針刺聯合輸卵管通液術治療輸卵管炎性不孕療效觀察及對血清MMP-9、TIMP-1的影響

袁孟珂,劉麗,鄧楠,董書含

(1.黑龍江中醫藥大學,哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院,哈爾濱 150040)

不孕癥是指未避孕1年及以上有正常性生活而未孕者[1]。在引起該病的諸多因素中,輸卵管因素占40%[2-3],其中輸卵管炎性疾病主要通過影響拾卵、精卵結合及運輸等過程而導致不孕[4]。現代研究認為,纖維化在該病中發揮了重要作用,包括細胞外基質(extracellular matrix, ECM)的沉積,輸卵管組織增厚、管腔狹窄,上皮細胞減少、纖毛脫落,膠原沉積,纖維結締組織增生及粘連等過程[5-6]。中醫學基于其“氣滯血瘀,阻于沖任胞宮”的基本病機,臨床中治以“活血化瘀,行氣助孕”,辨證選穴,聯合局部輸卵管通液術治療,顯示出良好的治療效果,本研究對其治療效果進行報道,并選取與纖維化密切相關的因子作為檢測指標,從抑制纖維化的角度探討該方法作用機理。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年6月就診于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院婦科門診的 76例輸卵管炎性不孕癥患者,根據就診順序編號,由 SPSS統計軟件產生隨機序列,根據隨機序列分配組別,裝入信封密閉封存,受試者根據入組順序進行編號,獲得相應序號的信封入組,隨機分為針刺組和假針組,每組38例。假針組2例隨訪過程中脫落,1例治療期間服用其他藥物,1例改行ART治療,剩余34例;針刺組1例在隨訪過程中脫落,2例在試驗治療期間服用其他藥物,剩余35例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),詳見表 1。本方案經黑龍江中醫藥大學倫理委員會批準(HZYLLKY201400401)。

表1 兩組一般資料比較(±s)

表1 兩組一般資料比較(±s)

組別 例數 年齡/歲 病程/月假針組 3 4 2 9±4 3 1.1 8±1 4.3 8針刺組 3 5 2 9±4 3 2.8 6±1 5.4 0

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照《婦產科學》[7]《中西醫結合婦產科學臨床研究》[8]《婦產科手術學》[9]中輸卵管炎性不孕癥的標準;中醫診斷標準參照十三五規劃教材《中醫婦科學》[10]中氣滯血瘀型不孕癥標準。

1.3 納入標準

①符合中醫及西醫診斷標準;②年齡 23～35歲;③配偶生殖功能正常;④月經正常、排卵功能正常;⑤知情同意,自愿參加。

1.4 排除標準

①對造影劑過敏者;②不能接受針刺治療者;③有子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔結核、惡性腫瘤,經檢查證實者;④生殖系統器質性病變、生殖器畸形者;⑤嚴重心、腦血管疾病,肝、腎功能異常,血液系統疾病者;⑥患有精神異常疾病者;⑦近1個月接受其他藥物治療或影響本課題研究的治療者;⑧不能參加電話隨訪者。

1.5 脫落、剔除標準

①退出試驗或隨訪丟失者;②患者依從性差,不積極配合治療者;③納入患者治療期間服用其他藥物,可能影響觀察結果者;④指標觀察缺失、資料丟失等無法判斷療效者。

1.6 中止標準

①有嚴重不良反應,不能繼續治療者;②治療期間病情加重明顯,引起危急事件者。

2 治療方法

2.1 針刺組

給予針刺聯合輸卵管通液術治療。于每月月經結束后 3～7 d進行,將通水液(藥物組成為生理鹽水20 mL,地塞米松注射液10 mg,糜蛋白酶5 mg,慶大霉素160 mg)通過三通管推入宮腔到達輸卵管[11]。在通液術后第3天,取子宮、關元、歸來、足三里、氣海、中極、血海、三陰交和太沖進行針刺治療。施針前囑患者排尿,取仰臥位,局部 75%乙醇消毒后采用0.35 mm×40 mm一次性針灸針快速進針,手法采用平補平瀉法,得氣后留針 40 min,其間行針 1次。每日1次,每個月經周期連續針刺10 d。

2.2 假針組

假針組給予輸卵管通液術后于針刺組穴位旁開1 cm非經非穴處進針,只刺破皮膚,不做行針處理,余與針刺組相同。

兩組均以1個月經周期為1個療程,共治療3個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫證候和體征積分

記錄治療前后的中醫證候和體征,并根據制定的量化分級表積分[12]。中醫證候積分0～21分,體征積分0～15分,分數越高表明越嚴重。

3.1.2 輸卵管通暢度[8]

治療前后兩組均行子宮輸卵管超聲造影檢查,造影師均為黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院具有相應職稱的正規醫師,專業技術良好。按照造影判斷標準分為①輸卵管完全阻塞,任何一段輸卵管完全不通,見造影劑中斷,盆腔無造影劑彌散;②輸卵管部分阻塞,輸卵管擴張或積水,有少量造影劑在盆腔彌散;③輸卵管通暢,輸卵管形態正常,造影劑排出輸卵管,迅速彌散入盆腔內,彌散均勻。

3.1.3 妊娠率

電話隨訪兩組治療結束后6個月內宮內妊娠率。

3.1.4 血清學指標

兩組均于入組后首次實施通液術前(月經干凈后3～7 d)采血及末次治療后首次月經干凈后3～7 d采血,每次2 mL,以降低月經周期激素水平變化可能產生的干擾。離心取血清,采用酶聯免疫吸附試驗檢測基質金屬蛋白酶-9(matrix Metalloproteinase-9, MMP-9)、基質金屬蛋白酶抑制劑-1(tissue inhibitor of metalloproteinase-1, TIMP-1)水平并計算兩者比值。

3.2 療效標準

療效指數＝[治療前中醫證候(體征)積分－治療后中醫證候(體征)積分)/治療前中醫證候(體征)積分]×100%。

痊愈:治療后證候(體征)消失,療效指數≥95%。

顯效:治療后證候(體征)明顯減輕,療效指數≥70%且＜95%。

有效:治療后證候(體征)有所減輕,療效指數≥30%且＜70%。

無效:治療后證候(體征)無減輕或有加重,療效指數＜30%。

3.3 統計學方法

采用SPSS22.0統計軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示,比較采用 t檢驗;反之用非參數檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準為α＝0.05。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后中醫證候和體征積分比較

治療前,兩組中醫證候和體征積分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,假針組中醫證候積分未見明顯改變(P＞0.05),體征積分降低(P＜0.01);針刺組中醫證候和體征積分均明顯降低(P＜0.01),針刺組中醫證候和體征積分均明顯低于假針組(P＜0.01,P＜0.05)。詳見表2和表3。

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較(±s) 單位:分

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較 1)P＜0.01;與假針組比較 2)P＜0.01。

組別 例數 治療前 治療后假針組 34 15.26±7.06 14.24±8.86針刺組 35 15.09±7.18 8.00±6.031)2)

表3 兩組治療前后體征積分比較(±s) 單位:分

表3 兩組治療前后體征積分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較 1)P＜0.01;與假針組比較 2)P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后假針組 34 12.06±2.99 7.44±3.741)針刺組 35 12.23±2.96 5.54±3.661)2)

3.4.2 兩組臨床療效比較

針刺組中醫證候、體征總有效率均高于假針組(P＜0.05)。詳見表4和表5。

表4 兩組中醫證候臨床療效比較 單位:例

表5 兩組體征臨床療效比較 單位:例

3.4.3 兩組宮內妊娠率比較

隨訪 6個月針刺組宮內妊娠率高于假針組(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組宮內妊娠率比較 單位:例

3.4.4 兩組治療前后輸卵管通暢情況比較

治療前,兩組超聲下造影顯示輸卵管通暢情況比較,差異無統計學意義(P＞0.05);治療后,兩組輸卵管通暢情況明顯改善(P＜0.05),針刺組通暢率明顯高于假針組(P＜0.05)。詳見表7。

表7 兩組治療前后輸卵管通暢情況比較 單位:例(%)

3.4.5 兩組治療前后血清指標比較

治療前,兩組血清 MMP-9、TIMP-1水平及 MMP-9/TIMP-1比值比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清MMP-9水平和MMP-9/TIMP-1比值升高(P＜0.01),TIMP-1水平降低(P＜0.01);針刺組血清MMP-9和MMP-9/TIMP-1比值高于假針組(P＜0.05,P＜0.01),血清TIMP-1水平低于假針組(P＜0.01)。詳見表8。

表8 兩組治療前后血清指標比較(±s)

表8 兩組治療前后血清指標比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與假針組比較2)P＜0.05,3)P＜0.01。

指標 組別 例數 治療前 治療后MMP-9/(ng·mL-1) 假針組 34 28.26±4.71 38.90±5.231)針刺組 35 28.22±5.43 42.74±6.751)2)TIMP-1/(ng·mL-1) 假針組 34 7.10±0.49 6.02±0.391)針刺組 35 7.16±0.29 4.97±0.221)3)MMP-9/TIMP-1 假針組 34 3.99±0.65 6.47±0.811)針刺組 35 3.94±0.76 8.61±1.421)3)

3.5 兩組不良反應發生情況比較

針刺組1例、假針組2例在輸卵管通液術術中出現下腹部脹痛、惡心、頭暈,未出現嘔吐等,判斷可能由通液過程中宮腔內壓力增大造成,暫停通液術,觀察患者一般情況,協助患者取平仰臥位,休息20～30 min后癥狀消失,減慢藥物注射速度后順利完成通液術,針刺組 1例在行針過程中出現滯針,按捻轉方向相反的方向輕輕捻轉,并在循經按揉局部后順利拔出針,稍作休息后完成針刺,其間患者未出現焦慮、緊張等不良情緒,隨訪期間未出現嚴重的不良反應。

4 討論

針刺治療作為中醫學的重要療法之一,具有經濟、有效、低風險等優點,近年來的研究顯示其治療慢性炎癥性疾病的優勢,相關的系統評價和薈萃分析亦報道了針刺治療慢性盆腔炎和不孕癥的有效性[13-14]。本研究結果顯示,在改善輸卵管通暢度、局部體征上,針刺組相對于假針組都顯示出更高的有效率;假針組中醫證候在治療后相對于治療前,未出現明顯的積分變化,可能是由于假針組藥物在局部發揮作用缺乏對于中醫證候的整體調節,而針刺組積分明顯降低,突出了針刺整體治療的優勢;并且最終針刺組相對于假針組,取得了更高的宮內妊娠率,顯示了針刺聯合輸卵管通液術治療該病的優勢與有效性。

在針刺穴位上,本研究選取女性生殖系統密切相關的關元、氣海、中極、子宮等,氣血生化之源足陽明經之歸來,疏泄條達足厥陰肝經之太沖,保健要穴足三里,及后天之本足太陰脾經之血海、三陰交等穴位。任脈為陰脈之海,位于體前正中,主司女子胞胎,關元、氣海和中極均屬任脈,關元培腎固本,益氣固脫,補益下焦,并能助孕調經,為強健要穴,研究表明,針刺關元能夠增強細胞因子的抗炎作用,具有調節免疫的功效[15],改善不孕大鼠腎虛癥狀,增加腎虛不孕大鼠模型血清雌二醇、黃體生成素和卵泡刺激素含量,提高受孕率[16]。氣海,氣之聚也,對全身氣機的運行起到至關重要的作用[17],基礎實驗研究[18]發現,針刺氣海與天樞能夠降低P物質含量,改善大鼠內臟疼痛行為,緩解疼痛情緒,減輕炎性損傷,起到良好的鎮痛作用。中極有補益腎氣、清利膀胱之功效,配關元益腎調經,對婦女帶下、痛經、癥瘕積聚等有良好的治療效果,尤其是對于慢性盆腔炎,采用單穴中極穴治療,痊愈率達 83%[19]。歸來即歸去復來之意,具有疏肝行氣、調經止帶之功,用于治療帶下病、婦人腹痛、月經不調諸疾[20]。研究[21]顯示,歸來、關元、足三里為主行針刺治療配合物理療法治療慢性附件炎有效率達96.5%。子宮為胞宮之外應,是調理胞宮之要穴[22]。足三里為補益、強健要穴,具有生發胃氣、運脾化濕之功效,針刺該穴可提高機體免疫力、調節炎癥反應,增強細胞因子的抗炎效應,減輕炎癥反應癥狀,調節大鼠血清中 IL-18、TNF-α、IL-1和IL-2的水平,通過對中樞或外周神經及相關免疫因子的調節,提高機體對外界不良刺激的抵抗能力[23-24]。血海為脾經所生之血匯聚之處,是治療血閉、血虛等要穴[25]。三陰交補脾調肝益腎,養血滋陰,活血行滯,是治療陰血虧虛、漏血不止、脾胃虛弱及泌尿生殖道諸疾之要穴[26]。太沖有肝之第一大穴之稱,經氣所注為輸,針刺太沖具有疏肝解郁、通絡止痛之功效,乃行氣疏肝之要穴,具通調三焦之功,主司人體氣血樞紐。關元合中極、子宮補腎益氣,調經助孕,合歸來益腎疏肝。血海合氣海活血行氣,益氣養血,合三陰交滋陰養血。足三里、三陰交培補后天,益胃健脾,合關元補益先后天,太沖疏肝行氣,合血海、氣海以疏肝解郁,行氣消滯,化瘀止痛。諸穴共用,以奏活血化瘀、行氣助孕之功。同時結合輸卵管通液術,局部與整體治療配合,最終取得良好的治療效果。

同時選取了與纖維化過程中膠原代謝密切相關的MMP-9與TIMP-1作為檢測指標,探索針刺對該過程的影響。一般情況下,組織的破壞與修復同時進行,促纖維因子和抗纖維因子之間處于一個動態平衡狀態,若損傷嚴重,或病情纏綿不愈,組織發生反復的破壞與修復,超過組織正常修復功能時,這個平衡將被打破,ECM過度沉積,組織粘連與瘢痕形成等。輸卵管炎性不孕作為一個慢性炎癥性疾病,發生發展經歷了一個漫長而又復雜的病變過程,機制包括病原體的直接或間接損害作用,免疫調節紊亂,炎癥因子的大量產生,炎性滲出與吸收,組織壞死機化、粘連等,使輸卵管失去原有的組織形態,管腔狹窄甚至閉塞,功能也受到影響[27-28],纖維化在這個過程中扮演了重要角色。轉化生長因子-β1(transforming growth factors-β1, TGF-β1)作為P38MAPK、TGF-β1/Smads等通路的上游因子,參與啟動纖維化過程[29-30],包括減少成纖維細胞凋亡[31-32],促進其增殖,激活α-平滑肌肌動蛋白(SMA),成纖維細胞向肌成纖維細胞轉化,ECM沉積,同時降解力下降,最終導致纖維化發生[33-34]。相關的研究[35-36]也報道了針刺可以通過調節相關通路細胞因子的表達等,對纖維化的發生發展起到抑制作用,從而達到治療目的。作為ECM的主要組成成分,膠原的合成與分解與ECM的沉積降解起著至關重要的作用[37],MMP-9是MMPs家族中重要的一員,對各種膠原的降解、抑制纖維化過程有重要意義[38]。一方面MMP-9可以通過酶促反應針對已經形成的膠原進行降解減緩 ECM的沉積;另一方面,MMP-9可以抑制TGF-β的前體向TGF-β的激活,從而阻斷其通過激活TGF-β1/Smad、p38MAPK等通路下游信號介導纖維化過程[39-40]。MMP-9的增多還能夠減弱纖維信號的傳導從而減輕輸卵管組織的纖維化。TIMP-1是MMP-9的天然抑制劑,作用與MMP-9相反,能夠抑制MMP-9的活性,從而加重ECM的沉積。

相關實驗研究表明,二者在肝纖維化、肺纖維化以及腹膜纖維化模型的表達中均具有重要的意義[41-42],MMP-9/TIMP-1比值在輸卵管炎性不孕大鼠模型中降低[43-44]。本研究結果顯示,治療后相比治療前,MMP-9升高,TIMP-1降低,且針刺組二者變化較假針組明顯,提示兩種療法治療該病可能是通過增加 MMP-9,抑制TIMP-1的表達,從而抑制纖維化過程而實現的,且針刺組與假針組對比,抑制纖維化的作用更為明顯,效果更好。然而本研究中尚存在一些不足,在機制的探討里,只選取了與纖維化過程中 ECM沉積和降解有關的MMP-9和 TIMP-1,關于調節二者的上游機制和通路課題組將在接下來的研究中深入探索。