗：首先語言引導患者想象體驗對耳鳴聲響敏感的狀態和耳鳴發生發展的過程，然后引導患者想象體驗耳鳴治愈后正常的聽覺感受，以此激發患者向愈的信心。三診治療共計45 min。

四診：2020年6月29日。患者訴白天耳鳴消失，僅入睡前有短暫耳鳴，納眠佳，精神狀態良好。繼續鞏固治療，囑患者平時中午及睡前各聽30 min放松治療的音樂，堅持1月。隨訪半年耳鳴未復發。

按語：該患者近半年工作生活中情緒壓力較大，加之隔離期間鄰里關系緊張，身心長期處于焦慮不安狀態，其發病的誘因為情志不暢，進而影響氣機升降，導致肝失疏瀉、氣郁不舒。氣機郁滯，經絡不暢耳竅失利，故治療當以調暢情志、行氣解郁。運用中醫心理低阻抗意念導入療法，使患者在身心放松的狀態下，醫生對其進行情志的疏導，引導患者理智的思考，幫助其克服因耳鳴產生的憂慮、恐懼；情志舒暢則有利于氣機條達、耳竅通利。本案患者因耳鳴而心煩氣急，后又出現失眠之癥，情志不暢貫穿全程，治療過程中亦情志問題先于耳鳴癥狀好轉。耳鳴和失眠的癥狀都與情志失調密切相關，在辨治時“治病求本”，從調節情志認知入手，氣機舒展、經絡通利，病因祛除、氣血漸復，耳鳴自消。

5 小結

神經性耳鳴發病與多因素有關，情志失調是重要的誘發因素，臨床常見合并失眠、焦慮、抑郁等問題。本病屬于身心同病，氣機郁滯為其關鍵病機，治療時需從解郁入手身心同治。耳鳴心理治療尚未成熟規范，中醫心理低阻抗意念導入療法臨床實踐行之有效，在改善情志的同時有效消除耳鳴癥狀，為本土化的耳鳴心理治療提供了新的思路方法，值得研究與推廣。