血栓彈力圖與常規凝血檢測評估早期復發性流產患者凝血功能及指導抗凝治療的預后比較

蔡丹，黃向紅，張遠芳，桂嶸，吳斌，羅旭倩，李慧梁，唐浩，唐新橋*

(1.湘潭市中心醫院輸血科，湘潭 411100；2.湘潭市中心醫院生殖遺傳中心，湘潭 411100；3.中南大學湘雅三醫院輸血科，長沙 410013)

復發性流產(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指連續發生2次及2次以上妊娠28周之前的胎兒丟失[1]，屬于產科中常見的妊娠并發癥，發生率約為1%～5%[2]。RSA病因十分復雜，目前已知血栓前狀態(prethrombotic state，PTS)與RSA的發生發展密切相關，其機制可能為妊娠期孕婦血液處于高凝狀態，PTS可使高凝狀態加重，導致胎盤絨毛形成微血栓，從而影響胚胎發育[3]。因此，對于RSA患者，準確評估血液狀態(尤其是PTS)并合理進行抗凝治療至關重要。目前臨床常規凝血檢測指標包括凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)、D-二聚體(d-dimer，D-D)及血小板計數(platelet，PLT)。血栓彈力圖(thrombelastography，TEG)是一種血凝塊形成動力學圖，可以動態監測凝血發生發展的全過程，臨床上用于評估患者的凝血全貌和血栓發生風險[4]。本研究通過回顧性分析行血栓彈力圖(TEG)和/或常規凝血檢測進行抗凝指導的早孕RSA患者的凝血功能和妊娠結局，探討血栓彈力圖(TEG)與常規凝血檢測在評估早孕RSA患者凝血功能及指導抗凝治療的臨床價值以及兩種檢測方法的相關性和一致性，以期為早孕RSA患者的臨床診斷及治療提供依據。

資料和方法

一、研究對象

選取2018年5月至2021年2月就診于湘潭市中心醫院生殖遺傳中心和婦產科的行不同抗凝指導方法的孕早期(孕1～12周)RSA患者為研究對象。

納入標準：①患者符合RSA診斷標準：患者連續發生2次及2次以上自然流產且胎兒丟失發生在妊娠28周之前，包括連續發生的生化妊娠；②從孕早期首次就診隨訪至妊娠結局的發生，根據電子病歷信息來收集妊娠結局；③均有完整的資料記錄，且受試者本人同意進行資料調閱分析。

排除標準：①染色體異常和解剖因素所致RSA；②失訪；③存在病毒感染、嚴重貧血、重度營養不良等疾病；④合并糖尿病、腎臟病、惡性腫瘤等疾病；⑤3個月內有服用相關抗凝藥物。

共納入符合標準的RSA患者128例。根據抗凝治療指導方案的不同將患者分為TEG聯合組(TEG聯合常規凝血檢測指導抗凝治療，64例)和常規組(常規凝血檢測指導抗凝治療，64例)。

本研究的受試者人群設計方案及相關數據采集均獲湘潭市中心醫院倫理委員會批準。

二、診療回顧

1.凝血功能檢測：使用枸櫞酸鈉抗凝管和EDTA-K2抗凝管分別采集RAS孕婦的靜脈全血標本，EDTA-K2抗凝全血采用UniCel DxH800全自動血細胞分析儀(Beckman Coulter，美國)行血小板(PLT)計數。(1)常規凝血功能檢測：枸櫞酸鈉抗凝全血標本迅速離心分離血漿，采用ALC TOP 700全自動血凝分析儀及配套試劑(Werfen，美國)行常規凝血功能檢測，包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)值。(2)TEG檢測：枸櫞酸鈉抗凝全血采用血栓彈力圖分析儀及配套試劑(樂普北京醫療器械)行TEG檢測，包括凝血時間R值、血塊形成時間K值、血凝速率Angel角、血塊強度MA值及凝血綜合指數CI值。TEG、常規凝血檢測的參考值范圍參照試劑說明書，并按參考值范圍區分血液低凝、正常和高凝狀態。

2.孕早期抗凝治療指導方案：常規組根據常規凝血檢測指導抗凝治療，TEG聯合組根據常規凝血檢測聯合TEG結果指導抗凝治療(當TEG結果正常而常規凝血檢測提示血液高凝時，根據常規凝血檢測結果指導抗凝治療；其他情況下常規凝血檢測和TEG結果不一致時，按照TEG結果來進行針對性優化用藥)。(1)常規凝血功能檢測指導抗凝治療方案：PT、APTT、TT、D-D、FIB值提示血液高凝，皮下注射低分子肝素(Sigma，美國)治療，3 200 IU每天一次；PLT計數提示血液高凝，口服阿司匹林(湖南新匯制藥)，50 mg/d。(2)TEG檢測指導抗凝治療方案：TEG的R、K值提示血液高凝，皮下注射低分子肝素治療，3 200 IU每天一次；TEG的MA值提示血液高凝，口服阿司匹林，50 mg/d；TEG的R、K、MA值均提示血液高凝，聯合使用低分子肝素與阿司匹林。

3.抗凝方案的調整：用藥一周后復查TEG和常規凝血功能檢測。對經治療后仍維持高凝狀態的患者進行加量治療(口服阿司匹林75 mg/d，低分子肝素3 200 IU每天2次)；對出現低凝狀態患者進行減量治療(用藥頻率由一天一次降為兩天一次，再降至一周兩次)。直至上述指標經復查均正常后開始停藥，終止治療。復發后按上述方案繼續治療。

4.隨訪：從孕早期首次就診隨訪至妊娠結局的發生。隨訪時間至2021年9月30日。

三、分析指標

觀察指標包括患者一般資料，如年齡、流產次數等；常規凝血功能檢測指標及TEG檢測指標；妊娠結局。分析常規凝血功能檢測指標及TEG檢測指標的相關性以及診斷高凝狀態的一致性，并分析不同抗凝指導方案對于妊娠結局的影響。

四、統計學分析

結 果

一、兩組患者一般臨床資料比較

本研究共納入符合標準的孕早期RSA患者128例，常規組和TEG聯合組各64例。兩組患者間年齡、高齡產婦(>35歲)比例、流產次數比較均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較[(-±s)，n(%)]

二、兩組患者常規凝血檢測結果比較

為排除凝血功能差異影響，對兩組患者抗凝治療前的常規凝血功能指標進行了比較。兩組患者間各項常規凝血功能指標(PT、APTT、TT、FIB、D-D、PLT)比較均無統計學差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者常規凝血功能指標檢測結果比較(-±s)

三、兩組患者妊娠結局比較

TEG聯合組患者妊娠成功率(繼續妊娠并分娩)為85.94%，高于常規組的64.06%(P<0.05)；同時TEG聯合組妊娠成功患者的早產率為10.91%，顯著低于常規組的29.27%(P<0.05)(表3)。

四、TEG與常規凝血檢測的相關性分析

經K-S檢驗，TEG聯合組患者檢測指標R、MA、PT、APTT、TT、PLT服從正態分布；K、Angel、CI、FIB、D-D服從偏態分布。相關分析結果顯示，孕早期RSA患者TEG和常規凝血指標存在低度及顯著程度的相關性，相關系數r值水平為0.250～0.442(P<0.05)(表4)。

表3 兩組患者妊娠結局比較[n(%)]

表4 TEG與常規凝血功能指標的相關性分析(r值)

五、TEG與常規凝血功能檢測對高凝狀態的診斷一致性及陽性率對比

由于本研究主要關注RSA患者的血栓前狀態(PTS)，且考慮到RSA患者很少出現血液低凝的情況，因此將64例患者分別根據兩種檢測方法的各參數檢測值分為高凝狀態和非高凝狀態進行Kappa一致性分析。

TEG檢測的R值與常規檢測PT的Kappa值為0.116，TEG檢測的MA值與常規檢測PLT的Kappa值為0.285，該一致性均有統計學意義(P<0.05)，但一致性較弱；而其余參數間未發現具有顯著一致性(P>0.05)(表5)。本研究中常規凝血功能指標APTT、TT的檢測值均為非高凝狀態，無法與TEG指標對高凝狀態進行一致性分析。

表5 TEG與常規凝血檢測的一致性分析

TEG診斷出高凝狀態45例(70.31%)，常規凝血功能檢測診斷出高凝狀態16例(25.00%)，兩種方法聯合檢測診斷出高凝狀態48例(75.00%)；根據配對卡方檢驗結果，TEG以及TEG聯合常規凝血檢測診斷出高凝狀態的陽性率較單獨常規凝血檢測更高(P<0.001)，而TEG與TEG聯合常規凝血檢測診斷出高凝狀態的陽性率比較則無顯著差異(P>0.05)。

討 論

RSA為產科最常見的妊娠并發癥之一，其再發風險隨流產次數的增多而增加，尤其是在發生3次及以上的流產后，其再次妊娠后胚胎丟失率高達40%～80%[6]。近年來，RSA與PTS的關系成為人們關注的焦點，PTS導致蛻膜血管纖維素樣壞死和絨毛梗死，影響胎兒和母親之間的物質交換，增加了流產的風險[7]。凝血因子、纖維蛋白原(FIB)、血小板(PLT)等因素與血栓形成密切相關，而這些因素在血栓形成前就已經發生了不同程度的變化，因此需要借助更靈敏的凝血功能檢測方法對PTS進行早期的篩查與鑒別。

臨床上常規的凝血功能檢測以血漿為標本，只能反映凝血過程的部分片段，不能反映整體凝血功能情況。而TEG以全血為檢測標本，能很大限度地模擬人體環境，反映凝血因子、FIB、PLT的相互作用及最終結果，綜合評估凝血全貌，能夠更全面、準確地反映凝血功能異常患者的凝血狀態，從而更好優化抗凝治療方案。近年來的研究表明，TEG與常規凝血功能檢測具有一定的相關性和一致性，但在不同疾病中，兩種檢測方法指標的相關性和一致性均有不同[8]。目前，TEG與常規凝血檢測在評估早孕RSA患者凝血功能及指導抗凝治療的臨床研究較少，其臨床價值尚未明確，仍需深入研究。

本研究回顧性分析了64例早孕RSA患者TEG和常規凝血檢測指標之間的相關性和一致性。就評價凝血因子功能而言，TEG檢測的凝血時間R值與常規凝血功能指標PT、APTT值均存在線性相關，這表明兩種檢測方法均能很好地反映凝血因子功能變化；此外，R值與APTT顯著相關而與PT相關性較弱，這可能與TEG檢測時使用的試劑中含有高嶺土有關[9]，高嶺土與血液接觸后會迅速激活凝血因子Ⅻ為Ⅻa，啟動內源性凝血途徑，引發凝血級聯反應，而PT、APTT分別是評價外源性和內源性凝血途徑的指標，因此R值與APTT展現出更好的相關性。就評價纖維蛋白原(FIB)功能而言，TEG檢測的血塊形成時間K值、血凝速率Angel值、血塊強度MA值與常規凝血指標的FIB值均存在線性相關，整體顯示K值與FIB呈負相關，而Angel值、MA值與FIB呈正相關，這可能與早孕RSA患者高凝狀態下血漿中FIB含量的增多導致血凝塊形成的速度加快，強度或硬度變大有關[10-11]。就評價血小板功能而言，TEG的血塊強度MA值與PLT計數呈正相關，這可能與早孕RSA患者高凝狀態下血液PLT數量增加導致的血塊強度增大有關。但從兩種檢測方法評估血液狀態的一致性來看，TEG的凝血時間R值僅與PT有較弱的一致性，TEG的血塊強度MA值與PLT一致性一般，表明兩種檢測方法一致性較差，不能互相代替[12-13]。本研究中兩種檢測方法的總體一致性與文賢慧等[14]研究結論有差異，可能是與本研究納入的是早孕RSA患者這一特定人群有關。

本研究發現兩種檢測方法在評價早孕RSA患者血液高凝狀態時，TEG診斷出高凝狀態的陽性率(70.31%)明顯高于常規凝血檢測(25.00%)，這與邵寧寧[15]的研究結論一致，表明TEG對血液高凝狀態的識別靈敏度更高，更適用于早孕RSA患者的PTS篩查，且聯合檢測可以進一步提高篩查陽性率。此外，本研究分析數據時發現存在TEG結果正常而FIB或D-D或PLT值顯示血液高凝的情況，這提示我們TEG不能完全替代常規凝血功能檢測。鑒于目前尚無診斷血液高凝狀態的金標準，臨床上應根據臨床實際情況聯合兩種檢測方法綜合評估患者血液狀態。

本研究發現在常規凝血功能結果指導下進行抗凝治療，妊娠成功率為64.06%，而在TEG聯合常規凝血功能指導下進行針對性的優化后抗凝治療，可顯著提高妊娠成功率避并降低早產率等，妊娠成功率達85.94%。分析原因在于TEG診斷出高凝狀態的陽性率更高，可在RSA患者的孕早期常規凝血功能檢測未能發現高凝狀態時即識別PTS，從而可以盡早治療。專家共識指出PTS的治療方法是單獨使用低分子肝素或聯合使用小劑量阿司匹林[1]，而目前我國RSA患者的抗凝治療普遍存在過度保守和盲目過度治療兩種情況，主要原因是缺乏有效的監測與評估方法。TEG監測可以彌補常規凝血功能檢測的不足，可更有效地反映出患者凝血狀態及低分子肝素的治療效果[16]。有研究表明，通過TEG檢測的血塊強度MA值的改變來測定血小板受到藥物抑制作用后聚集功能的改變，是一種新穎且較好的檢測抗血小板藥物療效的方法[17]。臨床可根據TEG參數的異常來調整低分子肝素和阿司匹林的劑量與療程，并監測治療效果。

總而言之，本研究通過回顧性分析發現，TEG與常規凝血功能檢測評估早孕RSA患者凝血功能具有一定的相關性；TEG與常規凝血功能檢測的聯合指導下優化抗凝治療方案，可提高RSA患者的妊娠成功率，降低PTS對母嬰結局的不良影響。這些結果表明TEG檢測對早期RSA患者PTS診斷以及指導抗凝治療具有一定臨床價值，可進一步推廣。

然而本研究有一些不足之處：樣本量較少，分析結果可能有一定偏倚；缺乏對RSA患者抗凝治療后凝血功能變化趨勢的分析；缺乏兩種方法對RSA患者診斷效能的前瞻性研究，可能存在一定假陽性和假陰性。我們以后的研究將納入更多的樣本進行綜合分析，以期為RSA患者制定更精準的個性化抗凝治療方案。