功能鍛煉決策輔助干預在全膝關節置換術后患者中的應用

李 玉，陳可英，周黎輝，葉賽賽

1.寧波市象山縣衛生進修學校，浙江寧波 315700； 2.寧波市象山縣第一人民醫院醫療健康集團，浙江寧波 315700

全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)是指應用特殊人工生物材料制成的關節假體，用于置換關節中被破壞的骨和軟骨，是治療終末期骨性關節炎、類風濕性關節炎及創傷等疾病所致的關節破壞[1]。術后康復鍛煉對全膝關節置換術后功能恢復具有重要意義。目前，術后功能鍛煉的方案呈多樣性，康復方案內容大多數由臨床醫生為患者決定，患者很少參與自身功能鍛煉方案的制訂和選擇，影響患者對功能鍛煉的認知理解與依從性[1]。決策輔助是在循證醫學基礎上為患者提供健康相關選擇信息，幫助患者做出審慎的選擇，是促進共享決策的重要途徑[2]。有研究[3]認為，決策輔助可以提高患者的知識認知水平，加深治療方案的理解，提高患者決策過程的滿意度，但缺乏相應的理論框架和循證證據。本研究針對全膝關節置換術患者構建功能鍛煉決策輔助干預方案，并在臨床應用，旨在探討功能鍛煉決策輔助干預對全膝關節置換術患者的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣的方法，選取2019年1月至2020年10月入住某三級醫院骨科行全膝關節置換術患者為研究對象。納入標準：年齡18～70歲；符合膝關節骨性關節炎診斷標準[4]；首次接受單側人工全膝關節置換術；患者思維正常，能進行語言溝通，至少有1名家屬陪伴；患者另一側膝關節功能良好，術前具有行走能力；患者知情同意，自愿參加本研究。排除標準：合并影響身體平衡功能的疾病，如前庭神經紊亂、小兒麻痹、帕金森病等；合并心、腦、肺、腎等重要臟器損傷或惡性腫瘤者；患有其他限制下肢活動的疾病或下肢靜脈血栓者；參與社區或其他康復訓練項目者。脫落標準：術后出現感染或關節脫位者；住院期間發生意外或病情惡化，不能繼續康復者；中途退出或失訪者。符合納入和排除標準的患者148例，按照隨機數字表法將患者分為對照組(75例)和干預組(73例)，并安排入住不同病區，研究期間因各種原因脫落與失訪11例，最終對照組69例、干預組68例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準，審批號：2022-(K)-07。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

對照組患者接受手術前后常規護理及康復訓練，包括入院時完善患者基本信息、做好術前準備、術后護理等。術后護理過程中，向患者及家屬介紹常規功能鍛煉的方法、目的、注意事項，告知飲食原則和不良反應；根據患者自身情況，囑其逐漸開始進行踝泵運動、股四頭肌等長收縮、膝關節被動伸直與屈曲、直腿抬高練習、步態練習、使用輔助器械下床活動等，向患者發放功能鍛煉視頻進行動作指導；做好出院指導，告知患者定期隨訪時間等。干預組患者在對照組基礎上進行功能鍛煉決策輔助干預。

1.2.1成立決策輔助小組

小組包括2名骨科醫生、2名康復醫生、4名骨科護士。小組成員均系統學習循證醫學理論，了解參與該研究的目的，并接受決策輔助概念、內容、流程等系統培訓；參與功能鍛煉決策輔助干預方案的制訂，骨科醫生負責與患者進行決策談話，康復醫生負責指導患者術后功能鍛煉，護士負責評估患者決策需求與支持、功能鍛煉在患者術后的應用效果，收集資料，在醫護患之間起到溝通和協調的作用。

1.2.2制訂功能鍛煉決策輔助干預方案

小組成員應用英文檢索詞“knee arthroplasty、 knee replacement、best practices、expert consensus、meta-analysis、exercise、rehabilitation”、中文檢索詞“全膝關節置換、功能鍛煉、康復鍛煉、指南、專家共識、meta分析、系統評價”檢索PubMed、MEDLINE、Web of Science、Cochrane Library、Embase、美國臨床指南網、澳大利亞JBI循證衛生保健中心、中國知網、萬方數據知識服務平臺等網站及數據庫中涉及全膝關節置換術患者功能鍛煉決策輔助干預的相關文獻，在閱讀大量檢索所獲文獻基礎上，參考共享決策模式[5](該模式包括三段話談話模式，分別為第1次談話引出患者決策目標，第2次談話告知患者不同治療方案的利弊，第3次談話根據患者的偏好做出決策)和Ottawa決策支持框架[6](該框架包括三步，決策需求、提供決策支持、評價決策質量)，并結合臨床工作經驗，最終由醫護患三方共同討論制訂全膝關節置換術患者功能鍛煉決策輔助干預方案。制訂《全膝關節置換術后功能鍛煉方案選擇表》見表2，以PPT、視頻及健康宣教等方式為患者提供功能鍛煉決策支持，指導患者術后功能鍛煉。

1.2.3功能鍛煉決策輔助干預過程

囑咐患者與至少1名家屬共同參與功能鍛煉決策輔助干預。

1.2.3.1 醫患首次談話

患者入院24 h內進行第1次醫患談話，由醫生向患者說明術后功能鍛煉的必要性，術后將為患者提供不同的功能鍛煉方案，引導患者建立決策目標。患者入院時，小組護士與患者及家屬建立良好的信任關系，由護士評估患者的決策需求，向患者提供問題清單。問題清單共9個問題，包括康復方案種類、康復方案優點、康復方案缺點、鍛煉方式、早期鍛煉對膝關節的影響、康復方案術后24 h內開始與麻醉清醒后開始的區別、早期功能鍛煉是主動好還是被動好、術后膝關節疼痛是否能進行功能鍛煉、其他問題。通過問題清單調動患者提問積極性，解答患者疑問。

1.2.3.2 醫患第2次談話

患者入院24 h后進行第2次醫患談話，為患者提供決策支持，展示術后不同康復方案選擇表與功能鍛煉計劃內容，見表2。小組護士對患者進行功能鍛煉宣教，通過PPT、視頻向患者展示全膝關節置換術后早期功能鍛煉的重要性、功能鍛煉方式，使患者建立正確的價值觀，讓患者了解更多的康復知識；向患者介紹全膝關節置換術成功案例，以及術后積極功能鍛煉患者膝關節恢復情況，降低患者的心理負擔，同時鼓勵患者及家屬提問，對患者疑問進行解答。

表2 全膝關節置換術后功能鍛煉方案選擇表

1.2.3.3 醫患第3次談話

血管再通：靜脈溶栓治療2 h后，經心電圖檢查提示患者的ST段現實回將率＞50%；在靜脈溶栓2 h內，胸痛癥狀顯著緩解，房室（或束支）傳導阻滯消失，產生自主加速性室性心率，可伴有一過性竇性心動過緩。血管造影結果提示，患者的TIMI血管分級標準達到了二級或三級，則表明患者血管再通成功[5]。

患者術前24 h進行第3次醫患談話，讓患者選擇術后功能鍛煉康復方案，明確患者對術后功能鍛煉的看法，對部分理解有誤的患者給予糾正。小組護士通過PPT或視頻向患者展示全膝關節置換術患者術后功能鍛煉的方式與重要性。依據患者的選擇偏好，最終由醫護患三方共同決策康復方案。

1.2.3.4 院內功能鍛煉指導

患者術后每天觀看功能鍛煉的PPT和視頻，康復醫生指導患者術后功能鍛煉，并根據患者的耐受情況和個體差異進行鍛煉方式和強度的適當調整，直到患者出院。

1.3 評價指標

在入院當天、出院時采用恐動癥Tampa評分表(Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK)及患者參與治療決策問卷對患者進行評估，出院時采用醫療決策參與滿意度量表對患者進行評估。

1.3.1TSK

該評分表由Kori等[7]于1990年編制，用于慢性腰背痛、椎間盤突出癥患者及骨科手術患者的恐動癥程度評價。胡文[8]于2012年翻譯并修訂，用于退行性腰腿痛疾病的研究，由17個條目組成，每個條目采用Likert 4級評分法，從“強烈不同意”至“非常同意”分別賦分為1～4分，總分范圍17～68分，分數越高表示患者恐動癥程度越嚴重。本研究中該量表的Cronbach’s α系數為0.832。

1.3.2患者參與治療決策問卷

該問卷由Sainio等[9]于2003年編制，主要用于評估患者在治療決策中獲得信息情況。馬麗莉等[10]翻譯并修訂該問卷，包括患者參與治療決策態度與參與治療決策程度兩部分，每部分均包含12個條目，共24個條目，每個條目采用Likert 3級評分法，1分表示認為參與很重要(很大程度上參與)，2分表示參與不太重要(一般程度參與)，3分表示參與不重要(沒有參與)。各條目平均值得分≤1.5分，說明患者實際參與治療決策態度與程度高；各條目平均值得分>1.5分，說明患者實際參與治療決策態度與程度低。本研究中該量表的Cronbach’s α系數為0.802。

該量表由徐小琳[11]于2010年編制，主要評估患者對醫療治療決策參與滿意度情況。量表由信息(4個條目)、交流協商(4個條目)、決策(3個條目)和總的滿意度及信心(5個條目)4個維度共16個條目組成，采用Likert 5級評分法，從“非常不贊同”到“非常贊同”分別賦分1～5分，總分范圍為16～80分，得分越高表明患者對治療決策參與的滿意度越高。本研究中該量表的Cronbach’s α系數為0.832。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料采用均值和標準差描述，組間比較采用獨立樣本的t檢驗；計數資料采用頻數和構成比描述，組間比較采用x2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者恐動癥程度得分情況比較

TSK得分入院當天與出院時差值兩組比較，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者TSK得分比較

2.2 兩組患者參與治療決策情況比較

參與治療決策態度與程度得分入院當天與出院時差值兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者參與治療決策情況比較 分

2.3 兩組患者決策參與滿意度情況比較

干預組患者決策參與滿意度評分高于對照組(P<0.01)，見表5。

表5 兩組患者決策參與滿意度評分比較

3 討論

3.1 決策輔助干預有助于提高患者參與治療決策

治療決策是指在面臨兩個或兩個以上治療方案時，醫護人員、患者或家屬做出選擇的過程[12]。決策輔助有助于患者參與治療決策，促使治療方案與患者的價值觀及偏好更接近，提高患者治療依從性，并減少醫患糾紛的發生，實現以患者為中心的醫療護理目標。本研究結果顯示，干預組參與治療決策態度及參與治療決策程度評分均低于對照組(P<0.01)，說明決策輔助干預有助于提高患者參與治療決策態度與程度。分析可能原因，一方面，決策輔助有助于提高患者參與治療決策態度。本研究通過醫護患的溝通，使患者知道自己需要為自身疾病做出決策，促進患者進一步了解疾病治療和預后，有利于患者參與到功能鍛煉方案決策中，使患者認識到術后功能鍛煉的重要性，接受并認同術后功能鍛煉的益處和必要性，從而提高患者參與治療決策的態度。另一方面，決策輔助有助于提高患者參與治療決策程度，決策參與程度體現了患者參與自主決定權的愿望。本研究基于共享決策模式、Ottawa決策支持框架及循證醫學支持下，構建全膝關節置換術患者術后功能鍛煉決策輔助干預方案，具有嚴密的科學性，在患者認同治療方案的同時，可以促使患者盡可能地參與到自己疾病治療決策中，在發揮患者主觀能動性的同時，還可增加患者對疾病康復鍛煉的認知水平，從而提高患者參與治療決策程度。

3.2 決策輔助干預能改善患者決策參與滿意度

決策輔助是共享決策的一部分，旨在鼓勵患者積極參與醫療決策，尋找自身最佳治療方法[13]。患者決策參與滿意度是指患者在完成相應治療之后，對實施該治療過程個人感知參與醫療決策制訂的滿意程度。患者對醫療決策參與滿意度直接影響醫護患之間的溝通與信任，也是降低醫療糾紛的主要措施。本研究結果顯示，接受功能鍛煉決策輔助干預的干預組決策參與滿意度評分高于對照組(P<0.01)，說明決策輔助干預能改善患者決策參與滿意度。本研究中，決策輔助小組成員向患者介紹治療方案的優點、缺點，提高患者對疾病的認知，消除其內心恐懼，增加患者治療配合參與程度的同時，促使患者與醫生討論選擇最終治療方案。通過實施決策輔助，醫患對治療信息的了解程度趨于一致，進一步減輕了患者參與治療決策的障礙，能夠使患者達成良好的決策參與結局，提高患者的滿意度。另外，決策輔助干預過程中，能夠建立醫護患相互理解、信任和支持的關系，有助于降低醫護患矛盾，提高患者治療期間的決策參與滿意度。

3.3 決策輔助干預能降低患者功能鍛煉恐動癥程度

恐動癥是指因懼怕活動而對運動產生的極度恐懼和抵觸的一種特殊心理現象，不僅可以引發患者焦慮情緒，加重患者對疼痛的感知，還會影響患者膝關節功能的恢復[14]。有研究[15]發現，多數全膝關節置換術患者對術后早期功能鍛煉存在恐懼心理，認為運動是對自身健康的威脅，從而減少或拒絕運動。本研究結果顯示，接受功能鍛煉決策輔助干預的干預組恐動癥程度評分低于對照組(P<0.01)，說明決策輔助干預能降低患者功能鍛煉恐動癥程度。這是因為，一方面，在醫護患共同決策中，通過對患者決策需求和決策支持的指導，糾正患者功能鍛煉價值觀，強化患者對疾病、疼痛及恐動的認知，降低因功能鍛煉引起的焦慮和恐懼，鼓勵患者參與術后決策輔助中，促使患者意識到術后早期功能鍛煉的重要性。另一方面，決策輔助對患者恐動心理起到積極正向作用，小組成員通過向患者介紹早期功能鍛煉成功案例的同時，會要求患者術后每日觀看功能鍛煉視頻，改善患者對術后康復的認知，減少患者術后運動恐懼程度。本研究中，要求至少有1名家屬共同參與，家屬不僅對患者的決策起著非常重要的作用，還對患者功能鍛煉實施起到一定的監督作用。

3.4 本研究局限性

功能鍛煉決策輔助干預能提高患者參與治療決策情況和決策參與滿意度，降低患者功能鍛煉恐動癥程度。但由于受時間、人力、經費等限制，本研究僅選擇一家醫院患者，在今后的研究中應增加干預時間，開展多中心、大樣本的研究，以驗證此干預方法的遠期效果。