卵巢儲備功能正常人群卵泡期GnRH-a長方案不同時期添加尿促性腺激素對臨床結局的影響

李敏，曾品鴻

(重慶北部婦產醫院生殖中心，重慶 400000)

早卵泡期促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)長效長方案目前已成為大多數生殖中心體外受精/卵胞漿內單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)的主要促排卵方案。GnRH-a類似藥物的應用能有效地抑制LH峰的提前出現，但也可能導致LH被過度抑制，以致卵巢對外源性卵泡刺激素(FSH)的敏感性下降，卵泡發育慢甚至發育不良，對IVF/ICSI助孕的臨床妊娠結局造成不良后果。近年來研究發現，額外補充外源性黃體生成素(LH)可改善早卵泡期長方案患者的妊娠結局[1]。但是關于添加LH適宜時機的研究甚少。因此，本研究擬通過回顧性分析采用GnRH-a長方案促排卵的卵巢儲備功能正常人群在卵泡發育早期和晚期添加外源性LH對臨床結局的影響，為探尋個體化的促排卵方案提供參考。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2019年4月至2021年12月在我院生殖中心行IVF/ICSI-ET助孕的卵巢儲備功能評估正?；颊吖?84個周期的臨床資料。

納入標準：(1)20歲≤年齡<38歲；(2)平素月經周期規律為21～35 d；(3)基礎FSH(bFSH)<10 U/L，且1.1 ng/ml<抗苗勒管激素(AMH)<4.2 ng/ml；(4)采用卵泡期GnRH-a長方案；(5)卵巢儲備功能評估正常；(6)5枚<基礎竇卵泡數(AFC)<20枚；(7)3個月內未服用過口服避孕藥。

排除標準：(1)多囊卵巢綜合征；(2)子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥；(3)子宮畸形，如雙子宮、雙角子宮、單角子宮；子宮縱膈、宮腔粘連、子宮肌瘤(黏膜下肌瘤或子宮肌壁間肌瘤直徑>4 cm和/或壓迫子宮內膜)；(4)夫妻雙方任意一方染色體核型異常；(5)反復自然流產者；(6)合并全身重要臟器疾病，如未經控制的糖尿病、高血壓、有腦血管意外或深靜脈血栓史，自身免疫系統疾病史(如系統性紅斑狼瘡、未分化結締組織疾病)等；(7)體質量指數(BMI)≥30 kg/m2；(8)盆腔結核病史。

二、研究方法

1.分組：共納入符合標準的卵巢儲備功能正?；颊叩?84個周期。根據卵泡期長方案中添加高純度尿促性素[Hp-HMG；外源性LH類似物，內含FSH：HCG(9.9 U)=FSH、LH各75 U/支；Ferring，德國]時機不同分為兩組：在早卵泡期(促性腺激素啟動日)開始全程添加Hp-HMG者為早加組(n=332)；在晚卵泡期，即控制性卵巢刺激(COS)的第6～8天，開始加用Hp-HMG者為晚加組(n=152)。

2.卵泡期長方案：患者均采用卵泡期GnRH-a長方案進行降調節。于月經周期第2～3天肌肉注射GnRH-a 3.75 mg(達菲林，IPSEN，法國；或達必佳，FERRING，德國)，用藥34～42 d達到降調節標準后[FSH<5 U/L、LH<5 U/L、雌二醇(E2)<183 pmol/L，內膜厚度≤5 mm]開始啟動促性腺激素(Gn)促排卵。根據患者年齡、體重和AFC等確定Gn啟動劑量，經陰道B超監測卵泡發育情況，適時調整Gn用量。促排卵過程中根據卵泡發育速度結合激素情況，適時調整Gn劑量，當2～3個卵泡達到直徑≥18 mm時扳機，于當晚肌肉注射HCG 250 μg，36～38 h后經陰道B超引導下取卵，常規行IVF/ICSI受精，16～18 h后觀察受精情況，受精后2～3 d觀察卵裂情況。根據卵裂球數目、細胞均勻程度及碎片情況對胚胎進行分級，選擇2～3個優質胚胎進行移植。若取卵后有重度卵巢過度刺激(OHSS)風險、內膜發育不良或其他不適宜新鮮胚胎移植者，則全胚冷凍。

3.觀察指標：患者一般資料，包括年齡、不孕年限、體質量指數(BMI)、基礎性激素(FSH、LH、E2等)水平及AFC；促排卵相關資料，包括Gn啟動日、HCG日激素水平，平均Gn啟動劑量、COS用藥天數、總Gn用量，HCG日內膜厚度、獲卵數，MⅡ卵數；受精/胚胎培養及胚胎移植相關資料，包括2PN數、D3可利用胚胎數，平均移植胚胎數、著床率和臨床妊娠率。著床率=著床胚胎數/移植胚胎數×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠數/移植周期數×100%。

三、統計學處理

結 果

一、兩組患者的一般情況比較

本研究共納入符合標準的卵巢儲備功能正?；颊叩?84個周期。根據卵泡期長方案中添加Hp-HMG時機分為兩組：早卵泡期(Gn啟動日)開始全程添加Hp-HMG者為早加組(n=332)；晚卵泡期即控制性卵巢刺激(COS)的第6～8天開始加用Hp-HMG者為晚加組(n=152)。

兩組間年齡、不孕年限、基礎激素水平[FSH、LH、雄激素(T)、泌乳素(PRL)、孕酮(P)]及AMH水平、AFC比較均無顯著差異(P>0.05)；早加組BMI顯著高于晚加組(P<0.05)，而血清E2水平顯著低于晚加組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般情況比較(-±s)

二、兩組患者促排卵情況比較

兩組間Gn啟動日血清LH、FSH、E2水平，Gn起始劑量，HCG日血清LH、E2水平，內膜厚度比較均無顯著差異(P>0.05)；早加組Gn天數、Gn總量顯著高于晚加組(P<0.05)，而HCG日P水平顯著低于晚加組(P<0.05)(表2)。

三、兩組患者受精/胚胎培養及胚胎移植臨床結局比較

兩組間獲卵數、MⅡ卵數、2PN數、D3可利用胚胎數、優胚率、胚胎著床率、臨床妊娠率比較均無顯著差異(P>0.05)(表3)。

表2 兩組患者促排卵情況比較(-±s)

表3 兩組患者臨床結局比較[(-±s)，%]

四、多重線性回歸法分析影響血清孕酮水平的相關因素

多重線性回歸分析顯示，HCG日血清孕酮水平與HCG日E2水平、獲卵數呈顯著正相關(P<0.05)，而與HCG日LH水平呈顯著負相關(P<0.05)，與Hp-HMG添加時機具有顯著相關性(P<0.05)(表4)。

表4 影響血清孕酮水平的相關因素的多重線性回歸分析結果

討 論

卵泡的發育和卵母細胞的成熟是一個復雜的生理過程，早在1959年Falck[2]首次提出卵巢雌激素的合成需要兩種細胞(顆粒細胞和卵泡膜細胞)和兩種促性腺激素(LH和FSH)的相互協同。LH在自然周期卵泡發育早期作用雖然弱小但不可缺少。近年來研究發現，在卵泡發育早期顆粒細胞中即已存在LH受體[3]，LH可以增加顆粒細胞對FSH的敏感性，促進卵泡募集[4-5]。若血清LH水平過低，顆粒細胞和膜細胞間無旁分泌信號，無雌激素和雄激素合成，卵泡發育變慢，卵母細胞不能完全成熟；反之，若血清LH水平過高，會引起卵巢分泌雄激素水平過高，導致卵泡閉鎖，進而影響卵母細胞質量，后續生長的卵泡可能出現過早黃素化，影響胚胎質量[6-7]。

卵泡期長方案中使用GnRH-a降調節的目的在于抑制內源性LH峰的出現，增加卵泡發育同步化，改善卵母細胞質量，有助于改善子宮內膜種植環境，但同時也會導致外周血LH水平過度抑制，達不到卵泡生長需要LH的閾值窗[8]。Pezzuto等[9]研究認為，如果GnRH-a降調節后血清LH<0.1 U/L時，則會影響卵泡發育和卵母細胞質量。隨后國內外大量臨床研究均證實，GnRH-a降調節后過低的LH水平會導致促排卵過程中出現卵巢慢反應，卵泡生長緩慢、Gn用量增加，不僅會影響獲卵數和受精率，且慢反應患者的臨床妊娠率顯著低于正常反應患者。這使得GnRH-a降調節后是否應該補充外源性LH從而調節外周血LH水平，成為相關領域的研究熱點。國內有研究發現，卵泡期長方案降調節后LH水平過度抑制(LH≤0.5～1.0 U/L)的患者，促排卵過程中添加外源性重組LH(r-LH)制劑可顯著提高臨床妊娠率和活產率[10-12]。Setti等[13]研究發現，長方案降調節方案助孕失敗患者在第2周期聯合FSH和LH促排卵后妊娠結局得到顯著改善。以上研究結果均提示我們，GnRH-a降調節后通過補充Hp-HMG可以糾正垂體抑制產生的低LH狀態，改善妊娠結局。

目前，已有大量關于高齡患者或卵巢慢反應人群的研究，不管是長方案還是拮抗劑方案，添加LH都有助于改善妊娠結局[14-15]，但是對于卵巢儲備功能正常人群，是否添加LH及何時添加LH尚無相關標準。本研究中針對卵巢儲備功能正常人群，回顧性分析數據顯示，GnRH-a降調節后血清LH水平降低至<0.5 U/L時，選用Hp-HMG作為LH類似物進行添加，整體臨床妊娠率達60%以上，維持在較高水平，與大多數研究的結論一致。分析原因可能是由于Hp-HMG中由HCG驅動的LH生物活性較內源性LH有更長的半衰期，可給卵泡生長提供更穩定的環境，從而提高胚胎質量。但也有研究發現，改良超長方案促排卵治療中應用重組人LH(r-hLH)添加后平均獲卵數顯著下降[16]，認為與高純FSH相比，促排卵一開始就使用HMG可使顆粒細胞LH受體基因表達降低。本研究結果并不支持這一結論。

控制性促排卵過程中常常會出現晚卵泡期血清孕酮水平增高現象，導致子宮內膜容受性下降，不利于新鮮胚胎移植的臨床妊娠結局[17]。如果能盡量避免晚卵泡期血清孕酮水平的升高，將對提高新鮮胚胎的移植率、改善子宮內膜容受性、提高妊娠率產生積極影響。張燕 等[18]研究認為，早卵泡期長方案添加r-LH，能有效改善LH不足及孕酮升高的現象，進而降低了因孕酮過高取消移植的發生率。Oka等[19]研究發現，在促排卵過程中添加重組FSH(r-FSH)患者的HCG日孕酮水平顯著高于Hp-HMG添加者。Andersen等[20]研究發現，在GnRH-a長方案中添加r-FSH后患者孕酮升高的發生率顯著高于添加Hp-HMG組。本研究結果提示，卵泡早期和晚期添加LH的臨床妊娠結局比較無顯著差異(P>0.05)，但早卵泡期添加組HCG日孕酮水平顯著低于晚卵泡期添加組(P<0.05)。分析原因可能是由于GnRH-a類似物導致垂體的過度抑制，LH從卵泡開始發育的早期就處于很低的水平，僅使用FSH促排卵，大量的卵泡生長和發育，顆粒細胞中大量的膽固醇轉化為孕激素，而較低的LH水平使卵泡膜細胞處于靜止狀態，不能有效促使孕酮向17α-羥孕酮轉化，降低了孕激素向雄激素的轉化，導致孕酮無法及時代謝，進而增加了循環中孕激素濃度升高的概率[17，21]。若在早卵泡期開始添加LH，則能激活膜細胞的類固醇激素合成急性調節蛋白(Star蛋白)及3β-脫氫酶(3β-HSD)，刺激17α-羥化酶活性，促使孕酮向17α-羥孕酮轉化，進而降低血清孕酮水平；而在晚卵泡期添加LH，LH協同FSH作用于顆粒細胞，促進孕酮的生物合成，進而增加了晚卵泡期孕酮水平增高的可能性[19，22]。

綜上所述，本研究發現卵巢儲備功能正?；颊咴谠缏雅萜贕nRH-a長方案中不同時機補充Hp-HMG不影響臨床結局，但早卵泡期添加Hp-HMG有利于HCG日孕酮保持較低水平。未來還需更設計嚴格的前瞻性臨床研究來探索各相關因素的作用機制，為個體化的促排卵方案提供依據。