易修珍“扶正祛邪法”治療子宮內(nèi)膜異位癥證治思路淺析

楊麗娟，周建惠，李興艷，趙淑媛*

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650200）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位，引發(fā)相應(yīng)的癥狀。絕大多數(shù)異位病灶生長于盆腔內(nèi)，如種植在卵巢、子宮骶韌帶、子宮直腸凹陷等處[1]。生育期是本病的高發(fā)時段，76%的患者年齡介于25～45歲，臨床表現(xiàn)為慢性盆腔痛、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)，如合并有子宮腺肌癥則上癥尤甚。因EMs可影響卵巢功能，使卵泡發(fā)育受損，卵子質(zhì)量下降，卵巢結(jié)構(gòu)破壞因而導(dǎo)致生殖功能障礙[2]，其不孕癥的發(fā)病率較非內(nèi)異癥人群明顯增高，25%～35%的不孕患者與本病有關(guān)，該病具有臨床表現(xiàn)多樣、癥狀重、治愈率低、復(fù)發(fā)率高的特點。中醫(yī)學(xué)認為本病多由經(jīng)期、產(chǎn)后外感六淫或七情所傷，或因素體腎陽不足或房勞多產(chǎn)、沖任受損所致，其病機特點為血瘀為患，瘀血日久不去，積聚腹中，發(fā)為癥瘕，并常兼夾寒、熱、虛、郁之證，因此，血瘀是貫穿內(nèi)異癥發(fā)生發(fā)展過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是內(nèi)異癥最基本的病理基礎(chǔ)[3-4]。

易修珍教授為第二批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、云南省名中醫(yī)、云南中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，她好學(xué)窮理，老而彌篤，擅長運用中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢早衰、前置胎盤、胎盤植入等婦產(chǎn)科疑難頑疾。本文主要介紹易老運用“扶正祛邪法”治療子宮內(nèi)膜異位癥診治思路，以饗讀者。

1 子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)病因病機

易老總結(jié)六十余載臨床案例，認為子宮內(nèi)膜異位癥為婦科疑難之疾，其發(fā)病可因正氣不足、感染邪毒、飲食失調(diào)、勞傷氣血、跌仆閃挫、手術(shù)創(chuàng)傷或情志過極，使氣血逆亂，延至臟腑功能失常，日久而成少腹血瘀之癥瘕[5]。邪滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，病久津精氣血暗耗，無以濡養(yǎng)和充盛胞脈，經(jīng)脈失養(yǎng)，故不榮則痛。內(nèi)異癥患者因病深日久，多有焦慮、恐懼、抑郁及悲觀之情緒，心神失和甚至逆亂，繼而氣滯血瘀更甚，精氣耗損，筋脈絀急而致“筋急而痛”。素體正氣不足，因病又損傷元氣，以致正虛無力防御和抗拒病邪，邪毒乖戾，瘀阻深沉，使虛瘀并存而現(xiàn)“痛經(jīng)”“癥瘕”“月經(jīng)不調(diào)”及“不孕”等癥。內(nèi)異癥多為本虛標實之病，其虛多表現(xiàn)為肝脾腎之虛損，尤以腎為主導(dǎo)，其主要病因病機總結(jié)如下：

1.1 腎元虛虧 由于稟賦素弱，腎氣不足，或經(jīng)產(chǎn)勞傷沖任，精血不足，血海空虛，經(jīng)血遲至或經(jīng)量澀少，或因腎氣不固，封藏失司，經(jīng)血淋漓難收。腎虛所致之癥瘕，癥見小腹痛牽引腰骶，或兼肢節(jié)萎軟，佝僂形俯，頭暈?zāi)垦６Q，面色黧黑，出現(xiàn)黃褐斑等癥。

1.2 脾失健運 脾胃為后天之本，脾虛食少，氣血不足，不能滋養(yǎng)先天腎氣，加重腎氣的虛虧，脾胃又為精氣升降之樞紐，脾虛統(tǒng)攝無權(quán)，則經(jīng)血淋漓或妄行。脾陽不振，運化失常，痰瘀阻胞，加重癥瘕之疾，癥見脘腹疼痛，脘痞納呆，經(jīng)期小腹及肛門下墜感，二便不調(diào)，面肢浮脹或面色萎黃等。

1.3 肝失暢養(yǎng) 肝腎精血同源，肝血不足，則經(jīng)血澀少；肝不藏血或疏泄失常，則經(jīng)血妄行或淋漓不盡，或現(xiàn)腹痛牽引胸脅、乳房，經(jīng)期頭痛，情志失常，面色暗青。肝郁化火，可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂兼見目脹，咽痛，五心煩熱，便難尿赤，或經(jīng)期鼻衄。寒滯肝脈，則經(jīng)期小腹冷痛，引陰器攣急，至腰股腿足，諸筋不利，四肢不溫，面色青瘀少華。

2 扶正祛邪法治療子宮內(nèi)膜異位癥的理論依據(jù)

中醫(yī)古籍中類似內(nèi)異癥的描述十分豐富，如《景岳全書·婦人規(guī)》論血癥曰“……其證或由經(jīng)期，或產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛血滯，或積勞積弱，氣弱不行，總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日久漸以成癥矣”[6]。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)展是一個漸進的過程，素稟正氣不足，或又經(jīng)過長時間的活血化瘀治療，或西藥及手術(shù)治療，進一步克伐了正氣，臟腑功能虧虛，暗耗津精氣血，反加重“瘀毒”之害。《婦人規(guī)》血癥篇曰：“婦人久癥宿痞，脾腎必虧，邪正相搏，牢固不動，氣聯(lián)子臟則不孕，氣聯(lián)沖任則月水不通”“惟正氣不行而后邪氣得聚”。《婦人大全良方》食癥方論曰：“婦人食癥者，由臟腑虛弱，月候來時，食生冷之物，脾胃既虛，不能消化，與臟氣相搏，結(jié)聚成塊，日漸生長，盤牢不移”[7]。

3 易修珍扶正祛邪法釋義

易老認為胞宮、胞脈是該病主要病位之一，臟腑功能失調(diào)，氣血失和，離經(jīng)之血瘀阻胞宮胞脈，正氣進一步耗傷，加重瘀滯，痰濕內(nèi)生，諸邪交織，終致瘀血頑痰互結(jié)，出現(xiàn)脹滿疼痛，影響胞宮攝精及載胎養(yǎng)胎。易老采用“扶正祛邪”法治療，扶正即益氣健脾、補腎固沖、養(yǎng)血柔肝，祛邪即化瘀散結(jié)、行氣止痛、化痰軟堅，除濕通絡(luò)止痛，調(diào)經(jīng)助孕以標本兼治，實現(xiàn)既改善臨床癥狀，又恢復(fù)女性月經(jīng)、生育功能正常的目的。臨證診察時必須詳析致病動因，明辨正邪態(tài)勢，緊扣病證樞要，確定化瘀力度及扶正治本路徑，切忌靜態(tài)地就瘀治瘀，不問瘀之動因，證之時勢，妄行攻伐而正氣更受其戕，以致病越治越重越深者，誠以為誡。總的治療原則為補氣活血化瘀以通絡(luò)，健脾滌痰散結(jié)助消癥，益肝腎固本以助孕，健脾固腎以保胎。

3.1 補氣活血祛瘀消癥瘕 消癥方為易老治療子宮內(nèi)膜異位癥之經(jīng)驗方（黃芪30 g，當歸15 g，莪術(shù)10 g，牡蠣 20 g，炒柴胡 10 g，藁本 10 g，生水蛭粉6 g，生三七粉 10 g，甘草 8 g），主治肝脾不調(diào)，血結(jié)胞脈之證。癥見月經(jīng)先后不定期，少腹脹滿，刺痛或牽引肛門墜痛，煩熱少氣，大便難，舌質(zhì)有瘀點，舌下脈絡(luò)瘀紫增粗、延長或紆曲，脈弦澀。方中黃芪配當歸扶正固本，莪術(shù)辛香微溫苦，為化瘀消癥之要藥。張錫純認為：三棱、莪術(shù)與參芪術(shù)等并用，既能開胃進食，又能調(diào)血和血。女子瘀血癥瘕雖如鐵石，亦能徐徐消除；配水蛭破瘀血消癥，其力更雄[8]。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云[9]：“水蛭破瘀，不傷新血，其色黑下趨，又善破沖任之瘀，其破瘀者，乃此物之良能，非其性猛烈也”。生牡蠣可軟堅痰，消癥瘕及瘰癘腫塊，還可緩莪術(shù)、水蛭過極之性。柴胡疏肝解郁，引少陽之氣上升，行肝經(jīng)逆結(jié)之氣，配藁本作用尤佳。藁本能疏達厥陰之郁滯，清上焦之邪，中達腸胃解霧霾之氣，又利下焦之濕，消陰障之氣，解婦人陰中作痛，腹中急痛。配當歸辛潤，活血通絡(luò)，通郁痹之陽，生三七粉加強活血祛瘀之功，甘草補氣和中緩急，止痛，調(diào)和諸藥。

3.2 補腎固本強先天之根 《景岳全書》云：“五臟之傷，窮必及腎”，腎虛常與本病相伴隨，在“消癥方”基礎(chǔ)上，根據(jù)腎虛之陰陽屬性，選加左歸飲滋腎養(yǎng)陰，右歸飲溫補腎陽，或加用歸腎丸補陰益陽，養(yǎng)血填精。

3.3 補中健脾充后天之本 脾失健運者在運用消癥方基礎(chǔ)上可選配以下方法：脾虛水濕不化，加苓桂術(shù)甘湯以健脾滲濕，溫化痰飲。若脾陽不足，水濕內(nèi)停，則加實脾飲；若陽虛水泛，可加真武湯溫脾腎之陽，消陰翳，逐水邪。若脾胃虛寒，嘔吐腹痛，亦可加理中丸補氣健脾，溫中散寒；若為中焦虛寒，肝脾不和，可加用小建中湯溫中補虛，和里緩急。亦可加用滌痰湯理中和氣，逐痰郁；如為腹中拘急，綿綿作痛，可加用當歸芍藥散養(yǎng)血柔肝，運脾除濕；脾不統(tǒng)血者可選用固本止崩湯補益氣血以止血；氣虛甚者加舉元煎補氣升陷以止血；如因脾腎虧虛，沖脈不固之血崩或月經(jīng)過多，則予固沖湯補氣固沖任以止血；如因脾陽虛衰，脾不統(tǒng)血而致婦人崩漏，血色黯淡，四肢不溫則加黃土湯溫陽健脾以止血。

3.4 疏肝養(yǎng)肝助脾腎之功 在“消癥湯”基礎(chǔ)上根據(jù)肝經(jīng)虛實輔以如下治法：寒滯肝脈者，加暖肝煎補養(yǎng)肝腎，行氣逐寒。肝腎陰虛兼郁者，加一貫煎滋陰疏肝；肝郁化火致目赤咽痛，便秘，尿赤等選用龍膽瀉肝湯清瀉肝經(jīng)濕熱；經(jīng)亂量多兼見熱象者，選用丹梔逍遙散、清經(jīng)散等；血虛陽弱寒厥者則加當歸四逆湯以溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。

運用扶正祛邪法，以上選加之劑，不分先后秩序，方劑也不必味味俱用，取其方意而選用，重在靈活掌握。臨證時注意早診斷、早治療，內(nèi)異癥多呈漸進性發(fā)展，病位常由氣及血，由脈及絡(luò)，病性由實致虛，由證情單一到虛實錯雜，伴隨月經(jīng)周期反復(fù)發(fā)作。病勢也由輕漸重，瘀滯邪結(jié)深入血絡(luò)，癥瘕漸大成為堅固難拔的頑疾。所以臨癥應(yīng)防微杜漸，及早治療。二則需堅持治療，由于內(nèi)異癥病情纏綿，多因交錯，深入脈絡(luò)，非可速戰(zhàn)速決。治療需要一個祛瘀扶正，逐漸消磨病灶，恢復(fù)正常生理的過程。治久病痼疾，尤要注意標本緩急，定法有守，方能徐徐見效。不因短期未見顯效而亂方寸，朝攻夕補，反節(jié)外生枝，變生他疾，若治療間斷或方法雜亂，必難以奏效。若為不孕患者，孕后應(yīng)積極保胎，因宿疾及體質(zhì)之故，一旦懷孕后，要堅持保胎至少到孕12周，以預(yù)培其損[5]。

4 病案舉隅

4.1 病案1 朱某某，女，36歲，2011年2月27日初診。主訴：痛經(jīng)8年，逐月加劇3年。患者月經(jīng)基本規(guī)律，量少夾血塊，經(jīng)期小腹痛劇，痛引腰骶、肛門，伴惡心嘔吐，煩躁失眠，胃痛便秘，經(jīng)后期腹脹引兩脅，咽干。面部色素沉著，并有較多痤瘡生長，舌瘀紫，苔薄黃，脈細澀。2005年曾行人流術(shù)3次，2007年宮外孕破裂手術(shù)切除右側(cè)輸卵管，2009年在腹腔鏡下行雙側(cè)巧克力囊腫剝除術(shù)，盆腔粘連松解術(shù)。2010年12月復(fù)查B超：雙側(cè)卵巢囊實性結(jié)構(gòu)（左側(cè)5.6 cm×4 cm×3 cm，右側(cè)4.5 cm×4.2 cm×3 cm），盆腔淤血綜合征，期間反復(fù)中西藥治療，具體不詳。現(xiàn)未避孕2年余未孕，到易老處求治，診斷為癥瘕、不孕癥，辨證為氣陰兩虛夾瘀，治以益氣養(yǎng)陰，化瘀消癥。予消癥湯合一貫煎加減。1劑/d，3次/d。

二診：患者守方治療3個月，用藥后二便暢快，經(jīng)期腹痛明顯減輕，經(jīng)量仍較少，苔薄少津，脈細澀。治療轉(zhuǎn)用消癥湯合左歸飲，加減半枝蓮、香附、皂角刺、蜈蚣、姜黃等。

前后治療8個月，月經(jīng)量逐月增加，各癥消減。2012年8月4日來診訴已孕2月余，繼予健脾益腎固沖安胎治療。2013年2月10日剖腹產(chǎn)1子，術(shù)中見雙側(cè)卵巢巧克力囊腫（左側(cè)3 cm×3 cm，右側(cè)3 cm×2 cm），即行雙側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)。

按語：該患術(shù)后卵巢巧囊復(fù)發(fā)，反復(fù)中西藥治療后正氣受戕，精血尤虧，病深日久，又盼子心切，煩躁焦慮，瘀郁均甚，先用一貫煎滋養(yǎng)肝腎，疏肝理氣，合消癥湯加減祛瘀散結(jié)，解肝氣之郁，宣脾氣之困，肝、脾、腎之氣皆利于宣通，郁閉啟動，沖任二脈方得濡養(yǎng)。因月經(jīng)量仍少，慮其病久腎精虧乏，繼而改用消癥湯合補腎精之左歸飲加減以通絡(luò)解瘀毒，滋腎精恢復(fù)“生殖軸”之功能，患者正復(fù)邪卻，諸癥消減，自然受孕，孕后仍以健脾益腎保胎以護萬全，該案病程較長，治療前后歷時1年余，醫(yī)患同心，力克頑疾，充分體現(xiàn)了扶正祛邪之法。

4.2 病案2 李某，女，32歲，2021年6月25日初診。主訴：小腹隱痛1周，B超發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢包塊4 d。患者月經(jīng)基本規(guī)律，痛經(jīng)，量少夾血塊，痛經(jīng)甚時伴惡心嘔吐、腹瀉。舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄白，脈細澀。患者2007年剖腹產(chǎn)1女，2008年因異位妊娠切除左側(cè)輸卵管，2014年行腹腔鏡下左側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)，2019年因盆腔巨大囊腫行開腹手術(shù)，切除左側(cè)卵巢。2021年6月22日因小腹隱痛不適在當?shù)鼐C合醫(yī)院就診，B超檢查示右側(cè)卵巢囊性包塊5.4 cm×4.3 cm，透聲差，見條狀強回聲（巧克力囊腫可能）另探及2.6 cm×1.6 cm囊性包塊（黃體血腫可能）；診時患者系月經(jīng)第20天，建議其月經(jīng)干凈后手術(shù)治療，患者已歷經(jīng)4次手術(shù)，恐懼憂慮遂來診，要求中醫(yī)治療，中醫(yī)診斷為癥瘕，辨證為肝郁脾虛夾瘀，治以疏肝健脾，化瘀消癥。予消癥湯合當歸芍藥散加減治療，用藥15劑，1劑/d，3次/d。

7月23日二診，服藥后，小腹隱痛已愈，要求服中藥治療卵巢囊腫，納眠尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡黯，苔薄膩，脈細澀。方予消癥湯加活絡(luò)效靈丹加減，15劑。9月15日三診復(fù)查B超，右側(cè)卵巢囊實性包塊4.1 cm×3.7 cm。患者守方服藥，月經(jīng)量正常，偶有痛經(jīng)，囑患者每月服藥20 d，經(jīng)期停藥。12月27日四診復(fù)查B超：右側(cè)卵巢囊實性包塊3.8 cm×3.0 cm，余無不適，繼服前方。至2022年4月29日五診復(fù)查B超：右側(cè)卵巢囊性包塊1.7 cm×1.3 cm，予消癥湯合桂枝茯苓丸加減。7月20日復(fù)查B超右側(cè)卵巢未見異常，月經(jīng)正常，無不適，已告治愈。

按語：該患者由于屢次手術(shù)金刃損傷胞宮胞脈及沖任，調(diào)養(yǎng)失宜，瘀滯沖任，導(dǎo)致瘀血留滯不散，離經(jīng)之血聚集于少腹，阻礙氣機，加之病久傷及正氣，致脾氣虛損，氣虛無力運血而滯，屢次手術(shù)使患者情志失暢，氣滯血瘀日久終致癥瘕形成，該患表現(xiàn)為虛實夾雜之證，治以祛瘀散結(jié)通絡(luò)，疏肝健脾消癥，采用消癥湯合當歸芍藥散加減，通過消癥湯扶正祛邪，使邪有出路而不傷正，當歸芍藥散則活血化瘀，健脾柔肝止痛，在痛經(jīng)癥狀緩解后，患者擔心卵巢囊腫若持續(xù)生長仍要手術(shù)，要求服用中藥，故在消癥湯的基礎(chǔ)上予活絡(luò)效靈丹和桂枝茯苓丸加減以活血祛瘀、消癥散結(jié)，經(jīng)過長期堅持治療，痛經(jīng)先愈，包塊逐漸縮小并最終消除，避免反復(fù)手術(shù)之創(chuàng)傷。

5 小結(jié)

子宮內(nèi)膜異位癥病因復(fù)雜，癥狀多樣，歷代醫(yī)家均重視補虛宣通并施，屬實者，可破而行之，虛而致瘀者，當補而行之。易老運用消癥湯加減，整體調(diào)治，道法自然，恢復(fù)機體陰陽平衡及功能，通過扶正，匡復(fù)元氣，增強御邪之能力，使邪毒難以繼續(xù)深入，通過祛邪諸法之辨證使用，使邪有出路，真正體現(xiàn)了“扶正祛邪”的診治思路。