基于加速康復外科的日間腹腔鏡膽囊切除術患者疼痛管理最佳證據總結*

王 晴 陳 雁 王 清 張轉運 張偌翠 莊珊珊

近年來，日間腹腔鏡膽囊切除術(Ambulatory Laparoscopic Cholecystectomy，ALC)因住院時間短、手術效果好、術后并發癥少及恢復快等優勢，成為治療膽囊良性疾病的首選手術方式[1]。疼痛是影響ALC患者術后活動和睡眠的主要因素[2]。有調查[3]顯示，ALC后24 h有65%的患者存在中度疼痛,23%的患者存在重度疼痛。ALC圍手術期應用加速康復外科(Enhanced Recovery after Surgery，ERAS)措施，可以緩解患者術后疼痛，促進腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)患者的快速康復[4]。本研究通過循證方法，總結了基于ERAS的ALC患者疼痛管理最佳證據，旨在為疼痛管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

按照證據檢索的6S模型[5]自上而下進行證據檢索。英文檢索關鍵詞為：(laparoscopic cholecystectomy or ambulatory laparoscopic cholecystectomy or day case laparoscopic cholecystectomy)and(enhanced recovery after surgery or fast track surgery or day surgery or ambulatory surgery)and(pain management or pain nursing or pain intervention or pain assessment)；中文檢索關鍵詞為：(腹腔鏡膽囊切除術or日間腹腔鏡膽囊切除術)and(加速康復外科or 快速康復外科or 日間手術)and(疼痛管理or疼痛護理 or疼痛干預or疼痛評估)。檢索關于ERAS的ALC患者疼痛管理相關指南、最佳實踐信息冊、專家共識、證據總結及系統評價，檢索文獻來源于Up To Date、BMJ Best Practice、英國國家臨床醫學研究所指南庫、美國指南網、加拿大醫學會臨床實踐指南網、蘇格蘭校際指南網、新西蘭指南協作組、加拿大安大略注冊護士協會、醫脈通、JBI循證衛生保健中心數據庫、Cochrane 圖書館、PubMed、WOS、萬方、中國知網、維普、日間手術協會、ERAS?Society、中國日間手術合作聯盟、國際疼痛研究協會等，檢索時間為建庫至2021年8月31日。

1.2 文獻納排標準

納入標準：(1)研究對象為ALC患者；(2)年齡≥18 歲；(3)渉及ERAS的疼痛評估、干預時機、干預目標、干預計劃、效果評價等研究；(4)發表語言限定為英文或中文。

排除標準：(1)重復報道文獻；(2)已更新文獻；(3)未獲得全文文獻。

1.3 文獻質量評價標準

1.3.1 指南 采用臨床指南研究與評價系統(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[6]進行評價。將指南推薦級別分為三級：A級(指南6個領域得分均≥60%)；B級(得分≥60%的領域數≥3個，但有得分<60%的領域)；C級(得分<30%的領域數≥3個)。排除質量評價為C級的指南。

1.3.2 專家共識 采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心評價標準[7]進行評價，各條目評價結果為“是”“否”“不適應”“不清楚”。

1.3.3 系統評價 采用系統評價評估量表(A MeaSurement Tool to Assess Systematic Reviews,AMSTAR)[8]進行評價。該工具包括11個評價條目，各條目評價標準為“是”“否”“不清楚”。

1.3.4 證據總結 追溯至證據的原始文獻，根據文獻類型，選擇相應評價標準進行質量評價。

1.4 文獻質量評價過程

由兩名研究人員根據評價標準對專家共識、系統評價、證據總結進行獨立評價，由4名研究人員對指南進行質量評價，若存在意見沖突，由循證護理學組裁決。當不同來源的證據結論出現沖突時，按照循證證據優先、高質量證據優先、最新發表文獻優先、權威文獻優先的原則進行選擇[9]。

1.5 證據等級及推薦級別

參照 《JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)》[10]進行證據分級與評價，將證據等級劃分為level 1～level 5共5個等級，并根據證據的FAME原則(可行性、臨床適用性、臨床意義、應用有效性)將證據等級分為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。其中，從JBI循證衛生保健中心數據庫獲取的證據總結，直接引用證據級別和推薦強度。

2 結果

2.1 納入文獻一般資料

本研究檢索獲得相關文獻1 057篇，追溯參考文獻(讀秀數據庫)獲得專家共識1篇；采用 Endnote X9 軟件查重后排除85篇，閱讀題目及摘要后排除868篇，閱讀全文后排除研究對象不符20篇、研究內容不符53篇、研究類型不符19篇，最終納入文獻13篇。其中，指南5篇[11-15]，專家共識5篇[16-20],系統評價2篇[21-22]，證據總結1篇[23]。納入文獻一般資料見表1。

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南 本研究納入5篇指南，其質量評價結果見表2。

2.2.2 專家共識 本研究納入5篇專家共識，均設計完整，6個條目的評價結果均為“是”，質量較高。

2.2.3 系統評價 本研究共納入兩篇系統評價，均來源于PubMed數據庫。其中1篇系統評價[21]和證據總結[23]中提取的1條證據對應的原始文獻重復。兩篇系統評價的質量均為B級，其質量評價結果見表3。

表1 基于ERAS的ALC患者疼痛管理最佳證據總結研究納入文獻一般資料

表2 5篇指南的質量評價結果

表3 兩篇系統評價的質量評價結果

2.3 文獻證據描述與匯總

從納入的13篇文獻中提取證據，整合成疼痛評估、干預目標、干預計劃、干預措施、效果評價、質量控制及經濟效益共7個方面33條證據，見表4。

3 討論

3.1 證據總結結果內涵

加強ALC患者圍手術期疼痛管理，把握疼痛評估時機，明確疼痛評估內容并運用合理的疼痛評估工具是疼痛管理的前提；組建疼痛管理團隊，確立疼痛干預目標，制訂疼痛干預計劃，落實疼痛干預措施是疼痛管理的關鍵。準確評估患者的疼痛病史[14]是實施疼痛干預措施的重要內容。疼痛評估工具的選擇應考慮患者的認知狀態、意識水平、教育水平和語言能力等[14]。如：術后短時間內因麻醉殘余作用導致患者認知障礙和視力下降，使疼痛評估困難， 推薦使用“疼痛計”[15]，其正面是5個有顏色的面部表情符號，背面是視覺模擬評分(Visual Analogue Scale/Score，VAS)評分尺,患者通過移動滑塊指示疼痛強度,相比標準VAS， PAULA的變異度明顯降低，提高了疼痛評估準確性。在對ALC患者進行疼痛干預時，應最大限度地提高藥物干預療效，盡量減少藥物干預不良影響[12]，推薦采用預防性鎮痛和多模式鎮痛策略[18]，術前進行切口前局部浸潤麻醉[23]，術中減少手術應激，術后繼續以非甾體類抗炎藥(NSAIDs)為主，必要時輔以小劑量的阿片類藥物[17]；同時，積極發揮非藥物性護理措施的作用，如術后清醒即可半臥位或適量在床上活動[13]，提供術前教育[18]，采用音樂療法指導患者分散注意力[15，22]等。加速康復外科團隊多學科密切合作則是ALC患者疼痛管理項目完成的保證，充分發揮多學科優勢，可以為ALC患者制定合適的個體化疼痛管理方案[12]，為疼痛管理指明方向，并促進疼痛管理措施持續改進。

表4 基于ERAS的ALC患者疼痛管理最佳證據總結

3.2 證據總結啟示

本研究總結了33條證據，為醫護人員完善基于ERAS的ALC疼痛管理干預方案提供了循證依據。應用證據時，建議結合ALC患者的疼痛病史、心理狀態、疼痛知識水平、文化程度、患者意愿及臨床情景等進行充分考量，制定個體化疼痛管理方案，同時充分發揮多學科加速康復疼痛管理團隊作用，重視患者及家屬參與。通過本研究，有如下啟示：

3.2.1 把握疼痛評估時機，加強活動性疼痛評估 ERAS管理臨床路徑貫穿住院前、手術前、手術中、手術后、出院后的完整診療過程[24]， 指南[12]指出疼痛評估應從首次就診開始，并及時評估臨床干預效果。建議臨床醫務人員準確把握疼痛評估時機，及時制訂并調整疼痛護理計劃。活動狀態下的疼痛強度評分是疼痛評估難點之一，只有減輕患者活動性疼痛才能促進患者術后機體功能快速康復[25]。據一項對76家醫院開展的調查[26]顯示，71．2%的護士從未關注過疼痛對患者功能活動的影響，表明護士忽視活動性疼痛評估的現象較為普遍。指南[14-15]推薦術后應同時評估患者靜息(休息)和運動(如坐下、咳嗽)時的疼痛，并落實活動性疼痛評估。研究[25]表明，使用功能活動評分量表(Function Ability Scale，FAS)進行活動性疼痛評估可以減輕患者術后疼痛，且促進患者早期活動及康復。FAS與ERAS相結合，可推進ERAS實踐。但需要注意的是，應用FAS時需對醫務人員進行培訓[15]，促使其掌握患者活動性疼痛評分的功能活動動作。

3.2.2 合理設定干預目標，促進多學科緊密協作 ERAS管理目標與日間手術理念相吻合，制訂綜合的護理計劃，需將患者和跨專業團隊的目標結合起來[12]。明確的目標有助于提高團隊凝聚力和執行力，并為多學科團隊指明努力的方向[27]。建議醫務人員與患者共同制訂疼痛干預計劃，以“減輕動態性疼痛，促進患者早期康復”為共同目標。研究[28]表明，ERAS理念聯合多學科團隊合作能夠降低患者術后疼痛程度。ERAS理念的疼痛管理干預措施包括術前預防性給藥，傷口局部浸潤麻醉，輔助外周神經阻滯麻醉技術，術中手術操作，術后鎮痛藥物選擇，術后早期疼痛護理，圍手術期非藥物干預，干預措施效果評價等，涉及麻醉、外科、護理、藥學等多學科。指南[12]指出應建立多學科協作護理模式，促進疼痛評估及管理落實。對于如何促進多學科密切合作，本研究給出了循證指導意見：各學科管理部門制定工作制度和崗位職責并加強管理，定期組織相關人員學習，暢通崗位交流溝通渠道，對發現問題及時溝通并解決[17]，以保證日間手術疼痛管理的順利進行。

3.2.3 重視疼痛健康宣教，關注患者心理護理 術前宣教可在一定程度上緩解患者緊張、焦慮情緒，有利于增強患者依從性[18]。術前疼痛應對方法或行為指導培訓可減少疼痛發生[15]，醫務人員術前應采用口頭表達與書面相結合的方式教會患者及家屬正確認識疼痛，學會疼痛評估方法，提高患者及家屬的自我護理技能，以更好地配合，同時應考慮個體化因素并將健康教育貫穿整個圍手術期。此外，研究[29]表明，術前焦慮水平是疼痛的唯一顯著預測因素。醫務人員應對患者進行必要的心理護理，包括提供心理疏導及健康教育等，但不主張在術前應用抗焦慮類藥物[18]。

3.2.4 加強出院前指導，落實延續性護理 醫務人員應在患者出院前2 h～3 h進行疼痛評估，并進行出院后康復計劃指導，包括服藥指導、活動、異常情況報告等。出院時疼痛控制標準為疼痛可耐受或通過口服藥得到控制后可正常步行[17]，對于離院前仍有中度以上疼痛患者可遵醫囑用藥，但需加強不良反應監測，且至少在給藥1 h后方可出院[19]。未來可制定針對日間手術的出院時疼痛評價量表，以輔助患者出院標準評估。同時，建議醫療機構建立疼痛效果評價體系，保證患者疼痛管理效果。此外，術后隨訪是保障日間手術醫療質量安全的重要措施[20]。膽道外科專家共識[17]建議健全隨訪制度，推薦術后1 d～3 d、7 d、30 d進行回訪。一項研究[30]表明，大多數與疼痛相關的術后就診發生在術后前4周內，證實可以將術后前4周作為門診手術后的目標隨訪時間。還需針對患者術后可能發生的疼痛相關并發癥或不良反應制定應急預案[31]，提供處理意見[16-17]。隨訪方式上，除電話隨訪外，可采取社區隨訪、醫院社區合作模式[20]，并積極探索“互聯網+隨訪”模式。