新興傳染病和傳染病的再浮現(xiàn)

編譯 姚人杰

作為一名醫(yī)生兼科學(xué)家，我在美國(guó)國(guó)家過(guò)敏和傳染病研究所（NIAID）工作了54年，擔(dān)任所長(zhǎng)則有38個(gè)年頭。當(dāng)我準(zhǔn)備從這兩個(gè)崗位退下來(lái)時(shí)，一點(diǎn)深思是不可避免的。當(dāng)我回想自己的職業(yè)生涯，最突出的是傳染病領(lǐng)域引人注目的演變，以及學(xué)術(shù)界和公眾對(duì)于傳染病領(lǐng)域重要性和實(shí)用性的看法變化。

我在1968年完成了內(nèi)科學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)，決定接受為期3年的NIAID傳染病與臨床免疫學(xué)的聯(lián)合專科培訓(xùn)項(xiàng)目。我當(dāng)時(shí)作為一名年輕醫(yī)師并不知道，20世紀(jì)60年代時(shí)有些學(xué)者和專家認(rèn)為，隨著針對(duì)許多幼童傳染病的高效疫苗以及越來(lái)越多種的抗生素的出現(xiàn)，傳染病的威脅在快速消失，或許隨著這個(gè)趨勢(shì)，對(duì)于傳染病專科醫(yī)師的需求也在快速消失。盡管我對(duì)于進(jìn)入的領(lǐng)域充滿熱情，但假如我早知道這種對(duì)于傳染病學(xué)科未來(lái)的懷疑態(tài)度，也許那時(shí)我會(huì)重新考慮次專科選擇。當(dāng)然，在那個(gè)年代，瘧疾、結(jié)核病和中低收入國(guó)家的其他傳染病每年都在讓數(shù)百萬(wàn)人喪命。我對(duì)于這種內(nèi)在的矛盾不知不覺(jué)，快樂(lè)地追求我在宿主防御、傳染病領(lǐng)域的臨床興趣和研究興趣。

當(dāng)我結(jié)束專科培訓(xùn)的數(shù)年后，傳染病領(lǐng)域的一位偶像羅伯特?彼得斯多夫（Robert Petersdorf）醫(yī)生在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表一篇文章，提出傳染病學(xué)作為內(nèi)科的一個(gè)次專科，在逐漸被人淡忘時(shí)，我有點(diǎn)吃驚。他在一篇叫作“醫(yī)生的兩難困境”的文章中寫道，對(duì)于進(jìn)入不同內(nèi)科次專科培訓(xùn)的年輕醫(yī)師數(shù)量，“即便我個(gè)人十分忠于傳染病學(xué)，我也無(wú)法構(gòu)想哪兒需要增聘309名傳染病專家，除非他們將時(shí)間花在培養(yǎng)彼此上。”

當(dāng)然，我們都渴望成為一個(gè)有活力的研究領(lǐng)域的一分子。我選擇的領(lǐng)域現(xiàn)在是不是停滯不前了？彼得斯多夫醫(yī)生（后來(lái)當(dāng)我們和其他人一起編輯《哈里森內(nèi)科學(xué)》時(shí)，他成了我的朋友和兼任導(dǎo)師）說(shuō)出了一個(gè)常見(jiàn)的觀點(diǎn)，該觀點(diǎn)沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到傳染病的動(dòng)態(tài)性質(zhì)，尤其是忽略了新興傳染病和傳染病再浮現(xiàn)的可能性。在20世紀(jì)六七十年代，根據(jù)歷史上熟悉的前例（1918年流感大流行，以及更近期的1957年和1968年流感大流行），大多數(shù)醫(yī)生都知道有大流行病出現(xiàn)的可能性。然而，一種真正全新的、急劇影響社會(huì)的傳染病的出現(xiàn)仍然是一個(gè)純屬假說(shuō)的概念。

在1981年的夏天，隨著后來(lái)被稱為艾滋病（AIDS）的疾病的第一批病例得到確認(rèn)，情況完全改變。艾滋病對(duì)全球的沖擊巨大：從艾滋病大流行開(kāi)始算起，已有超過(guò)8 400萬(wàn)人感染HIV。感染者中，4 000萬(wàn)人已經(jīng)死亡。單單在2021年，65萬(wàn)人死于艾滋病相關(guān)的病癥，150萬(wàn)人新感染了艾滋病毒。目前，全球共有超過(guò)3 800萬(wàn)名艾滋病毒攜帶者。

盡管目前尚未研發(fā)出安全有效的HIV疫苗，但科學(xué)進(jìn)步使得科學(xué)家研發(fā)出十分有效的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，已經(jīng)把HIV感染從一種幾乎永遠(yuǎn)致命的疾病變換為一種可管理的慢性病，帶來(lái)幾乎正常的預(yù)期壽命。因?yàn)檫@些救命藥的可獲取性方面缺乏全球公平，在艾滋病首次得到確認(rèn)的41年后，艾滋病依然繼續(xù)肆虐，造成極高的發(fā)病率和死亡率。

假如說(shuō)艾滋病的出現(xiàn)帶來(lái)任何慰藉的話，那就是艾滋病大幅提高從醫(yī)的年輕人對(duì)于傳染病的興趣。的確，隨著艾滋病的出現(xiàn)，我們急需那309名受訓(xùn)的傳染病專家——還需要更多人手。在此要為彼得斯多夫醫(yī)生說(shuō)句好話，彼得斯多夫醫(yī)生在那篇文章發(fā)表多年后，欣然承認(rèn)他當(dāng)時(shí)沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到新興傳染病的潛在影響，結(jié)果他變成類似“啦啦隊(duì)長(zhǎng)”的角色，激勵(lì)年輕醫(yī)師從事傳染病的研究事業(yè)（特別是艾滋病的診療和研究）。

當(dāng)然，新興傳染病的威脅和現(xiàn)實(shí)并不是到艾滋病就為止。在我擔(dān)任NIAID所長(zhǎng)期間，我們迎接了許多新興傳染病和再浮現(xiàn)傳染病的挑戰(zhàn)，這些傳染病的影響程度不一，有些是地區(qū)性影響，有些帶來(lái)全球性影響。在這些傳染病之中，有H5N1和H7N9禽流感的首個(gè)已知人類病例；21世紀(jì)首次由H1N1流感引起的大流行（2009年）；埃博拉病毒在非洲的多次暴發(fā)；寨卡病毒在美洲的大流行；一種新型冠狀病毒引起的嚴(yán)重急性呼吸道綜合征（SARS）疫情；另一種新興冠狀病毒引起的中東呼吸綜合征（MERS）疫情；當(dāng)然還有COVID-19，一個(gè)多世紀(jì)以來(lái)的一個(gè)最高亢的警告，指出了人類面對(duì)新興傳染病暴發(fā)的脆弱性。

COVID-19在全球范圍造成的破壞是確確實(shí)實(shí)能夠載入史冊(cè)的，全世界面對(duì)這種程度的疫情暴發(fā)時(shí)，總體上缺乏公共衛(wèi)生準(zhǔn)備。然而，在應(yīng)對(duì)COVID-19時(shí)，一個(gè)非常成功的要素是高度適應(yīng)性的疫苗平臺(tái)（譬如mRNA和其他疫苗）的快速研發(fā)，以及利用結(jié)構(gòu)生物學(xué)工具來(lái)設(shè)計(jì)疫苗免疫原，這些都是依靠多年的基礎(chǔ)科學(xué)和應(yīng)用研究投資才能做到。科學(xué)家以史無(wú)前例的速度研發(fā)出安全和十分有效的新冠疫苗，證實(shí)疫苗的效力，再分配到世界各地，拯救了數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的生命。多年以來(lái)，醫(yī)學(xué)的許多次專科已經(jīng)從非凡的技術(shù)進(jìn)步中獲益良多。現(xiàn)在，可以說(shuō)在傳染病領(lǐng)域發(fā)生了同樣的事，尤其是我們目前擁有的應(yīng)對(duì)新興傳染病的工具方面，譬如對(duì)于病毒基因組的快速高通量測(cè)序；快速、高度特定的多重診斷法的研發(fā)；基于結(jié)構(gòu)的免疫原設(shè)計(jì)方案與新型平臺(tái)相結(jié)合，用于疫苗開(kāi)發(fā)。

假如誰(shuí)對(duì)于傳染病的動(dòng)態(tài)性質(zhì)、對(duì)于傳染病學(xué)科有任何懷疑，我們從確認(rèn)艾滋病之時(shí)起40多年的經(jīng)歷應(yīng)該已經(jīng)完全驅(qū)除懷疑態(tài)度。現(xiàn)在，沒(méi)有理由相信新興傳染病的威脅會(huì)變小，因?yàn)樾屡d傳染病潛藏的原因依然存在，還極可能增加。新傳染病的出現(xiàn)和舊傳染病的再次浮現(xiàn)主要是人類與自然相互作用、人類侵犯自然的結(jié)果。隨著人類社會(huì)在一個(gè)日益互聯(lián)的世界里的擴(kuò)張，人類與動(dòng)物之間的界面受到擾亂——常常是在氣候變化的助力下——產(chǎn)生了不穩(wěn)定的傳染源出現(xiàn)、跨越物種的機(jī)會(huì)，在某些案例中，傳染源在適應(yīng)后散播到人類之中。

我對(duì)于傳染病領(lǐng)域演變的思考得出一個(gè)必然的結(jié)論：許多年前的權(quán)威人士是不正確的，這個(gè)學(xué)科當(dāng)然沒(méi)有停滯不前，而是確確實(shí)實(shí)地在不斷變化。我們要繼續(xù)改善我們對(duì)付既有傳染病（譬如瘧疾和結(jié)核病）的能力，除了這個(gè)顯而易見(jiàn)的要求，現(xiàn)在很明顯的一個(gè)結(jié)論是，新興傳染病確實(shí)是個(gè)永久的挑戰(zhàn)。我最喜歡的一位棒球手約吉?貝拉（Yogi Berra）曾說(shuō)過(guò)，在比賽結(jié)束前，一切都未結(jié)束。顯然，我們現(xiàn)在能把他的格言擴(kuò)展一下：在講到新興傳染病的時(shí)候，疫情永遠(yuǎn)都不會(huì)結(jié)束。作為傳染病專家，我們必須永遠(yuǎn)準(zhǔn)備好，必須能夠應(yīng)對(duì)永久的挑戰(zhàn)。

資料來(lái)源NEJM