無精子癥不育診斷和治療中國專家共識

宋明哲，孫瑩璞，孫海翔，鄧成艷，劉平，周燦權，馮云，郝桂敏，盧文紅，全松，沈浣，師娟子，滕曉明，王曉紅，王秀霞，伍瓊芳，曾勇，張松英，鐘影，黃學鋒，黃國寧

(中華醫學會生殖醫學分會第五屆委員會)

背 景

無精子癥在男性不育癥中約占10%～15%[1]。無精子癥的病因繁多，部分無精子癥并無明確病因，給診斷和治療帶來較大困難。盡管不同的藥物和外科治療手段有一定的療效，但直到卵胞漿內單精子注射術(Intracytoplasmic sperm injection，ICSI)的誕生，才極大地改善了無精子癥不育的治療預后。外科手術取精結合ICSI治療為一部分無精子癥不育男性提供了成為生物學父親的機會。

為規范無精子癥不育的診斷和治療，中華醫學會生殖醫學分會組織專家，討論并制定了本專家共識，以期為從事男性不育癥診療的醫務工作者提供系統、科學、具體的指導，改善無精子癥不育的治療結局。

方 法

本專家共識的設計與制定步驟參考2014年發布的《世界衛生組織指南制定手冊》、2016年中華醫學會發布的《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法和程序》和2016年中華醫學會發布的《CSRM指南共識的制定規范(2016)》，依據最新的國內外醫學文獻，參照GRADE及GPP方法的證據質量評價及推薦強度評級，結合我國的具體情況與臨床實踐，共同討論制定本共識。

GPP：良好實踐要點。根據指南制定小組臨床經驗推薦的最佳實踐方法。

GRADE證據質量評價及其定義：高質量(A)：進一步研究也不可能改變該療效評估結果的可信度；中等質量(B)：進一步研究很可能影響該療效評估結果的可信度，且可能改變該評估結果；低質量(C)：進一步研究極有可能影響該療效評估結果的可信度，且該評估結果很可能改變；極低質量(D)：任何療效評估結果都很不確定。

推薦強度評級及其定義：強推薦(1)：當明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利；弱推薦(2)：當利弊不確定或無論質量高低的證據均顯示利弊相當時。

一、共識發起和支持單位

按照中華醫學會共識制定要求，本共識由中華醫學會生殖醫學分會發起，生殖男科與精子庫管理學組組織和撰寫。

二、共識注冊與計劃書撰寫

專家共識已在實踐指南注冊平臺(Global Practice Guidelines Registry Platform，http：//www.guidelines-registry.cn)國內版進行注冊(注冊號：IPGRP-2018CN019)，讀者可以聯系該注冊平臺索要計劃書。

三、共識范圍

本專家共識擬定題目為“無精子癥不育診斷和治療中國專家共識”。本共識適用于男性不育癥診治的醫療機構。共識的使用人群為從事男性不育癥診療的醫務工作者(包括臨床醫師、臨床藥師和護師)。共識的目標人群為無精子癥患者。

結 果

本共識包含以下建議。

一、總覽

主要包括梗阻性無精子癥(obstructive azoospermia，OA)和非梗阻性無精子癥(non-obstructive azoospermia，NOA)的診斷及治療。

無精子癥的診斷1無精子癥的診斷依據是精液常規檢查結果。1A2建議采用《世界衛生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊》(第5版)推薦的方法進行精液檢查。GPP3精液離心鏡檢未發現精子時并不表明精液中一定沒有精子。對意愿行輔助生殖技術的患者,可加大離心力和檢查更多離心沉淀物以期發現精子。2C4建議將無精子癥分為OA和NOA兩種類型,有利于提高診療效率。GPP5建議對無精子癥進行鑒別診斷以明確分類和病因。GPP6大部分無精子癥可通過病史、體檢和必要的實驗室及影像學檢查明確分類和病因。GPP7診斷性睪丸活檢術是鑒別OA與NOA的金標準,可用于其他方法難以鑒別的患者。1A梗阻性無精子癥(OA)不育的治療8OA引起的不育可采用外科手術重建輸精管道或手術取精行ICSI治療,需對其配偶生育力、輸精管道梗阻情況、患者意愿等因素進行綜合評估后作出治療選擇。GPP9OA引起的不育行輔助生殖技術治療時,手術獲取附睪或睪丸精子行ICSI治療結局無顯著差異。1B10對存在未來行輸精管道復通術意愿的OA患者,建議選擇睪丸精子獲取術以避免醫源性附睪損傷。1C11輸精管道外科重建手術包括顯微外科輸精管吻合術、輸精管附睪吻合術和經尿道射精管切開術等;梗阻的部位、范圍和嚴重程度等決定術式、復通率和自然妊娠率。1B非梗阻性無精子癥(NOA)不育的治療12低促性腺激素性性腺功能減退癥引起的NOA,可采用促性腺激素或脈沖式促性腺激素釋放激素(GnRH)進行促生精治療,兩者療效相似。1B

續表

二、無精子癥的診斷

共識建議1～3

目前，無精子癥的定義仍是指射出精液里沒有精子，而不是指睪丸內沒有精子產生。基于實驗室質控尚不盡完善的現狀，精液離心鏡檢未發現精子時并不表明精液中一定沒有精子，提高離心力和增加檢查沉渣量有可能發現精子。對于有意愿行輔助生殖治療的患者，可提高離心力檢查盡可能多的離心沉淀物，以期發現精子[2]。

《世界衛生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊》(第5版)[3]建議，至少留取兩次精液標本，每次間隔2周以上；將精液3 000g離心15 min后，各取沉淀10 μl制兩張濕片，行高倍鏡檢查均未發現精子時，診斷為無精子癥。在精液量低于正常值時，應注意排除不射精癥和逆行射精等情況。

共識建議4

無精子癥分類方法眾多，尚無統一的分類方法。目前通常將無精子癥分為梗阻性無精子癥(OA)和非梗阻性無精子癥(NOA)兩種類型。

(一)梗阻性無精子癥(OA)

OA指先天性或后天性輸精管道梗阻引起的無精子癥，約占無精子癥的40%[4]。依據梗阻部位的不同，輸精管道梗阻可分為睪丸內梗阻、附睪梗阻、輸精管梗阻和射精管梗阻等。其中，睪丸內梗阻約占15%[4]，可由于睪丸輸出小管發育異常或后天性睪丸網炎癥導致；附睪梗阻約占30%～67%[5-6]，是最常見的梗阻類型，附睪炎可能是引起附睪梗阻最常見的病因[7]，附睪先天性發育異常也可導致附睪阻塞；輸精管梗阻約占0.3%～7.2%[8]，原因包括先天性輸精管缺如或發育異常、輸精管外傷或炎癥、醫源性輸精管損傷(如輸精管結扎術、腹股溝疝修補術、隱睪下降固定術等術中輸精管損傷)等；射精管梗阻約占1%～3%[4]，可由先天性前列腺囊腫和射精管炎癥等引起。此外，輸精管道多部位梗阻引起OA的情況并不少見。

OA患者的睪丸體積正常，睪丸組織病理學顯示生精功能正常，其血清卵泡刺激素(FSH)水平一般正常。專科體檢、精漿生化和生殖系統超聲等影像學檢查可有助于鑒別不同梗阻部位的OA。

(二)非梗阻性無精子癥(NOA)

NOA指睪丸生精功能嚴重低下或衰竭導致的無精子癥，約占無精子癥的60%[1]。原發性生精功能衰竭(primary spermatogenic failure)引起的NOA最為常見，可因無睪癥、隱睪、基因異常(如染色體核型異常、Y染色體微缺失)等先天性因素所致，也可由外傷、睪丸扭轉、醫源性睪丸血供損傷、青春期后腮腺炎性睪丸炎、精索靜脈曲張、睪丸腫瘤、化學藥物等生殖毒性物質、高溫環境作業、電離輻射和慢性腎功能衰竭、肝硬化等獲得性因素引起。一部分原發性生精功能衰竭的原因、機制不明，也稱為特發性NOA。下丘腦-垂體疾病等引起的低促性腺激素性性腺功能減退癥(hypogonadotropic hypogonadism，HH)可導致繼發性睪丸衰竭(secondary testicular failure)，嚴重者可致NOA。

NOA患者的睪丸體積通常較小；睪丸病理顯示精子成熟阻滯的NOA，其睪丸體積可能正常。原發性NOA血清FSH水平大部分升高，精子成熟阻滯的NOA血清FSH水平升高或正常[9-10]，繼發性NOA血清FSH水平低下。

共識建議5～7

詳細的病史詢問和全面的體格檢查有助于明確無精子癥的分類和病因。精液量及理化指標、精漿生化、生殖激素及遺傳學篩查(如外周血染色體核型分析、Y染色體微缺失)等實驗室檢查是無精子癥鑒別診斷的重要依據。陰囊超聲、經直腸超聲(TRUS)及盆腔MRI掃描等影像學檢查可發現輸精管道存在的梗阻征象，對擬診OA的患者可酌情選用。超過90%的無精子癥可通過上述檢查明確鑒別診斷，仍不能確診者可通過診斷性睪丸活檢術結合睪丸組織病理學診斷予以明確。

通常將睪丸組織病理學結果分為5種類型：生精功能正常、生精功能低下(hypospermatogenesis，HS)、精子成熟阻滯(maturation arrest，MA)、唯支持細胞綜合征(sertoli-cell-only syndrome，SCOS)、生精小管玻璃樣變(seminiferous tubule hyalinization)[11]。少數患者睪丸病理呈混合型改變[12]。除生精功能正常者診斷為OA外，其他病理類型均診斷為NOA。

診斷性睪丸活檢術可能損傷睪丸功能及局灶性生精區域，影響后續手術取精的獲精率，目前多主張與睪丸取精術同步進行。

三、梗阻性無精子癥(OA)不育的治療

共識建議8

手術取精行ICSI治療，取精方式簡單、微創，治療結局理想并可預期，適用于所有OA不育的治療。睪丸內梗阻、先天性附睪輸精管發育不良或缺如等無法通過外科手術重建輸精管道者首選輔助生殖技術治療。隨著顯微外科技術的發展，輸精管梗阻和附睪梗阻引起的OA不育接受外科重建手術的復通率及致孕率(致配偶妊娠率)顯著提高，且手術創傷小、費用與輔助生殖技術治療相比較低。

對于一側睪丸生精功能異常，另一側睪丸生精功能正常、輸精管道梗阻的無精子癥患者，應按照OA不育的處理原則進行治療。

OA引起的不育的治療方法需在對其配偶生育力、輸精管道梗阻情況、患者意愿等因素進行綜合評估后作出治療選擇。目前認為OA不育的治療的一般原則如下：

1.射精管梗阻，尤其是先天性因素引起者，可考慮外科重建術治療。

2.對于輸精管近端梗阻、梗阻時間較短且配偶生育力正常者，顯微外科重建術可作為最初的建議和選擇；腹股溝或盆段醫源性輸精管梗阻行重建術的預后不佳，推薦手術取精行ICSI治療。

3.對于配偶生育力正常的附睪梗阻，選擇何種治療方案則應個體化。

4.下列情況下應優先考慮手術取精行ICSI治療：(1)配偶具有IVF治療指征；(2)手術取精行ICSI治療的成功幾率可能超過外科重建手術的成功幾率。

共識建議9～10

OA不育行ICSI治療的手術取精方法包括睪丸切開取精術(TESE)、睪丸穿刺抽吸取精術(TESA)、經皮附睪精子抽吸術(PESA)以及顯微附睪精子抽吸術(MESA)等，睪丸精子的手術獲精率可達100%。TESE、TESA和PESA是臨床常用的取精方式。對存在未來行輸精管道復通術意愿的OA，行ICSI治療前建議選擇睪丸精子獲取術以避免醫源性附睪損傷。一項Cochrane系統綜述表明，利用OA患者的睪丸精子或附睪精子行ICSI治療，二者的受精率、臨床妊娠率和活產率無統計學差異[13]。

共識建議11

顯微輸精管輸精管吻合術(MVV)主要適用于輸精管結扎術等后天獲得性因素引起的輸精管梗阻。顯微外科精微點定位輸精管吻合術是輸精管吻合的首選術式。長期的輸精管梗阻可能繼發附睪梗阻。術中若發現近端輸精管腔內沒有液體流出，或液體呈稠厚的“牙膏樣”外觀且經檢查未發現精子，提示存在附睪梗阻，應酌情處理。綜合目前文獻，MVV的復通率約70%～99.5%，致孕率約36%～92%[14]。

顯微輸精管附睪吻合術(MVE)用于治療附睪及輸精管起始部位的梗阻，其主要適應癥為輸精管結扎或附睪炎引起的繼發性附睪梗阻和部分原因不明的原發性附睪梗阻。目前認為縱向兩針套疊輸精管附睪顯微吻合術療效最佳。體尾部附睪管管徑較粗，且精子經過附睪成熟，應盡量選擇體尾部附睪管進行吻合，復通率與致孕率均較高[15-16]。雙側輸精管附睪吻合有助于提高手術成功率。術中發現流動的附睪液并找到活動精子等預示手術成功率較高。文獻報道MVE的復通率約30%～90%，致孕率約20%～50%[14]。

經尿道射精管切開術(TURED)是射精管梗阻(EDO)最常用的治療方法，術后精子計數改善率約50%～92%，致孕率約20%～42%[17-18]。先天性因素引起的EDO療效優于后天獲得性因素引起者。TURED的并發癥主要有出血、直腸損傷、尿失禁、逆行射精、水樣射精、尿液-射精管返流及返流引起的精囊或附睪的急性、慢性炎癥等。有研究認為，應用精囊鏡技術治療EDO的療效優于TURED，術中可在切開射精管口的同時直視下行射精管、精囊鏡檢和沖洗，有效率高，并發癥發生率低；但手術時間較長，對術者技術要求較高；若手術失敗，需改行TURED[19]。

四、非梗阻性無精子癥(NOA)不育的治療

共識建議12

低促性腺激素性性腺功能減退癥(HH)可引起NOA。依據病因，HH可分為特發性低促性腺激素性性腺功能減退癥(IHH)和獲得性低促性腺激素性性腺功能減退癥(AHH)兩類。成年HH患者血清性激素水平檢查常表現為FSH、黃體生成素(LH)和睪酮(T)水平低于正常值。HH引起的NOA患者的促生精治療方案主要有促性腺激素治療和脈沖式GnRH治療兩種。

所有HH引起的NOA均可采用促性腺激素治療。常用人絨毛膜促性腺激素/人絕經期促性腺激素(HCG/HMG)序貫治療。先采用HCG提高T水平，T水平達到正常或正常高限后加用HMG。治療期間應監測血清性激素水平，觀察第二性征改變和睪丸體積變化，定期復查精液常規。若血清T水平持續低下，或治療2年期間睪丸無進行性增大且精液未能檢出精子，應終止治療或嘗試脈沖式GnRH治療[20-21]。HCG/尿促卵泡刺激素(uhFSH)或HCG/人重組卵泡刺激素(rhFSH)聯合方案與HCG/HMG療效相似。

脈沖式GnRH治療適用于垂體前葉功能正常的患者。其原理是通過模擬下丘腦生理性GnRH釋放，促進垂體分泌促性腺激素，進而促進睪丸發育和精子生成。治療過程中應監測血清FSH、LH和T水平，調整藥物的劑量和頻率，定期復查精液常規。精子初現中位時間平均約為6～7個月，早于HCG/HMG聯合方案[22-23]。脈沖式GnRH促生精治療有效率與HCG/HMG聯合方案相似。

對于IHH引起的NOA，初始睪丸體積和治療過程中睪丸體積增大的幅度是預測精子生成最重要的指標[24-25]。伴隱睪(史)及KAL-1基因突變型提示預后不佳。約75%的患者在治療0.5～2.0年內精液可出現精子，甚至使配偶自然妊娠；治療后精液中仍無精子者，嘗試手術取精仍可能獲得精子[26-27]。

AHH引起的NOA采用促性腺激素治療效果良好，精子初現時間約4～6月，精液質量常可恢復正常[28]。

共識建議13

精索靜脈曲張是NOA的病因之一，約5%～10%的NOA合并不同程度的精索靜脈曲張。此類患者精索靜脈曲張究竟是一種巧合伴發，還是引起睪丸生精功能衰竭的直接病因，目前尚無定論。

多項Meta分析顯示，合并臨床型精索靜脈曲張的NOA患者，對精索靜脈進行手術治療后部分患者精液中可發現活動精子，可使配偶自然受孕或獲得精子行輔助生殖治療[29-31]。手術治療的成功率與睪丸病理組織學結果有關，生精功能低下(HS)與精子成熟阻滯(MA)患者的成功率明顯高于唯支持細胞綜合征(SCOS)患者，晚期MA患者的成功率高于早期MA患者，可在術前行診斷性睪丸活檢。術后精液中出現精子者，部分可能再次生精功能惡化成為無精子癥，因此建議及時冷凍保存精子[32-33]。亦有文獻認為對合并臨床型精索靜脈曲張的NOA患者進行手術治療可以顯著提高后期手術取精的成功率[34-35]。

共識建議14

約50%的NOA患者基線血清T水平較低[T<300 ng/dl(10.41 nmol/L)]，可能導致對刺激精子發生必要的睪丸內睪酮(intra-testicular testosterone，ITT)水平相對不足[36-37]。一些非對照研究表明，經驗性內分泌治療(empiric endocrine therapy，EET)可能通過提高ITT水平刺激精子發生，使部分患者獲得射出精子或提高手術取精成功率。基線血清T>300 ng/dl(10.41 nmol/L)者難以獲益[37]。用于EET的藥物主要有促性腺激素、選擇性雌激素受體調節劑和芳香化酶抑制劑3類。目前缺乏高質量的隨機對照研究證實EET對原發性NOA有效，治療前需與患者充分溝通，尊重其選擇。

共識建議15～16

NOA常用的手術取精方式主要有TESE、TESA、睪丸細針穿刺抽吸取精術(TEFNA)和Micro-TESE等。TESE是NOA患者最常用的取精方法，多點TESE可提高獲精率。TESA和TEFNA簡單易行，損傷小，但相對TESE其獲精率較低。盡管缺乏隨機對照研究，但大部分研究顯示Micro-TESE的獲精率最高[38]，尤其能提高SCOS患者[39]和睪丸體積較小者[40]的獲精率。一項目前最大樣本量的Meta分析顯示，Micro-TESE的獲精率約為TESE的1.5倍，TESE的獲精率約為TESA的2倍[38]。

目前缺少嚴格的隨機對照研究證據推薦特定的外科取精技術。在爭取成功獲精的前提下，原則上應選擇對睪丸損傷小、盡可能簡單的取精技術，保留重復手術取精的可能性。

手術獲得的睪丸組織可用機械研磨或組織酶消化處理后鏡下尋找精子，后者有助于提高精子檢出率[41-42]。有回顧性對照研究表明處理后睪丸組織懸液里添加已酮可可堿(pentoxifylline)可提高NOA睪丸精子活動力，減少ICSI時精子尋找時間、提高受精率和增加胚胎數量，但對臨床妊娠率沒有顯著影響[43]。

手術取精的并發癥主要有疼痛、血腫、鞘膜積液、睪丸纖維化、睪丸萎縮和性腺功能減退等，但發生率較低。經皮穿刺睪丸手術取精(TEFNA和TESA)的并發癥發生率最低，TESE的并發癥發生率可能最高。研究表明，Micro-TESE的并發癥發生率顯著低于TESE[44-45]。性腺功能減退多表現為血清T低下，通常可逆。研究顯示NOA患者術后3～6月內血清T水平較術前下降約20%，但術后18月時恢復到術前水平的95%[45]。但需要注意的是，克氏綜合征引起的NOA患者Micro-TESE術后1～12個月內血清T平均下降約30%～35%，18個月后僅恢復到術前水平的約75%[46]，推薦術后長期隨訪血清T水平，必要時予以T替代治療。

NOA首次取精成功者再次手術取精的獲精率較高，多次手術取精的獲精率隨著手術次數增加而降低。非顯微外科手術取精失敗者中約半數可通過Micro-TESE成功獲得精子。TESE術后睪丸精子發生短期受損，超聲隨訪表明活檢術后6個月左右睪丸組織結構變化趨于穩定[44]，推薦重復手術取精應至少間隔6個月[47]。

共識建議17～19

目前，缺乏術前準確預測NOA手術取精獲精率的指標。針對TESE、TESA和TEFNA等術式的研究表明，睪丸體積、抑制素B(INHB)水平與獲精率呈正相關，FSH水平與獲精率呈負相關[48-51]，但其他研究未發現這些相關性，提示上述指標對Micro-TESE的獲精率預測價值有限[52-53]。不同病因引起的NOA獲精率存在差異。AZFa或/和AZFb基因完全缺失的患者獲精率幾乎為零[54]；化療、AZFc基因缺失及克氏綜合征等引起的NOA行Micro-TESE的獲精率大致相似，特發性NOA的獲精率相對較低，腮腺炎性睪丸炎、隱睪引起的NOA獲精率可能相對較高[55]。

基于TESE和TESA的研究表明，不同的睪丸組織病理學的精子獲取率不同。一項納入回顧性研究的Meta分析顯示，HS患者獲精率最高，MA患者次之，SCOS患者最低[56]。同樣，睪丸組織病理學對Micro-TESE獲精率的預測價值較為有限，因此不推薦單純以組織學評估為目的的診斷性睪丸活檢[57-58]。

在患者充分知情同意下，除AZFa或/和AZFb基因完全缺失外的NOA患者都可行Micro-TESE以期獲取精子。Micro-TESE可以在取卵日或前一日進行；如在輔助生殖技術治療開始前進行，則建議對獲得的精子行稀少精子冷凍。ICSI治療后剩余精子也建議予以冷凍保存。

共識建議20～22

研究顯示，NOA患者獲取睪丸精子行ICSI治療的受精率、胚胎種植率、臨床妊娠率、活產率低于OA患者，而流產率高于OA患者[59-62]，這可能與NOA患者睪丸精子的非整倍體率增高有關。有研究發現采用NOA患者所獲睪丸精子行ICSI治療獲得胚胎的染色體非整倍體率高于采用OA患者精子[63-64]。盡管有研究認為NOA患者行ICSI治療后其配偶妊娠周期的產科結果和出生子代畸形率與OA患者相比無統計學差異[65]，但研究樣本數較小，有待進一步的研究證實。考慮到NOA患者睪丸精子的精子DNA損傷、染色體非整倍體和甲基化等表觀異常的發生率都高于OA患者，其子代安全性仍應引起重視，應作為選擇ICSI治療時的重要參考因素。

有兩項僅包含回顧性研究的Meta分析結果表明，新鮮和冷凍的NOA患者睪丸精子行ICSI治療的受精率、臨床妊娠率和活產率都沒有顯著差異[66-67]。

致謝：中華醫學會生殖醫學分會第四屆、第五屆委員會生殖男科與精子庫管理學組委員審閱了本共識。