“互聯網+護理服務”智能隨訪干預系統在結直腸腫瘤術后患者中的應用

趙王芳，盛芝仁，柳春波，卿艷平，李 通，陸啟文

1.浙江中醫藥大學，浙江杭州 310053；2.寧波大學醫學院附屬醫院，浙江寧波 315000

結直腸腫瘤發病率和病死率分別居于全國惡性腫瘤排序第3位和第5位[1]。隨著結直腸腫瘤治療技術不斷進步，快速康復外科在基于患者達到“醫學康復”的前提下，縮短患者住院時間[2]。但結直腸腫瘤患者具有化療、腸造口護理、周期性復查等特點，隨訪對于患者康復具有重要意義。有效的隨訪可了解疾病的并發癥、生存期、復發率等療效相關信息，提高患者的自理能力和健康知識掌握率及用藥依從性，改善生活質量，同時有利于降低患者復診率和再次入院率[3-4]。“互聯網+護理服務”是醫療機構利用在其機構注冊的護士，依托互聯網等信息技術，以“線上申請、線下服務”的模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供的護理服務[5-6]。利用互聯網信息技術進行健康咨詢及醫療服務，可實現隨時隨地地服務，進而精準對接護理服務對象多樣化、多層次的健康需求[7]。為提高結直腸腫瘤術后患者隨訪效果，寧波大學醫學院附屬醫院基于寧波市“互聯網+護理服務”居家服務模式[8]，構建了結直腸腫瘤術后患者“互聯網+護理服務”智能隨訪干預系統，并將其應用于隨訪中，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究通過寧波大學醫學院附屬醫院倫理委員會審核，審批號：KY20201126。選取2020年9月至2022年3月在寧波大學醫學院附屬醫院肛腸外科住院的結直腸腫瘤患者為研究對象。納入標準：符合《中國臨床腫瘤學會(CSCO)結直腸癌診療指南》(2018版)[9]標準診斷為結直腸腫瘤的患者；行腹腔鏡下結直腸腫瘤切除手術患者；意識清楚，能配合研究，并簽署知情同意書者。排除標準：妊娠、哺乳期或月經期婦女或過敏體質者；合并嚴重心功能不全、其他惡性腫瘤者；聽力障礙、意識障礙、認知障礙無法配合研究者。脫落標準：干預過程并發嚴重并發癥需要其他治療者；干預過程發生腫瘤復發、轉移者；無法按期完成研究者。符合納入和排除標準的患者268例，采用隨機數字表分為對照組和觀察組，每組134例，其中6例干預過程脫落，最終納入對照組130例、觀察組132例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1(續)

1.2 研究方法

對照組采用常規方法隨訪。根據《中國臨床腫瘤學會(CSCO)結直腸癌診療指南》(2018版)中的隨訪指南給予出院后隨訪[10]。由主管醫生和責任護士進行出院評估，給予出院指導，出院記錄上寫明疾病相關情況、用藥指導、飲食及生活知識、心理及健康行為指導、造口護理方式等主要內容；出院后隨訪人員(由健康管理中心健康管理師擔任)通過電話分別在出院后第1周、術后第3個月進行隨訪，詢問病情變化或有無身體異常，提醒患者及時回院復診。觀察組采用“互聯網+護理服務”智能隨訪干預系統隨訪。

1.2.1成立隨訪小組

隨訪小組由肛腸外科主治醫師3人、專科護士3人、健康管理師1人、肛腸外科護士長1人組成。主治醫師主要職責為根據《中國臨床腫瘤學會(CSCO)結直腸癌診療指南》(2018版)中的隨訪指南負責結直腸癌患者的目標性隨訪任務。專科護士由腫瘤專科護士、傷口造口專科護士、快速康復專科護士擔任，主要職責為建立結直腸腫瘤患者健康檔案、更新健康教育板塊內容，包括結直腸癌疾病相關知識、飲食方式、運動方式、造口護理方式、并發癥處理方式等。健康管理師由健康管理中心健康管理師擔任，主要職責為根據主治醫師通過“互聯網+護理服務”智能隨訪干預系統制訂的結直腸腫瘤“互聯網+護理服務”智能隨訪內容和執行路徑進行核對及執行，再由隨訪系統提醒，通知指標異常和病情異常的患者及時復診。肛腸外科護士長主要職責為向患者介紹本研究的研究目的和實施流程，簽署知情同意書，負責統計患者的健康指標、效果評價指標。

1.2.2“互聯網+護理服務”智能隨訪干預系統隨訪方法

1.2.2.1 制訂結直腸腫瘤“互聯網+護理服務”智能隨訪內容和執行路徑

“互聯網+護理服務”智能隨訪干預系統由某科技公司開發，并嵌入醫院醫患管理平臺中。該系統設置階段性、長期性的專科專病隨訪管理路徑，包含隨訪任務、宣教任務、提醒任務等模塊。通過該系統，根據患者情況設置結直腸腫瘤隨訪內容和執行路徑，見表2；根據獲取到的最新患者檢驗檢查數據對處于管理隊列的患者進行測評，測評工具包括患者報告結局測量信息系統(Patient-Reported Outcomes Measurement Information System，PROMIS)、造口適應量表、微營養評估量表等，如果患者某項指標超過正常范圍，系統會短信提醒醫生進入隨訪系統進行確認是否變更隨訪路徑、更新健康宣教內容。

表2 結直腸腫瘤“互聯網+護理服務”智能隨訪內容和執行路徑

表2(續)

1.2.2.2 實施方法

患者出院時，“互聯網+護理服務”智能隨訪干預系統自動匹配導入患者信息(包括患者體重、用藥、飲食、運動、生活方式、手術方式、造口情況、化療情況等)。根據患者信息，主治醫師選擇隨訪內容，系統自動生成結直腸腫瘤“互聯網+護理服務”智能隨訪內容和執行路徑，根據路徑執行隨訪。通過“互聯網+護理服務”智能隨訪干預微信小程序用戶端，實現微信推送服務，微信隨訪、微信宣教、微信復診提醒等，同時支持醫院官方短信平臺對接管理，實現短信推送服務(如普通短信的提醒、復診提醒、帶鏈接形式短信的宣教推送、滿意度調查問卷的推送)，囑咐患者隨時關注短信和微信信息等。

1.3 評價方法

觀察出院時、術后1個月、術后3個月兩組患者PROMIS評分、造口適應量表評分的變化情況。

1.3.1PROMIS

包括身體功能、焦慮、抑郁、疲勞、睡眠困擾、擔任社會角色與參加社交活動的能力、疼痛(影響及強度)7個固定的核心領域，評估受試者過去7 d的癥狀或功能水平,但身體功能和擔任社會角色與參加社交活動的能力領域的評估沒有嚴格時間要求的限制[11]。疼痛條目采用數字評分法測評(本研究不進行疼痛測評),其余每個領域為8個條目，均采用Likert 5級評分法進行計分，各個領域的分值為8～40分，但各條目的5個選項描述間存在差異。每個領域單獨評分,本研究共產生6個領域的分數，此外分值均需轉換為標準化T分數,其平均值均為50,標準差為10[11]。T分數越高,反映相應測量概念的程度越高,其中正向計分領域條目的分值越高，表明相應功能越好或者癥狀越少,而負向計分領域條目的分值越高,則表明其功能受損或癥狀越明顯[12-13]。焦慮、抑郁、疲勞、睡眠困擾領域標準化分數越低代表受試者自我管理能力越好；身體功能、擔任社會角色與參加社交活動的能力領域標準化分數越高代表受試者自我管理能力越好。

1.3.2造口適應量表

該量表包括持續擔憂(9個條目)、接受(6個條目)、積極的生活(5個條目)3個維度共20個條目[14]。每個條目采用likert 5級計分,“非常不同意”“不同意”“不確定”“同意”“非常同意”，依次計0～4分，總分范圍0～80分。持續擔憂維度得分越低代表患者造口適應水平越好，接受和積極的生活維度得分越高代表造口患者適應水平越好。

1.4 統計學方法

將收集的數據錄入EpiData，進行雙人錄入核查比對無誤后，采用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，計數資料采用頻數、百分比表示，結果中多個時間點的組間比較采用重復測量方差分析，以P<0.05時認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者PROMIS評分比較

身體功能、焦慮、抑郁、疲勞、睡眠困擾、擔任社會角色與參加社交活動的能力得分兩組在組間與時間交互效應比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者PROMIS評分比較

2.2 兩組患者造口適應量表評分比較

觀察組有造口的患者42例，對照組有造口的患者38例，接受、積極的生活維度得分兩組在組間與時間交互效應比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者造口適應量表評分比較

3 討論

3.1 “互聯網+護理服務”智能隨訪干預系統隨訪能有效改善患者自我管理能力

結直腸癌患者需進行規律性復診，部分患者需要化療。由于疾病帶來的軀體改變、心理壓力、經濟壓力等原因，會給患者日常生活和工作帶來較大影響，出現焦慮、抑郁等情緒，影響患者生活質量[15]。因此，臨床上為促進患者盡快適應，常給予出院隨訪。目前臨床常規隨訪方法為隨訪人員通過電話分別在出院后第1周、術后第3個月進行隨訪，詢問病情變化或有無身體異常，提醒其及時回院復診。發現隨訪過程存在內容簡單化、形式固定化的問題，缺乏及時評估和準確預測病情變化并作出相應處理的個性化干預。“互聯網+護理服務”借助互聯網、物聯網、云計算、大數據等新一代信息技術，為出院患者或者罹患疾病且行動不便的人群提供護理服務、護理指導、健康咨詢等[5-6，16]。在推進護理服務業改革創新的大背景下，讓護理與互聯網融合，已成為國內護理行業發展的新趨勢，使更多百姓能享受到優質的、延續的護理服務的新途徑。為此，醫院開發“互聯網+護理服務”智能隨訪干預系統，包括患者基礎檔案、院內系統對接、專病路徑配置、隨訪任務推送、隨訪結果跟蹤、專病業務統計等功能，并設置隨訪智能干預微信小程序用戶端，以利予醫護患互動。根據患者情況設置隨訪內容和執行路徑，有利于醫院工作人員根據路徑表規范執行隨訪內容，同時短信和微信提醒患者，進一步督促患者出院后按要求進行管理，進而提高患者自我管理能力。本研究顯示，身體功能、焦慮、抑郁、疲勞、睡眠困擾、擔任社會角色與參加社交活動的能力得分兩組在組間與時間交互效應比較，差異有統計學意義(P<0.05)。說明“互聯網+護理服務”智能隨訪干預系統隨訪能有效改善結直腸腫瘤術后患者自我管理能力。

3.2 “互聯網+護理服務”智能隨訪干預系統隨訪能提升患者造口適應能力

造口患者僅僅靠住院期間接受造口護理的相關教育，其教育效果并不令人滿意，同時患者出院后由于缺乏醫護人員的指導和監督，獲得的健康知識較少，自我管理能力和自護能力普遍較低。文獻[17]報道絕大部分的護理和康復依賴于出院后的延續護理。“互聯網+護理服務”智能隨訪系統通過隨訪智能干預微信小程序用戶端，患者可以圖文提問造口相關問題，同時按照患者需求制訂針對性、個體化的健康教育,滿足腸造口患者的健康教育需求，進而提高患者造口適應能力。本研究結果顯示，造口適應量表測評中，接受、積極的生活維度得分兩組在組間與時間交互效應比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。提示“互聯網+護理服務”智能隨訪干預系統隨訪能提高結直腸腫瘤患者對造口的接受度，提高造口適應能力。同時，持續擔憂維度得分兩組在組間與時間交互效應比較，差異無統計學意義(P>0.05),分析可能原因，造口患者隨著時間推移，造口維護均較好，并發癥較少，持續擔憂程度相對較輕。