藥物審查在應對社區老年患者藥物相關問題中的現狀 Δ

龔 輝 ，李 晨 ，單 青 劉 偉 陳孟莉 （.中國人民解放軍總醫院醫療保障中心藥劑科，北京0085；2.中國人民解放軍總醫院研究生院，北京 0085；.中國人民解放軍總醫院醫學創新研究部轉化醫學中心，北京 0085）

我國已經步入老齡化社會，截至2019年，我國65歲以上人口已達到1.645億，其中80歲以上人口2 600萬；預計到2050年，我國65歲以上人口將達到3.65億，80歲以上人口將達到1.15億[1]。老年人群普遍存在多病共存與多重用藥情況[2]。受年齡影響，老年患者藥代動力學和藥物效應動力學均發生改變[3]，增加了其發生藥物相關問題（drug-related problems，DRPs）的風險。面對社區老年患者日益復雜的藥物治療方案和不斷增加的社會醫療保健成本，藥師在提升社區老年患者用藥安全性、有效性和經濟性方面的作用愈發突出。2020年10月，國家衛生健康委等多部委聯合印發了《關于加強醫療機構藥事管理 促進合理用藥的意見》，頒布了“居家藥學服務規范”，至此，社區老年患者的藥物相關問題進一步引發了關注。歐美國家關于應對社區老年人群DRPs的藥物審查（medication review，MR）模式歷經了數十年的探索與發展，已逐漸趨于成熟。而我國對社區老年患者DRPs的研究起步較晚，基層醫療機構尤其缺乏應對DRPs的有效管理方法。基于此，本研究通過介紹社區老年患者DRPs的流行特征及對老年患者健康結局的影響，總結、對比歐美國家以藥師為主導的MR模式，以期為國內藥師應對社區老年患者DRPs提供理論參考和實踐指導。

1 DRPs的概念及社區老年患者DRPs的流行特征

歐洲藥學監護聯盟（Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE）將DRPs定義為一個實際存在或可能存在的影響健康保健結果的藥物治療事件或情況[4]。PCNE-DRP分類系統V9.1將DRPs分為3類：治療效果、治療安全性和其他。其中，“治療效果”包含藥物治療無效、治療效果不佳、有未治療的癥狀或適應證；“治療安全性”包含發生藥物不良事件或可能發生藥物不良事件；“其他”則包含不必要的藥物治療和不確定的問題或抱怨，需要進一步說明[4]。在社區老年患者中，最為常見的DRPs類型為“治療效果”[5]。有研究指出，引起社區老年患者發生DRPs的危險因素主要有多重用藥、多病共存、用藥依從性差和潛在不適當用藥（potentially inappropriate medication，PIM）[5-9]。一項系統評價研究結果顯示，社區老年患者平均每人存在1.37～10例次DRPs[5]，而在高齡、獨居、合并癡呆等特殊的社區老年患者中，DRPs的發生率更高[7，10-11]。因此，對具備發生DRPs危險因素的高危患者應加強一級、二級預防，對特殊老年人群應給予額外關注。

2 DRPs對社區老年患者健康結局的影響

在葡萄牙，社區老年患者的DRPs主要有中樞神經系統用藥、精神類藥物、質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）使用不當，以及未啟用血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）治療等[12]。中樞神經系統和精神類藥物的不適當使用會增加老年患者跌倒、骨折的發生風險[13]，聯合使用抗膽堿能藥物和鎮靜藥物會加速社區老年患者衰弱進展，更易增加跌倒及跌倒相關骨折的風險[14]。在消化道疾病老年患者中，PPIs應用廣泛，然而該類藥物的長期使用會降低老年患者維生素B12水平，同時會增加其跌倒、骨折和老年癡呆的發生風險[15-16]。ACEI能夠延緩或逆轉心室重構、改善胰島素抵抗、減少尿蛋白水平、保護腎功能，在老年患者中應用廣泛。相關研究證實，在老年患者中ACEI的使用不足還會增加因心力衰竭住院的概率[17]。由此可見，通過MR早期識別社區老年患者的DRPs并針對性地實施用藥指導和干預，對避免社區老年患者發生DRPs及其帶來的不良健康結局，維護和提高老年患者健康水平具有重要意義。

3 以藥師為主導的MR模式

2018年，PCNE成立的MR國際專家小組發布了國際上一致適用的MR的定義——MR是指相關人員通過對患者用藥情況進行系統性評估，從而發現DRPs并推薦相應干預措施，以優化患者的藥物治療效果并改善其健康結局[18]。要實施全面的MR，需要多學科協作完成，國外已報道的相關研究中，有以醫生、藥師或護士為主導的MR模式，本文僅介紹以藥師為主導的MR模式。

傳統上，藥師在社區老年患者的藥學服務中發揮的作用以調配藥物和提供有限的用藥指導為主。隨著藥學實踐模式的發展，藥師的臨床服務范圍逐步擴大，更多地參與到老年患者的合理用藥綜合管理中。以藥師為主導的MR是藥師通過與醫生、護士或其他醫療保健人員合作，協同患者或其照護者一起評估患者使用的每種藥物的風險與獲益，從而對未來的用藥方案作出決定[19]。MR在優化患者用藥方案的同時，將患者偏好、態度和優先事項納入考慮，以期提高患者用藥適宜性、減少藥物不良事件的發生和改善患者的健康結局[19]。在美國、英國和澳大利亞，以藥師為主導的MR模式均受到政府專項資金支持，且已成熟并被廣泛接受[20-21]。下文主要對上述3個國家以藥師為主導的MR模式進行介紹。

3.1 美國的MR模式

20世紀60年代，美國社區養老服務體系的臨床藥學服務初步建立，1974年美國聯邦政府批準了藥師參與評價和監督社區老年患者合理用藥水平的規定[20，22]。現有國家層面的藥師服務由醫療保險和醫療補助中心（Centers for Medicare and Medicaid，CMS）提供，其中就包括了藥物方案審查（drug regimen review，DRR）和藥物治療管理（medication therapy management，MTM）。

美國聯邦法律要求社區養老服務體系應配備顧問藥師，并由顧問藥師監督執行CMS設立的藥學服務項目[23]。顧問藥師的職責包括：對每位社區居民的藥物治療方案進行DRR；建立管制藥品接受和處置記錄系統，制定相應的儲存和管理標準；建立藥物與生物制劑的精確標簽；確保符合聯邦法律規定的藥物儲存量[21]。DRR包括評價每位社區居民的用藥清單，發現和報告DRPs，其目的之一就是確保居民的藥物治療方案不包含不必要的治療藥物，尤其是精神類藥物，且DRR需每月進行1次[21，23]。顧問藥師需要通過DRR來確保社區居民的低用藥錯誤率。

MTM由藥師和其他醫療保健專業人員實施，旨在優化藥物治療方案和改善藥物治療相關結局。MTM由醫療保險計劃D部分主管部門負責，僅針對符合標準的受益人實施[24]。MTM包含了每年的全面藥物審查（comprehensive medication review，CMR）和每季度的定向藥物審查（targeted medication review，TMR），并根據審查結果對醫生和患者進行后續干預。CMR是指由藥師系統全面地對患者的藥物治療方案進行審查，確定DRPs，并制定藥物調整方案，與患者或者醫生共同解決DRPs。CMR可通過面對面訪談或者遠程醫療與患者或其照護者實時進行。TMR在患者登記治療檔案時啟動，旨在由藥師評估特定的DRPs，并追蹤和評估患者治療方案中任何未解決的問題[25]。

3.2 英國的MR模式

養老院藥品優化（medicines optimization in care homes，MOCH）計劃是2014年英國國家醫療服務體系（National Health Service，NHS）公布的5年計劃的一部分[26]。MOCH計劃重在建立一種由居民與醫務人員共同決策的、全面的用藥管理和優化方法，其提供的臨床服務可根據不同地區的需求而靈活變動，但必須包含與患者的面對面交流，例如結構化MR、生命終末期支持和老年患者衰弱狀態評估。

3.3 澳大利亞的MR模式

居民用藥管理評價（residential medication management review，RMMR）和高質量藥物使用（quality use of medicines，QUM）服務是由澳大利亞政府資助的2項藥師在社區老年居民中的服務模式。RMMR始于1997年，是一項合作MR項目，該項目允許已注冊的藥師為社區養老機構的居民提供MR服務。RMMR旨在確定和解決居民的DRPs，改善健康結局[27]。藥師在完成MR后，需要向社區醫生發送一份建議報告；醫生在審查RMMR報告后，酌情根據藥師建議優化治療策略[19，28]。QUM服務主要是在社區養老機構等社區機構層面，目的在于提高社區機構相關人員的藥學實踐水平，如舉辦醫務人員的繼續教育培訓活動、參與藥物咨詢委員會等。這些活動需要社區機構與QUM服務提供者達成協議，且這些機構需要至少每季度舉辦1次QUM服務活動，才能獲得QUM服務的撥款[29-30]。

各國MR模式比較見表1。

表1 各國MR模式比較

3.4 其他MR模式

除上述已較為成熟的MR模式外，新的MR模式也在不斷被探索構建。例如，旨在適應多種不同臨床情景的Bristol MR模式[31]、Garland等[32]在加拿大探索構建的適用于長期護理機構的MR模式、馬來西亞學者研發的旨在輔助藥師進行臨床決策的在線MR工具[33]等。

4 MR對社區老年患者健康結局的影響與經濟效益

各國在探索構建適宜本國國情MR模式的過程中，開展了大量的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）以探討MR對社區老年患者健康結局的影響；同時，基于多項在社區老年多重用藥患者中開展的相關RCT的Meta分析結果顯示，MR能夠減少社區老年患者的急診訪問率，提高其用藥安全性[34]。各國學者也研究了MR對患有特定疾病的老年人群的影響，例如在2型糖尿病老年患者中開展的RCT結果顯示，MR能夠減少患者的DRPs，改善其生活質量、用藥依從性和血糖控制水平[35-37]。同時，多項成本-效益分析結果顯示，MR能夠在改善老年患者健康結局的同時，降低藥物治療成本，節省醫療衛生資源[37-39]。

可見，借鑒國外構建MR的先進經驗，積極探索適宜我國的MR模式，不僅有助于保障社區老年患者用藥安全、改善預后，而且對節省我國醫療衛生資源也具有重要意義。

5 我國MR的開展現狀與展望

我國MR相關研究起步較晚。近幾年，隨著應對社區老年患者DRPs迫切性的日益提升，國內學者也在積極探索適宜我國國情的MR模式。2021年，劉清揚等[40]研制了《門診和居家患者藥物相關問題分類系統》；2022年，上海市醫院協會臨床藥事管理專業委員會牽頭完成了《中國藥物相關問題分類系統（V1.0）》并已發布[41]。二者均是在結合我國國情、總結國外DRPs分類系統特點的基礎上，對國外DRPs分類系統的分類條目進行遴選和整合而成，旨在幫助國內藥師對DRPs進行分類管理，便于對藥師工作內容進行量化統計。與此同時，國內學者也嘗試利用信息化手段來管理患者的DRPs。例如，劉思彤等[42]調研老年高血壓患者健康管理軟件需求時發現，95.9%的老年患者非常愿意使用健康管理類軟件。該研究表明，藥師是除了醫生外被認為最應該參與到遠程健康管理中的人員，積極研制該類軟件能夠提高社區醫生、藥師協同工作的效率，提高社區老年患者的用藥管理水平。

雖然目前國內學者已經在積極探索適宜我國國情的MR模式，但尚未形成系統、規范、智能的管理模式。相較于上述MR模式發展成熟的國家，我國在國家的政策與資金扶持方面、醫療機構的MR模式建設方面以及醫護和患者對MR的認識方面都存在一定差距。在未來開展我國社區老年患者DRPs的MR模式研究時，學者可考慮聚焦以下方面。（1）制定適宜我國國情的社區老年患者MR模式相關政策：成立專項資金予以支持，制定MR實施流程規范，明確社區藥師在實施MR過程中的權利與義務。（2）推進MR模式建設：推進社區基層醫療機構中的多學科合作，促進社區全科醫生、藥師、護士及其他醫療保健人員組建多學科醫療服務團隊，為社區老年患者提供MR服務。（3）研制新的DRPs管理工具：盡管目前國內已有DRPs分類系統發布，但仍缺乏實踐應用驗證，需要進一步開展應用研究與改進，同時依托信息化手段開發MR軟件，以更有利于輔助藥師進行臨床決策，提高藥師工作效率。（4）加強社區基層醫療衛生人員的培訓和老年患者的宣教：上級醫療機構應定期為基層醫療衛生人員組織培訓，通過繼續教育與考核來提高基層醫療衛生人員的DRPs管理能力水平；應定期就社區老年患者特點組織DRPs宣教，提高老年患者對DRPs的認知度，增加該類人群對MR的接受度，從而提升合理用藥管理水平。

綜上所述，MR是應對社區老年患者DRPs的有效手段，我國可借鑒英、美、澳等國的先進經驗，積極探索構建適宜我國國情的MR模式，以提高社區老年患者健康水平、節約社會公共醫療資源。