臨床藥師主導的藥學強化干預對高血壓患者缺血性腦卒中風險的影響 Δ

劉秀梅 ，華之卉，魏炳飛，劉相端，葛春麗，陳 楠 [河南中醫藥大學第五臨床醫學院（鄭州人民醫院）藥學部，鄭州 450003]

腦卒中具有發病率高、致死致殘率高、復發率高、疾病負擔重的特點，其致殘率在世界范圍內高居第一，是危害人類健康的三大“殺手”之一，也是我國患者致殘和致死的首要原因。有研究指出，通過采取必要措施進行一級預防來早期積極干預腦卒中的相關危險因素，可有效預防和減少腦卒中的發生[1-2]。高血壓是誘發腦卒中的首要因素，若患者血壓長期處于較高水平則會導致動脈粥樣硬化，從而誘發腦卒中[1-2]。研究發現，有效控制血壓可使患者腦卒中的發病率降低50%[3]。可見，積極、有效并長期將患者血壓控制在目標范圍內，可顯著降低腦卒中的發病率。

研究表明，臨床藥師參與高血壓患者的用藥管理，可改善患者的服藥依從性，提高血壓達標率[4]。基于此，本研究擬從臨床藥師角度出發，以高血壓患者為對象，參考《中國缺血性腦卒中風險評估量表使用專家共識》中的改良弗明漢卒中量表，對患者未來10年的卒中發病風險進行評估[5]；同時，本研究擬對卒中中高危人群實施多指標、多頻次的藥學強化干預措施，并探索臨床藥師主導的藥學強化干預對改善此類人群腦卒中發病率的可行性，以實現對腦卒中中高風險人群的有效管理。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年10月-2020年4月在鄭州人民醫院就診且未經疾病和用藥教育的高血壓門診患者，利用改良弗明漢卒中量表評估其卒中風險。該量表將患者年齡、治療前后的收縮壓、吸煙史、糖尿病史和心房顫動、左心室肥厚等心血管疾病史作為預測因子并賦予相應權重，建立了風險評分值與卒中發病率的數學模型，用于預測患者未來10年的卒中發病風險。其中，男性患者的風險評分值為1～30分，對應的10年卒中發病概率為3%～88%；女性患者的風險評分值為1～27分，對應的10年卒中發病概率為3%～84%。其中，10年卒中發病概率≥10%為高危，6%～9%為中危，≤5%為低危[5]。

本研究高血壓患者的納入標準包括：（1）年齡＞18歲；（2）經改良弗明漢卒中量表評估，為卒中中高危風險；（3）患高血壓，符合《高血壓基層診療指南（實踐版·2019年）》高血壓診斷標準[6]。排除標準包括：（1）繼發性高血壓患者；（2）既往有腦卒中病史及新發腦卒中者；（3）有嚴重心功能不全[美國紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）分級Ⅳ級]者；（4）嚴重肝、腎功能不全者；（5）伴惡性腫瘤者；（6）有嚴重認知功能障礙者；（7）妊娠、哺乳期患者；（8）不愿接受隨訪者。

將符合上述標準的高血壓患者按隨機數字法分為對照組和干預組，最終每組納入患者200例。其中，對照組患者男性119例、女性81例，年齡43～84歲，平均年齡（65.5±9.2）歲；干預組患者男性112例、女性88例，年齡41～84歲，平均年齡（67.1±8.8）歲。兩組患者的年齡、性別、合并基礎疾病等一般臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者一般臨床資料比較見表1。本研究方案經醫院倫理委員會審核批準（批件號KY2019011029）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（n＝200）

1.2 研究方法

兩組患者的用藥方案（無明顯差異）均由醫師制定。對照組患者僅在入組和隨訪（頻次同干預組）時由藥師記錄其各項指標并評估服藥依從性，不接受任何教育和干預；干預組患者則接受為期12個月的由臨床藥師提供的涉及藥物及生活方式等多指標、多頻次的藥學強化干預。

臨床藥師根據入組患者的服藥依從性，采取分級管理，每3個月隨訪其用藥情況并記錄血壓水平和依從性評分結果，同時開展個體化用藥指導；若患者依從性不佳，則再次進行用藥教育及指導。臨床藥師主導的藥學強化干預形式包括集中宣教、面對面指導、電話宣教及微信宣教，包括如下內容。

（1）指導患者合理用藥：依據藥品說明書及高血壓、糖尿病、血脂異常相關指南，制定標準化用藥教育內容，對患者進行用藥教育，交代注意事項；以圖片形式向患者講解所服藥品，打印用藥指導單；為患者設置手機用藥提醒，避免漏服；定期開展用藥趣味課堂、高血壓健康講座，提高患者對疾病和藥品的認知。

（2）指導患者正確管理血壓：向患者或其家屬傳授正確的血壓測量方法和注意事項（如測量血壓前患者應靜坐10 min，待平靜后方可測量）。根據患者個體情況制定適宜的降壓目標，對于一般高血壓患者，血壓需降至140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下；年齡＞65歲者需降至150/90 mmHg以下，若能耐受可降至140/90 mmHg以下；合并糖尿病者需控制在130/80 mmHg以下[6]。

（3）指導患者正確管理血糖：告知患者血糖正常值（空腹血糖3.9～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖＜7.8 mmol/L，糖化血紅蛋白＜7%）[7]，要求其在“健康手冊”上記錄血糖值并在隨訪時告知臨床藥師。

（4）指導患者正確管理血脂：要求患者定期監測血脂，并告知其低密度脂蛋白膽固醇（LDL-cholesterol，LDL-C）目標值[LDL-C＜1.8 mmol/L（動脈粥樣硬化性心血管疾病危險分層極高危者）或＜2.6 mmol/L（高危者）或＜3.4 mmol/L（中危和低危者）]和總膽固醇（total cholesterol，TC）、總甘油三酯（total triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-cholesterol，HDL-C）控制水平（TC應低于5.2 mmol/L，TG應低于1.7 mmol/L，HDL-C應不低于1.04 mmol/L）[8]。

（5）指導患者健康生活：發放健康教育手冊，對患者運動、飲食和生活習慣進行指導，教育患者戒煙限酒。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者入組時（即干預前）和入組12個月后（即末次隨訪時）的血糖、血脂指標和血壓達標率。血糖指標包括空腹血糖和糖化血紅蛋白，血脂指標包括TC、LDL-C、HDL-C、TG，血壓達標率=血壓達標人數/總人數×100%[9]。采用Morisky服藥依從性量表評估兩組患者入組前后的服藥依從性，其中＜6分為依從性低，6～7分為依從性中等，8分為依從性高[10]。比較兩組患者入組時和入組12個月后的10年卒中發病風險和腦卒中發病率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件對數據進行統計分析。計數資料和等級資料均以例數或率表示，組間比較分別采用χ2檢驗和秩和檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 入組前后兩組患者血糖、血脂指標比較

入組時，兩組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、TC、LDL-C、HDL-C、TG水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。入組12個月后，對照組患者上述指標與同組入組時比較差異均無統計學意義（P＞0.05），干預組患者LDL-C水平較入組時顯著降低，且其空腹血糖、糖化血紅蛋白、TC、LDL-C水平均顯著低于同期對照組（P＜0.05或P＜0.01）。結果見表2。

表2 入組前后兩組患者血糖、血脂指標比較（±s，n＝200）

表2 入組前后兩組患者血糖、血脂指標比較（±s，n＝200）

a：與同期對照組比較，P＜0.05；b：與同期對照組比較，P＜0.01；c：與同組入組時比較，P＜0.05

TG/（mmol/L）1.59±1.31 1.50±1.14 1.56±1.31 1.39±0.83組別對照組干預組時間點入組時入組12個月后入組時入組12個月后空腹血糖/（mmol/L）5.98±1.58 5.83±1.35 5.81±1.48 5.51±1.26a糖化血紅蛋白/%6.26±1.44 6.22±1.17 6.53±1.57 5.74±1.25b TC/（mmol/L）5.32±1.31 5.26±1.17 5.48±1.34 4.87±1.32b LDL-C/（mmol/L）2.61±0.91 2.81±0.95 2.63±0.86 2.43±0.77bc HDL-C/（mmol/L）1.30±0.35 1.29±0.36 1.35±0.33 1.33±0.31

2.2 入組前后兩組患者血壓達標率比較

入組時，對照組和干預組患者的血壓達標率分別為51.0%、48.5%，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；入組12個月后，兩組患者的血壓達標率分別升至72.5%、85.5%，干預組顯著高于對照組（P＜0.01）。

2.3 入組前后兩組患者服藥依從性比較

入組時，兩組患者的依從性比較差異無統計學意義（P＞0.05）；入組12個月后，對照組和干預組依從性高的患者均有所增加，分別從87、75例升至107、193例，且干預組顯著優于對照組（P＜0.01）。結果見表3。

表3 入組前后兩組患者服藥依從性比較[n＝200，例（%%）]

2.4 兩組患者卒中發病風險預測結果比較

入組時，兩組未來10年卒中發病中、高危風險的患者比例比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。入組12個月后，對照組和干預組分別有12、15例患者轉為低危，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組分別有中危患者101、126例，高危患者87、59例，組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。結果見表4。

表4 兩組患者未來10年卒中發病風險預測結果比較[n＝200，例（%%）]

2.5 兩組患者缺血性腦卒中發病率比較

入組時，兩組均無患者發生缺血性腦卒中；入組12個月后，干預組患者的腦卒中發病率為1.0%，顯著低于對照組的4.5%（P＜0.05）。

3 討論

腦卒中是嚴重危害人類身體健康的常見疾病，在有效治療手段相對缺乏的情況下，早期預防是減少腦卒中疾病負擔的最佳途徑之一[2]。腦卒中的危險因素包括高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病、無癥狀頸動脈狹窄、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、過度飲酒、肥胖、不良飲食等[11-13]。已有研究表明，臨床能夠通過控制部分可干預的危險因素（如高血壓、心臟疾病、血脂異常、糖尿病、吸煙、飲酒等）來降低患者腦卒中的發生風險[14]，通過提高血壓控制率來降低腦卒中病死率[15]，通過對患者進行健康教育來促使其認識到規律服藥及血壓、血脂、血糖達標的重要性[16]，通過社區干預和細節管理來有效控制患者的收縮壓和舒張壓，提高其對高血壓的知曉水平并提高治療率和控制率，降低各類型高血壓患者腦卒中的發病率和病死率[17]。以上研究多以醫師或護士為主導，主要針對患者血壓控制情況、患者對腦卒中早期癥狀的知曉情況及防治態度等進行干預，尚未見由臨床藥師主導的多頻次藥學強化干預在高血壓患者腦卒中風險控制方面的實踐。

藥學強化干預是對常規藥學干預的加強，其應用特點包括強化藥師對患者的用藥教育、增加藥師對患者干預的頻次。本研究以臨床藥師作為主導，根據改良弗明漢卒中量表對高血壓人群進行腦卒中風險評估，以盡早發現卒中中高危人群，并對該類人群進行綜合、全面的干預及管理。糖尿病是腦卒中的主要風險因素，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的腦卒中風險增加了2～5倍[18]。本研究結果顯示，經藥學強化干預后，干預組患者的空腹血糖和糖化血紅蛋白水平較入組時均有下降趨勢，且顯著低于同期對照組。血脂異常是促進動脈粥樣硬化形成和發展的重要致病因素，可增加缺血性腦卒中的發生風險[19-20]。本研究結果顯示，經藥學強化干預后，干預組患者的TC、LDL-C水平均較入組時有所下降，且顯著低于同期對照組。這提示臨床藥師主導的藥學強化干預可使患者的血糖和血脂水平下降，從而降低患者的腦卒中發生風險。

高血壓是腦卒中的重要危險因素，血壓和腦卒中的發生有較大的關系，抗高血壓治療對腦卒中一級預防有明確的益處[2]。高血壓患者需要長期服藥，其依從性將直接影響血壓達標率。相關研究發現，藥師經過電話隨訪干預，可提高高血壓患者的服藥依從性[21-22]。藥師在控制患者血壓方面的積極作用是肯定的[23]。本研究結果顯示，經過12個月的藥學強化干預，干預組依從性高的患者增加至193例（占96.5%），相較于對照組（107例，占53.5%）有明顯改善；同時，干預組患者的血壓達標率為85.5%，相較于對照組（72.5%）亦有明顯提升，初步證實了臨床藥師主導的藥學強化干預可提高高血壓患者的服藥依從性，并可改善高血壓患者的治療效果。

經過12個月的藥學強化干預，本研究根據改良弗明漢量表再次評估了患者未來10年的腦卒中發病風險，結果，對照組和干預組分別有12、15例患者轉為低危；同時，干預組高危患者的比例較對照組顯著降低，中危患者的比例較對照組顯著升高。入組12個月后，兩組均有患者發生缺血性腦卒中，其中干預組患者的發病率（1.0%）顯著低于對照組（4.5%），提示臨床藥師主導的藥學強化干預可降低高血壓患者的腦卒中發病風險。

綜上所述，臨床藥師通過對腦卒中中高危人群開展包含血糖、血脂、血壓、服藥依從性等多項指標的藥學強化干預，多次進行健康教育及生活方式指導，提高了患者的服藥依從性和血壓達標率，降低了其腦卒中發病風險和缺血性腦卒中的發生率，為臨床藥師在高血壓患者缺血性腦卒中發病風險控制中的干預提供了新的切入點。本研究的局限性包括隨訪時間較短、隨訪過程中個別患者存在自行加藥的情況，可能會對結果造成一定影響；另外，本研究的對象為門診患者，未納入住院患者，故所得結論有待進一步驗證。