邰先桃教授“益氣通竅”三聯(lián)法在兒科臨床的應(yīng)用

郭村曉，徐美紅，高 林，邰先桃

（云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500）

邰先桃，二級(jí)教授，云南省興滇英才支持計(jì)劃“名醫(yī)”，博士研究生導(dǎo)師，從事推拿防治兒科疾病的基礎(chǔ)與臨床研究32年，崇德精醫(yī)，重視功法與手法相結(jié)合，常用醫(yī)院推拿、家庭中藥外用、患兒自我保健的“益氣通竅”三聯(lián)法治療兒科常見(jiàn)病和多發(fā)病，屢獲患者贊譽(yù)。吾有幸?guī)煆嫩⑾忍医淌冢l(fā)現(xiàn)該診療模式在兒科臨床運(yùn)用中療效滿意，遂將其運(yùn)用的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理，報(bào)道如下，以供同道參考。

1 “益氣通竅”三聯(lián)法的概念及操作步驟

“益氣通竅”三聯(lián)法是指醫(yī)院推拿、家庭中藥外用、患兒自我保健三種方法聯(lián)合使用的診療模式，導(dǎo)師臨床屢用屢驗(yàn)。該模式不僅將治療延伸到家庭，還充分發(fā)揮了患兒對(duì)疾病康復(fù)的主觀能動(dòng)性，在兒科臨床取得滿意療效。

導(dǎo)師認(rèn)為，人是一個(gè)開(kāi)放的復(fù)雜的可以自我調(diào)整和修復(fù)的“精密儀器”，小兒因其“臟腑嬌嫩、形氣未充，生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速”的生理特點(diǎn)，臨床容易出現(xiàn)“肺、脾、腎”常不足、“心、肝”常有余的現(xiàn)象。故兒科疾病的治療重在健脾益肺、益氣通竅。《景岳全書(shū)·諸氣》記載：“蓋氣有不調(diào)之處，即病本所在之處也”。《醫(yī)門法律·肺癰肺痿門》言：“人身之氣，稟命于肺，肺氣清肅則周身之氣莫不服從而順行。”肺上通鼻，下與大腸相表里，輸布津液，外合皮毛，主氣機(jī)升降開(kāi)闔，是人體氣機(jī)變化的樞紐，疾病的發(fā)生往往是由于人體氣機(jī)的失調(diào)[1]。肺位于上焦，為五臟之華蓋，邪必先傷，引發(fā)諸癥，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足，抵御外邪的能力較低，常易外感邪氣，傳變諸臟[2]。呼吸道的長(zhǎng)期炎癥刺激易導(dǎo)致肺竅氣機(jī)不暢[3]。故該模式圍繞“益氣通竅”三聯(lián)法擬定，操作步驟如下。

第一步：醫(yī)院推拿。常采用“選擇性脊柱推拿法”。即首先刺激督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，用摩法順督脈走行方向摩整個(gè)脊柱，由下到上3～5遍；按揉足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背部第一側(cè)線和第二側(cè)線，由上到下3～5遍；捏脊由下到上3～5遍；擦腎俞、命門和八髎穴，以熱為度；振命門1 min。其次，選擇性刺激背部敏化穴位。再次，根據(jù)癥（證）不同進(jìn)行對(duì)癥（證）處理；最后，調(diào)和陰陽(yáng)。采用開(kāi)天門，推坎宮，揉太陽(yáng)；按揉迎香，人中，承漿和廉泉，搓擦鼻旁；揉天突，擦膻中，拿肩井；用虛掌拍背部，自大椎從上至下3～5遍。

第二步：家庭中藥外用。以“益氣通竅”為基本治法，根據(jù)辨證結(jié)果擬定中藥處方，通常用玉屏風(fēng)散加減，如黃芪50 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)6 g等，可藥浴、足浴等，通過(guò)中藥的透皮吸收，增強(qiáng)益氣通竅之效。

第三步：患兒自我保健。運(yùn)用現(xiàn)場(chǎng)演示、視頻模仿等方式教會(huì)患兒“益氣通竅”三步鍛煉法，即搓擦頸項(xiàng)、搓擦鼻旁，鼻吸口呼鍛煉以加強(qiáng)益氣通竅的作用。

2 “益氣通竅”三聯(lián)法的特點(diǎn)

2.1 注重整體調(diào)理與局部調(diào)治相結(jié)合 選擇性脊柱推拿法第一步刺激督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和第四步調(diào)和陰陽(yáng)體現(xiàn)了中醫(yī)整體調(diào)理；第二和第三步選擇性刺激背部敏化穴位和根據(jù)癥（證）不同進(jìn)行對(duì)癥（證）處理體現(xiàn)局部調(diào)治，整套操作體現(xiàn)整體調(diào)理與局部調(diào)治相結(jié)合。

2.2 重視“氣”在疾病診療中的重要性 中醫(yī)認(rèn)為，氣是構(gòu)成人體和維持人體生命的基本物質(zhì)。人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅等組織器官的功能活動(dòng)是氣升降出入的外在表現(xiàn)，并貫穿于人體生命活動(dòng)全過(guò)程。《莊子·外篇·知北游》所云：“人之生者，氣之聚也。聚則為生，散則為死……故萬(wàn)物一也。”《金匱·水氣病脈證并治第十四》第30條有“陰陽(yáng)相得其氣乃行；大氣一轉(zhuǎn)其氣乃散。”說(shuō)明水腫病診治中氣的重要性，指人體大氣運(yùn)轉(zhuǎn)正常則陰寒邪氣自行消散以達(dá)到陰陽(yáng)平衡氣機(jī)調(diào)暢[4]。常向明等對(duì)“行氣增效”也進(jìn)行了論述[5]。導(dǎo)師在兒科臨床治療中重視“外練筋骨皮，內(nèi)練精氣神”以加強(qiáng)推拿手法治療效果。

2.3 從肺立論，益氣通竅，肺竅通則九竅通 肺，主氣，司呼吸，是宗氣生成的主要來(lái)源。《諸病源候論》云：“肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津涕不能自收”。《靈樞·本神篇》曰：“肺藏氣，氣舍魄，肺氣虛則鼻塞不利少氣”。外邪侵犯和肺氣虧虛，均可在鼻竅有所反映，鼻涕等病理產(chǎn)物堆積，鼻竅不通，影響人體整個(gè)氣機(jī)的運(yùn)行，因此通過(guò)按揉迎香、搓擦鼻旁等操作，促進(jìn)病理產(chǎn)物的排出，溫通鼻竅，從而改善局部血液循環(huán)，增強(qiáng)抗病能力。《幼幼集成·咳嗽證治》認(rèn)為：“雖五臟六腑皆令人咳然必臟腑各受其邪而與之，要終不離乎肺也……”。故不論外邪犯肺或臟腑功能失調(diào)病及于肺均可導(dǎo)致肺之宣降功能失調(diào)而致咳嗽。其治法亦多，但萬(wàn)變不離其宗，必以順應(yīng)肺之宣降功能為其要旨[6]。由此，從肺立論，以補(bǔ)益肺氣固本，通利肺竅治標(biāo)。益氣通竅可以發(fā)揮肺主一身之氣、朝百脈，脾氣散精，腎主納氣功能，使清氣上升，濁氣下降，肺竅通則九竅通。

3 驗(yàn)案選隅

例一：王某，男，8歲，2022年7月24日就診。其母代訴睡覺(jué)時(shí)打鼾、張口呼吸半年，夜間出汗，納少，挑食，大便干且不規(guī)律，2～3日一行，小便調(diào)。既往史：剖腹產(chǎn)、足月出生，體重3.5 kg，身高55 cm，母乳喂養(yǎng)到8月，就診時(shí)體重27 kg，身高140 cm，有反復(fù)呼吸道感染史，有腸系膜淋巴結(jié)腫大病史，否認(rèn)有手術(shù)、外傷、藥敏史。查：腺樣體面容，面黃、皮膚干，面部長(zhǎng)桃花癬，手掌皮膚黃，舌質(zhì)紅苔薄白膩，舌尖起芒刺，咽紅，雙側(cè)扁桃體III度腫大。2022年6月曾到某市人民醫(yī)院進(jìn)行鼻咽部X線側(cè)位檢查示：腺樣體重度肥大X征象；鼻咽腔頂后壁軟組織增厚致氣道受壓、變窄征象；腺樣體厚度（A）約2.1 cm，鼻咽腔寬度（N）約為2.8 cm；腺樣體（A/N）比值：約為0.75；后氣道間隙（PAS）寬度：約為0.7 cm。西醫(yī)診斷：小兒腺樣體肥大；中醫(yī)診斷：鼻窒（氣虛血瘀型）。擬以補(bǔ)肺益氣、化瘀通絡(luò)。治療：醫(yī)院推拿采用選擇性脊柱推拿法，隔日治療1次。家庭中藥外用方用玉屏風(fēng)散加減。患兒自我保健，每天睡前鍛煉1次。二診，患兒仍有打鼾，張口呼吸，飲食有所改善，有饑餓感，上次治療回家后已解大便，治療同前。三診，患兒面色較前紅潤(rùn)，睡覺(jué)時(shí)無(wú)鼾聲，張口呼吸減輕，大便每日一行，小便調(diào)。六診，患兒面部桃花癬消退，腺樣體面容有所改善，睡覺(jué)時(shí)不打鼾、無(wú)夜間出汗，仍有張口呼吸，查：舌紅苔白，咽不紅，扁桃體左側(cè)II度腫大、右側(cè)III度腫大；九診，患兒精神佳，面色紅潤(rùn)，夜間睡覺(jué)張口呼吸不明顯，進(jìn)食較前增加，睡眠可，二便調(diào)。醫(yī)囑：飲食忌辛辣香燥，每天睡前練習(xí)“益氣通竅”三步鍛煉法。

按語(yǔ)：本病為肺系疾病。小兒腺樣體肥大病程長(zhǎng)，有反復(fù)呼吸道感染病史，睡覺(jué)時(shí)打鼾、納少、皮膚干、面部長(zhǎng)桃花癬，辨證為氣虛血瘀型。患兒肺氣不足、竅不通而出現(xiàn)睡時(shí)打鼾，皮膚不得濡養(yǎng)，大便干結(jié)于內(nèi)。脾主運(yùn)化失司則納少，面黃，舌苔白膩，病久而出現(xiàn)氣虛血瘀，淤堵于竅內(nèi)，通過(guò)醫(yī)院推拿整體調(diào)理與局部調(diào)治相結(jié)合以補(bǔ)益氣血，家庭中藥外用與患兒自我保健鍛煉“益氣通竅”三步鍛煉法以加強(qiáng)益氣通竅之功。益氣則氣行，氣行則血行，血行則瘀化。肺竅宣通則上下氣血宣通，三法聯(lián)用得當(dāng)則患兒收效甚好。

例二：宮某，男，4歲9月，2022年8月7日早上10時(shí)就診。患兒母親代訴腹痛伴嘔吐、發(fā)熱8 h。12 h前患兒因吃“彩虹糖2包”后于晚上10時(shí)出現(xiàn)腹痛，以臍周為主，母親給予腹部推拿10 min，足三里點(diǎn)按后患兒能入睡，凌晨2點(diǎn)出現(xiàn)嘔吐，間隔2 h亦吐，嘔吐物酸臭，含食物殘?jiān)l(fā)熱，T 37.8℃，次日早上7～8時(shí)嘔吐頻繁，間隔1 h吐1次，為求診治來(lái)診，癥見(jiàn)：腹痛，以臍周為主，疼痛較昨晚減輕，飲水或喝奶后即吐，精神倦怠，睡著時(shí)張嘴呼吸，發(fā)熱，大便未解，小便調(diào)。查：T 38℃，眼眶和顳部凹陷，舌尖紅苔白厚膩，咽紅，雙側(cè)扁桃體I度腫大，頸前雙側(cè)淋巴觸診呈串珠樣，腹部鼓脹，臍周壓痛。既往病史：35周（+5）剖腹產(chǎn)出生，出生時(shí)體重1.95 kg，身長(zhǎng)44 cm，就診時(shí)體重14.5 kg，身長(zhǎng)100 cm。出生時(shí)有吸入性肺炎病史、小兒腺樣體肥大病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、藥敏史。西醫(yī)診斷：急性胃腸炎；中醫(yī)診斷：積滯（脾虛夾積）；治則：益氣通竅、健脾助運(yùn)。治療：醫(yī)院推拿采用選擇性脊柱推拿法，1次/d。家庭中藥外用方以玉屏風(fēng)散合保和丸加減，方藥：黃芪50 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)6 g，法夏10 g，焦山楂10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，燒神曲10 g，連翹10 g，甘草 5 g，以上中藥煎水后泡腳，1次/d，睡前使用，泡腳20 min/次，泡到小腹微暖；患兒自我保健，每天睡前鍛煉1次。治療完后，患者精神狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，能喝米湯100 mL，未吐，能下地走動(dòng)。二診，患兒精神狀態(tài)較前改善，未出現(xiàn)嘔吐，腹部臍周微痛，大便已解，前干后稀，能吃半碗稀飯，體溫正常，舌紅苔薄白膩，咽紅，治療去清天河水，余治療同前。三診，患兒精神可，夜臥安穩(wěn)，未再出現(xiàn)腹痛、嘔吐，納食增加，能吃稀飯1碗，大便稀，每日2次，小便調(diào)。四診，患兒納眠可，二便調(diào)，咽不紅，雙側(cè)扁桃體腫大較前縮小，舌紅苔白。醫(yī)囑：多喝溫開(kāi)水，飲食以清淡為主，先稀后稠。

按語(yǔ)：本病為脾系疾病。患兒先天稟賦不足，過(guò)食甜膩之品，脾胃運(yùn)化失司，胃氣上逆，肺氣宣降失司，大便秘結(jié)不通，郁久化熱，辨證為脾虛夾滯。通過(guò)培土生金法，家庭中藥外用中加用保和丸加強(qiáng)健脾助運(yùn)培土以生金，金生則益氣通竅使上下宣通則熱退，嘔吐止。小兒發(fā)病容易，傳遍迅速，利用“益氣通竅”三聯(lián)法治療得宜，隨拔隨應(yīng)，易趨康復(fù)。

例三：路某，男，4歲5月，2019年9月1日就診。其母代訴：立遲、語(yǔ)遲3年余。患兒母親發(fā)現(xiàn)患兒1歲時(shí)會(huì)爬，頭不能直立，不能獨(dú)立坐、不能站立和言語(yǔ)，只能發(fā)出“嗯”或用哭的方式表達(dá)。2016年10月曾到省外多家醫(yī)院就診，經(jīng)基因檢測(cè)顯示有1條基因異常，行頭顱MRI檢查，其結(jié)果已佚，具體不詳。未行系統(tǒng)治療，12月轉(zhuǎn)診于省內(nèi)某兒童醫(yī)院診治，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)針劑治療，立遲、語(yǔ)遲情況未見(jiàn)改善，2017年8月又到省外某三甲醫(yī)院就診，行頭部微創(chuàng)手術(shù)及藥物和針刺治療（具體不詳），治療后患兒能抬頭，但獨(dú)立坐、下肢站立和言語(yǔ)改善不明顯。為求推拿診治來(lái)診。癥見(jiàn)：患兒站立不穩(wěn)，能扶站，只能發(fā)“哦”音，夜臥不安，納少，進(jìn)食會(huì)嗆咳，二便不規(guī)律，大便干，長(zhǎng)期穿紙尿褲。查：獨(dú)坐不穩(wěn)，腰背、髖部肌肉瘦弱，臀橫紋不對(duì)稱，右下肢肌力3級(jí)、左下肢肌力2級(jí)，雙下肢肌張力低。舌紅苔白膩，指紋紫滯。輔助檢查：2019年8月5日外院頭部CT示：透明隔增寬，請(qǐng)隨訪，腦實(shí)質(zhì)CT平掃未見(jiàn)確切異常征象。有黃疸病史，足月剖腹產(chǎn)出生，無(wú)窒息，出生體重2.9 kg，身長(zhǎng)49 cm，就診時(shí)體重14 kg，身高100 cm，母乳喂養(yǎng)3月后混合喂養(yǎng)。西醫(yī)診斷：腦癱；中醫(yī)診斷：五遲（脾腎虧虛型）。治則：擬補(bǔ)腎健脾、益氣通竅。治療：醫(yī)院推拿采用選擇性脊柱推拿法，隔日治療1次。家庭中藥外用方以玉屏風(fēng)散合六味地黃丸加減，方藥：黃芪50 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)6 g，熟地黃 45 g，山藥 10 g，山茱萸 15 g，丹皮 15 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，炙甘草15 g，續(xù)斷10 g，杜仲20 g，牛膝 10 g，菟絲子 10 g，伸筋草 10 g，桂枝 15 g，透骨草15 g，以上中藥囑家長(zhǎng)煎水后外用泡澡（藥浴），1次/d，睡前使用。患兒自我保健，每天睡前鍛煉1次。2019年10月13日復(fù)診時(shí)，右下肢肌力3級(jí)+，左下肢肌力3級(jí)，肌張力低有所改善，睡眠較前好轉(zhuǎn)，會(huì)說(shuō)“爸爸”“媽媽”等簡(jiǎn)單詞語(yǔ)，能獨(dú)站3～4 s；2020年6月7日復(fù)診，患兒雙下肢肌力4級(jí)，獨(dú)立坐時(shí)較前改善，可獨(dú)站 30～60 s，會(huì)說(shuō)“不要”“不行”，能牽手走，會(huì)到衛(wèi)生間解二便，可不用紙尿褲，會(huì)配合做自我保健“益氣通竅”三步鍛煉法。2020年10月21日，患兒能獨(dú)坐、站，會(huì)說(shuō)“姐姐”“走”等詞語(yǔ)，納眠可，二便調(diào)，中藥藥浴改為中藥浴足，1次/d，睡前使用；2021年4月21日復(fù)診，患兒能走路2～3 km，每餐能吃300 g左右的量，言語(yǔ)豐富，受疫情影響患兒治療不規(guī)律，2022年1月隨訪后患兒癥狀進(jìn)一步改善。醫(yī)囑：堅(jiān)持規(guī)律治療，多與患兒溝通交流。

按語(yǔ)：本病為多系統(tǒng)涉及病癥。患兒就診時(shí)4歲5月，立遲、語(yǔ)遲3年余，病程長(zhǎng)，辨證為脾腎虧虛型，病在肺脾腎三臟，肺為上源，氣不足而語(yǔ)遲，脾主中焦，為氣血生化之源，脾不足而氣血生化乏源、肌無(wú)力，腎主骨生髓，腎氣不足而骨不堅(jiān)，故見(jiàn)立遲。遂導(dǎo)師用補(bǔ)肺益氣以開(kāi)肺竅，推藥結(jié)合補(bǔ)腎健脾從整體調(diào)理，患兒自我練習(xí)“益氣通竅”三步鍛煉法以加強(qiáng)局部益氣通竅作用，三聯(lián)法合用以達(dá)益氣通竅、補(bǔ)腎健脾之功。經(jīng)治療，患兒收效顯著。

4 討論

《靈樞·病傳篇》云：“黃帝曰：‘余受九針于夫子，而私覽于諸方，或有導(dǎo)引、喬摩、灸熨、刺火、飲藥之一者，可獨(dú)守耶？將盡行之乎？’歧伯曰：‘諸方者，眾人之方也，非一人之所盡行也。’”從中可以看到《內(nèi)經(jīng)》對(duì)疾病的治療選用行氣、喬摩……等。導(dǎo)師經(jīng)多年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，從《內(nèi)經(jīng)》雜合以治的思想總結(jié)出治療兒科臨床疾病的“益氣通竅”三聯(lián)法。其應(yīng)用從醫(yī)院治療的模式轉(zhuǎn)變?yōu)槠鹾仙?心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式，據(jù)此，提出 3F模式，3F是指 Family（家庭）、Function（功能）和Fun（愉快），即以家庭共同參與為核心，功能康復(fù)為目標(biāo)，患兒能愉快、主動(dòng)參與康復(fù)活動(dòng)為基礎(chǔ)的康復(fù)模式[7]。

其中，醫(yī)院推拿根據(jù)辨證從整體與局部、病證結(jié)合，共達(dá)益氣通竅之功；以玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)方加減黃芪、白術(shù)、防風(fēng)等中藥外用，把治療延伸到家庭，通過(guò)家庭的參與，加強(qiáng)益氣通竅的功效；稍大的患兒主動(dòng)參與做“益氣通竅”三聯(lián)法使治療起到了三者協(xié)同之效。該模式契合了之前提出的3F模式，調(diào)動(dòng)了家庭、孩子的主動(dòng)參與，提高療效。“益氣通竅”三聯(lián)法在兒科臨床中用于肺系、脾系及多系統(tǒng)疾病，主要以《素問(wèn)·評(píng)熱病論》中所云：“邪之所湊，其氣必虛”為主要依據(jù)，治以益氣（肺、脾、腎之氣）而使其法在兒科臨床中廣泛運(yùn)用，并收效顯著。