正念訓(xùn)練對(duì)中青年腦卒中后丘腦疼痛綜合征的影響

楊海燕，閆曉云，陳 洋，馬曉群，杜永麗

1.泰安市中心醫(yī)院，山東泰安 271000；2.泰安市第一人民醫(yī)院，山東泰安 271000

腦卒中是由于腦組織缺血或出血引起急性局部短暫或持續(xù)性腦損傷[1]，是我國(guó)成年人致死的原因之一。近年來(lái)，隨著生活方式的改變，腦卒中發(fā)病年輕化趨勢(shì)非常明顯[2-3]。中青年腦卒中患者指發(fā)病年齡不足60歲，有缺血性、出血性?xún)煞N疾病類(lèi)型[2]。2018年全球腦卒中患者18～50歲者約占50%[4],我國(guó)中青年腦卒中患者約占70%[5]。腦卒中后丘腦疼痛綜合征是最典型和最常見(jiàn)的中樞性疼痛(central post-stroke pain，CPSP)，是與病灶相關(guān)、在癱瘓軀體側(cè)呈現(xiàn)持續(xù)或間斷性、伴有感覺(jué)異常的疼痛[6]。目前臨床多采用止痛藥及抗驚厥、抗抑郁、抗癲癇等藥物治療丘腦疼痛綜合征，但容易引起不良反應(yīng)。正念訓(xùn)練是個(gè)體不加評(píng)判地把注意力集中在當(dāng)下的一種心理干預(yù)方法[7-8]。接受正念訓(xùn)練后,患者更容易把痛苦從軀體中分離，將痛苦當(dāng)作客體看待并接納其存在[9]。本研究將正念訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中后丘腦疼痛綜合征患者中，觀察緩解疼痛的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

所有研究對(duì)象均自愿參加本研究且簽訂知情同意書(shū)，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，審批號(hào)：(2020)倫審第(32)號(hào)。選擇2019年1月至12月在泰安市某三級(jí)甲等醫(yī)院卒中中心及康復(fù)科住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；腦卒中后出現(xiàn)的疼痛癥狀符合丘腦疼痛綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；患者意識(shí)清晰；年齡19～59歲；患者入組前1周內(nèi)未使用鎮(zhèn)靜止痛劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：癌癥患者；血液疾病患者；嚴(yán)重肝腎功能障礙者；合并糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、頸椎病和免疫性疾病等患者。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者79例，按實(shí)施正念訓(xùn)練前后進(jìn)行分組，2019年1月至6月收治的40例患者為對(duì)照組，2019年7月至12月收治的39例患者為觀察組。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

給予腦卒中常規(guī)治療，即使用以降低顱內(nèi)壓、控制血壓、改善腦循環(huán)代謝劑為主藥物；腦梗死者再予以抗血小板聚集、降低纖維蛋白原、降血脂等治療，同時(shí)口服加巴噴丁膠囊(0.3 g/片)每次1片，3次/d，時(shí)間為2周。

1.2.1對(duì)照組

給予常規(guī)護(hù)理和對(duì)癥治療護(hù)理。疼痛難以忍受時(shí)，遵醫(yī)囑口服鎮(zhèn)靜止痛劑。住院期間做好病情觀察及基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，評(píng)估疼痛、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，防范壓力性損傷、靜脈血栓形成、跌倒等發(fā)生，做好營(yíng)養(yǎng)不良患者營(yíng)養(yǎng)攝入護(hù)理，遵醫(yī)囑用藥并觀察用藥后反應(yīng)。出院時(shí)做好健康宣教，囑患者按時(shí)服用藥物、堅(jiān)持康復(fù)鍛煉、保持均衡的營(yíng)養(yǎng)攝入，告知疼痛難忍時(shí)可以來(lái)院復(fù)診，出院后遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診等。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予正念訓(xùn)練，每次訓(xùn)練15～30 min，每周訓(xùn)練5次。疼痛無(wú)法忍受時(shí)適當(dāng)增加訓(xùn)練次數(shù)，持續(xù)4周。

1.2.2.1 建立正念訓(xùn)練小組

由心理治療師1人、主管醫(yī)生2人、正念訓(xùn)練專(zhuān)職護(hù)士2人、康復(fù)護(hù)士2人組成正念訓(xùn)練小組。心理治療師負(fù)責(zé)對(duì)正念訓(xùn)練專(zhuān)職護(hù)士和康復(fù)護(hù)士進(jìn)行正念訓(xùn)練專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，正念訓(xùn)練質(zhì)量督導(dǎo)。主管醫(yī)生負(fù)責(zé)常規(guī)治療，防范和處理正念訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。護(hù)士負(fù)責(zé)正念訓(xùn)練的實(shí)施。

1.2.2.2 正念訓(xùn)練的實(shí)施

在正念訓(xùn)練前，護(hù)士將所有患者及其照護(hù)者拉入微信群。住院期間，專(zhuān)職護(hù)士、康復(fù)護(hù)士將患者及照護(hù)者3～5人安排在康復(fù)宣教室進(jìn)行正念呼吸和身體掃描、正念康復(fù)訓(xùn)練。正念呼吸和身體掃描：要求訓(xùn)練室內(nèi)安靜、舒適，囑患者將注意力放在腹部，感知呼吸的進(jìn)出與長(zhǎng)短，5 min后囑患者將注意力集中于身體的每一個(gè)部位，對(duì)身體進(jìn)行全身掃描，持續(xù)15～20 min。正念康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者接納自己的情緒，接納腦卒中后出現(xiàn)的疼痛、肢體偏癱、需要協(xié)助進(jìn)餐、被生活照料等現(xiàn)狀，并囑咐患者跟隨護(hù)士“1、2、3……8”數(shù)節(jié)拍或在心里默念節(jié)拍，進(jìn)行8個(gè)8拍為一組的康復(fù)訓(xùn)練，告知患者將注意力集中于節(jié)拍的訓(xùn)練中，訓(xùn)練量以患者體力、耐力等適宜為準(zhǔn)，一般每天為10～15組。患者住院期間任何時(shí)候出現(xiàn)疼痛、悲觀情緒或不想被協(xié)助進(jìn)餐時(shí)，可通過(guò)面對(duì)面或微信視頻與專(zhuān)職護(hù)士溝通，并給予個(gè)體化指導(dǎo)，包括正念呼吸、軀體掃描、正念康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者專(zhuān)注于當(dāng)下，感知呼吸，活在當(dāng)下，享受美食，感知食物的各種味道，感知康復(fù)訓(xùn)練中肢體疼痛、酸脹等感受變化。出院時(shí)，專(zhuān)職護(hù)士與患者及其家屬約定正念訓(xùn)練的時(shí)間?；颊叱鲈汉蟀醇s定時(shí)間進(jìn)行正念訓(xùn)練，同時(shí)與專(zhuān)職護(hù)士進(jìn)行實(shí)時(shí)微信視頻，專(zhuān)職護(hù)士通過(guò)微信視頻觀看患者訓(xùn)練情況，指導(dǎo)患者完成訓(xùn)練；在院外任何時(shí)間，患者需要幫助時(shí)均可通過(guò)微信視頻聯(lián)系專(zhuān)職護(hù)士，專(zhuān)職護(hù)士根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)措施。專(zhuān)職護(hù)士每周一次將患者練習(xí)體驗(yàn)、練習(xí)中產(chǎn)生的困惑，反饋至訓(xùn)練小組，并與心理治療師、主管醫(yī)生討論分析，提出改進(jìn)個(gè)性化正念訓(xùn)練措施，專(zhuān)職護(hù)士在患者訓(xùn)練時(shí)給予正確指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

入組及入組4周時(shí)評(píng)估患者疼痛程度、生活質(zhì)量。

1.3.1疼痛與鎮(zhèn)痛效果

采用簡(jiǎn)化McGill疼痛問(wèn)卷(The Changes of Simplified McGill Pain Questionnaire,SF-MPQ)對(duì)患者的疼痛感受進(jìn)行評(píng)定[12]。SF-MPQ分為三部分，包括疼痛評(píng)估指數(shù)(Pain Rating Index,PRI) 評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分量表(Visual Analogus Scale,VAS) 評(píng)分、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(Present Pain Intensity,PPI)評(píng)分。PRI有感覺(jué)維度(11個(gè)條目)和情感維度(4個(gè)條目)共15個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)患者疼痛感受和對(duì)疼痛的情感表達(dá)，從0～3分進(jìn)行賦分，兩維度得分之和為PRI得分，得分越高疼痛程度越重。VAS：患者在一個(gè)10 cm的視覺(jué)量尺上對(duì)臨床癥狀進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，“0”分表示正常，沒(méi)有任何疼痛，“10”分代表極不舒服、非常疼痛、難以忍受的最劇烈的疼痛。PPI：患者根據(jù)自身目前感受0～5分進(jìn)行選擇，0～5 分分別對(duì)應(yīng)無(wú)痛、輕度痛、中度痛、重度痛、劇痛及難忍受的疼痛。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：疼痛分?jǐn)?shù)=PRI+VAS+PPI,疼痛改善率=(入組前疼痛分?jǐn)?shù)-入組4周后疼痛分?jǐn)?shù))/入組前疼痛分?jǐn)?shù)×100%。鎮(zhèn)痛效果標(biāo)準(zhǔn)：疼痛改善率<30%為無(wú)效,疼痛改善率在30%～60%為有效，疼痛改善率>60%為顯效，總有效率=顯效率+有效率。

1.3.2生活質(zhì)量

使用中文版健康調(diào)查簡(jiǎn)表(The MOS 36 Item Short-Form Health Survey,SF-36)[13]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量。該量表包括生理功能(10個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～3分)、生理職能(4個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～2分)、軀體疼痛(2個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～6分)、生命活力(4個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～6分)、社會(huì)功能(2個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～6分)、情感職能(3個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～2分)、心理健康(5個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～6分)、一般健康狀況(5個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～5分)8個(gè)維度,健康變化1個(gè)條目，用于評(píng)價(jià)過(guò)去一年內(nèi)健康狀況的總體變化情況(未賦值)，共36個(gè)條目。各個(gè)維度的得分換算公式，換算得分 = (實(shí)際得分-該維度可能的最低得分) /(該維度可能的最高分-該維度可能的最低分)×100，每個(gè)維度的得分為0～100分，得分越高，表示損害越輕，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較

觀察組鎮(zhèn)痛效果及總有效率好于對(duì)照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較

2.2 兩組患者入組前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組患者入組前后生活質(zhì)量評(píng)分差值比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者入組前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

表3(續(xù))

3 討論

3.1 正念訓(xùn)練可以緩解腦卒中后丘腦疼痛綜合征患者的疼痛程度

目前通過(guò)腦介導(dǎo)機(jī)制[14]證實(shí)正念訓(xùn)練可以減輕疼痛感受，即通過(guò)正念訓(xùn)練改變大腦島葉、殼核、軀體感覺(jué)皮質(zhì)、部分前扣帶回和前額葉皮質(zhì)、杏仁核等區(qū)域的活動(dòng)，增加海馬體灰質(zhì)的密度，增加前額葉扣帶回的皮層厚度，降低杏仁核的灰質(zhì)密度，減少機(jī)體對(duì)疼痛的注意、改變對(duì)疼痛的記憶、削弱對(duì)疼痛的感知以及減少疼痛帶來(lái)的不良情緒，從而增強(qiáng)個(gè)體對(duì)疼痛的接納，減弱機(jī)體對(duì)外界刺激的反應(yīng)。正念干預(yù)亦可通過(guò)心理機(jī)制緩解疼痛，主要改變患者覺(jué)醒狀態(tài)和自我意識(shí)，改變感官的敏銳性，改變個(gè)體對(duì)疼痛的察覺(jué)。正念強(qiáng)調(diào)有意識(shí)、不批判地關(guān)注當(dāng)下，疼痛患者通過(guò)訓(xùn)練改變自身的認(rèn)知與情緒，學(xué)會(huì)與疼痛建立起和諧相處的狀態(tài)，提高患者對(duì)疼痛的接納，從而擺脫對(duì)疼痛的臆測(cè)和期望。國(guó)內(nèi)外大量的研究[15-17]表明，3周正念訓(xùn)練可以顯著降低患者疼痛感受。消極情緒可以誘發(fā)腦卒中后丘腦疼痛綜合征，正念訓(xùn)練可以提高患者的自我效能，可以緩解患者的壓力和改善患者的情緒，減少機(jī)體對(duì)疼痛刺激的消極反應(yīng)，減輕患者疼痛感受。本研究結(jié)果顯示，觀察組鎮(zhèn)痛效果好于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛總有效率亦高于對(duì)照組患者，與Nicholls等[7]結(jié)果相符。說(shuō)明正念訓(xùn)練可以緩解腦卒中后丘腦疼痛綜合征患者的疼痛程度。

3.2 正念訓(xùn)練提高腦卒中后丘腦疼痛綜合征患者生活質(zhì)量

申傳剛等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在正念訓(xùn)練過(guò)程中，對(duì)不良刺激感受性降低，更能容忍和接納內(nèi)外部環(huán)境，使個(gè)體將自我與內(nèi)部體驗(yàn)、外部刺激進(jìn)行有效地分離,降低個(gè)體習(xí)慣性反應(yīng)傾向, 讓個(gè)體將注意力聚焦在當(dāng)下,更少地對(duì)負(fù)性刺激做出反芻思維，減少相關(guān)負(fù)性事件和信息的影響，從而降低負(fù)性情緒。徐慰等[19]研究表明，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)地正念訓(xùn)練之后，個(gè)體的正念水平會(huì)得到顯著的提升。Cunha等[20]研究表明，正念水平高的患者可以有效控制情緒，正念水平與積極情緒呈顯著正相關(guān)，與消極情緒呈顯著負(fù)相關(guān)。正念訓(xùn)練使患者從痛苦中得到解脫 (即緩解消極情緒)，維持情感平衡和內(nèi)心平靜。腦卒中患者生活質(zhì)量下降的原因主要在于其肢體功能產(chǎn)生障礙，給日常生活帶來(lái)諸多不便，患病前后生活方式改變的心理落差易產(chǎn)生負(fù)面情緒，影響了患者正常的人際交往，由此形成惡性循環(huán)。本研究發(fā)現(xiàn)，正念訓(xùn)練可以使腦卒中后丘腦疼痛綜合征的患者專(zhuān)注于康復(fù)訓(xùn)練、接納腦卒中后各種并發(fā)癥的存在，將腦卒中后各種短期、長(zhǎng)期生活狀態(tài)改變所引起的負(fù)性情緒與康復(fù)訓(xùn)練分割開(kāi)，減少負(fù)性事件反芻思維，緩解患者的負(fù)性情緒。隨著腦卒中后疼痛的緩解，患者的舒適感增加，對(duì)疼痛的恐懼和擔(dān)憂減少，患者的康復(fù)進(jìn)程持續(xù)推進(jìn)，最終使丘腦疼痛綜合征患者的生活質(zhì)量得到提高。通過(guò)4周正念訓(xùn)練后，觀察組患者在生理功能、生理職能、軀體疼痛、生命活力、社會(huì)功能、情感職能、心理健康、一般健康狀況8個(gè)維度得分高于對(duì)照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明正念訓(xùn)練有助于提高腦卒中后丘腦疼痛綜合征患者生活質(zhì)量。