基于核心勝任力的消化內鏡?？谱o士培養方案的構建

王勤燕，胡家杰，錢條娣，繆 達，黃敏敏

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016

消化內鏡診療技術的發展，以及消化內鏡下各種新技術和新設備的出現，對消化內鏡護士綜合能力的要求日益提高[1]。專科護士的發展一定程度上緩解了醫療需求日益增加的壓力[2]。多項研究[3-4]指出，應對消化內鏡?？谱o士進行專業化、系統化培養，以提高消化內鏡?？谱o士的綜合能力，提高醫療及護理質量。護士的培養要以崗位需求為導向,以核心能力為框架，突出專業能力，提升護理質量與綜合能力[5]。護理核心勝任力為個體具有一系列的專業知識、專業技能、人格特質及潛在的、深層次的特征，從而準確而有效的完成護理任務[6-7]。勝任力冰山模型將個體的特征分為外顯勝任特征(知識、技能)和內隱勝任特征(社會角色、特質與動機等)兩部分[8]。目前國外對消化內鏡專科護士的培養方案較完善、內容較全面，而我國對消化內鏡?？谱o士的培訓方案尚未統一，因此，迫切需要探索和構建基于核心能力的培養方案。本研究以冰山模型為載體的核心勝任力作為指導原則，通過文獻回顧、半結構式訪談和德爾菲專家咨詢法，構建消化內鏡?？谱o士培養方案，為我國消化內鏡專科護士臨床實踐培訓提供依據。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由6名成員組成，包括1名消化內鏡中心護士長、1名消化內科副主任醫師、1名消化內鏡護理?？谱o士、2名消化內鏡護理骨干、1名消化內鏡護理研究生，均具有消化內鏡治療和護理的科研經驗。研究小組的主要任務為進行文獻回顧、半結構訪談并確定咨詢專家，編制、發放并回收專家咨詢問卷，對專家意見和咨詢結果進行整理、分析和修訂。

1.2 初步擬訂消化內鏡?？谱o士培養方案

1.2.1文獻研究

由2名研究小組成員依據護理核心勝任力和冰山模型為框架，采取自由詞與主題詞相結合的方式，檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫、Embase、PubMed、MEDLINE、OVID、Web of Science等數據庫中關于消化內鏡?？谱o士實踐培訓的相關書籍、文獻。研究小組成員反復討論后初步構建文獻回顧基礎上的消化內鏡專科護士培養方案框架。

1.2.2半結構式訪談

根據文獻檢索結果，采用目的抽樣法，選擇消化內鏡科主任、護士、消化內科?？漆t生及護理管理者共15人進行一對一半結構式訪談。訪談對象納入標準：具有5年及以上消化內鏡診療及護理經驗，具有中級及以上職稱；熟悉消化內鏡?？谱o士相關內容；具有良好的語言組織與溝通能力；訪談對象知情同意，且自愿參與本研究。由2名研究小組成員于2021年8月至10月對訪談對象進行訪談。訪談開始前向訪談對象介紹本研究的目的，并遵循自愿、保密和尊重的原則。訪談時間為30～45 min，每次訪談結束由訪談者及時匯總整理訪談內容。本研究已通過醫院倫理委員會審核并同意(批件號：邵逸夫醫院倫審2022研第0085號)。

1.2.3擬訂消化內鏡專科護士培養方案初稿

研究小組結合核心勝任力框架、文獻回顧構建的消化內鏡?？谱o士培養方案框架以及半結構式訪談結果，按照專業性、重要性原則，經過3輪討論后初步擬訂消化內鏡專科護士培養方案初稿，包括4項一級指標、9項二級指標、48項三級指標。

1.3 編制專家咨詢問卷

結合消化內鏡?？谱o士培養方案初稿，自行設計專家咨詢問卷，包括4個部分。致專家信:內容包括向專家介紹本研究的背景、研究目的與意義、基于核心勝任力的消化內鏡?？谱o士培養方案初稿內容。專家基本情況調查表：內容包括年齡、學歷、工作年限、職稱、聯系電話等。消化內鏡專科護士培養方案專家意見咨詢表：包括消化內鏡專科護士培養方案初稿；指標的重要性及可行性，采用Likert 5級評分法(1～5分，得分越高越重要/可行)，此外還包括“指標修改意見”和“增加指標”。專家權威程度自評表：包括專家對本研究內容的熟悉程度，分為很熟悉、比較熟悉、熟悉、不熟悉、很不熟悉(分別賦分1.0、0.8、0.6、0.4、0.2)；專家選擇指標的判斷依據包括工作經驗、理論分析、參考國內外文獻、直觀感覺4個維度，判斷依據對專家判斷的影響程度分為大、中、小，分別賦分為工作經驗(0.50、0.40、0.30)、理論分析(0.30、0.20、0.10)、參考國內外文獻(0.10、0.10、0.05)、直觀感覺(0.10、0.10、0.05)。

1.4 選擇咨詢專家

遵循專家權威性和代表性原則，利用現有專家資源，選取浙江省、上海市等地三級甲等綜合性醫院的消化內鏡護理管理、消化內科醫學和護理臨床實踐方向的專家。專家遴選標準：本科及以上學歷；中級及以上技術職稱；具有5年以上該專業領域的工作經驗。所有專家均知情同意。符合遴選標準的專家15人，男6人、女9人；年齡36～60歲，平均(46.07±6.96)歲；工作年限6～37年，平均(23.55±10.06)年；本科8人(53.33%)，碩士研究生3人(20.00%)，博士研究生4人(26.67%)；中級職稱1人(6.67%)，高級職稱14人(93.33%)；消化內科醫學臨床實踐專家4人(26.67%)，護理管理領域專家1人(6.67%)，消化內科護理臨床實踐專家10人(66.67%)；消化內鏡科主任及副主任各2人(26.67%)，護理部副主任1人(6.67%)，護士長10人(66.67%)。

1.5 實施專家咨詢

2021年11月至12月，研究小組成員采用電子郵件的方式發放和回收咨詢問卷。根據每輪咨詢結果的一致性決定是否進行下一輪咨詢。本研究共進行了2輪專家咨詢，每輪專家咨詢間隔2～3周。第一輪專家咨詢結束后，結合專家意見和統計結果篩選指標，進行修改、刪減和補充，形成第二輪專家咨詢問卷，以同樣的方式再次發送給咨詢專家。指標篩選均遵循滿足重要性賦值均數≥3.5分及變異系數≤0.25的篩選原則，并充分考慮專家提出的修改意見。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 專家的積極程度和權威程度

本研究2輪咨詢均發放15份問卷，回收15份有效問卷，問卷有效回收率均為100%，說明專家積極性高。本研究2輪專家咨詢判斷依據分別為0.947、0.960，熟悉程度分別為0.893、0.920，Cr分別為0.920、0.940，說明專家的權威程度較高。

2.2 專家意見的協調程度

2輪咨詢結果顯示，一級指標、二級指標及三級指標重要性及可行性賦值平均分均>3.5分，變異系數均<0.25(變異系數第一輪0.05～0.20，第二輪 0.05～0.14)。兩輪專家意見肯德爾協調程度見表1。

表1 專家意見協調程度

2.3 專家咨詢結果

第一輪專家咨詢中，共有9位專家提出意見。經研究小組集體討論，根據專家的建議，修改6項二級指標的文字描述，增加二級指標“溝通能力”“管理能力”“評判性思維能力”及其三級指標(11項)。將三級指標“臨床帶教老師：……內鏡護理實踐經驗5年及以上”修改為“臨床帶教老師：……內鏡護理實踐經驗6年及以上，獨立進行內鏡下手術配合100例以上”,三級指標“能運用工具閱讀英文文獻”修改為“英語四級及以上，能運用工具閱讀英文文獻”；增加三級指標“科研授課教師：同時具備全日制碩士及以上學歷、循證護理方向、以第一作者或通信作者在核心期刊上發表論文2篇及以上”“共聚焦消化內鏡檢查的護理配合與注意事項”“消化內鏡常用藥物及使用方法”“醫學倫理學知識”“醫學人文知識”；將三級指標“消化內鏡護理帶教的技巧與方法”和“消化內鏡護理帶教效果的評價”合并為“消化內鏡護理帶教的技巧、方法及效果評價”。修改后的方案經過第二輪專家咨詢后，專家對培養方案的內容沒有提出相關意見，所有指標均滿足統計學標準，專家意見趨向一致，最終確定包括4項一級指標、12項二級指標、63項三級指標的消化內鏡專科護士培養方案，見表2。

表2 基于核心能力的消化內鏡專科護士培養方案指標重要性和可行性評分及變異系數

表2(續)

表2(續)

3 討論

3.1 構建消化內鏡專科護士培養方案體系具有重要意義

《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》[10]指出，專科護士的培訓將是未來護理工作的重點，著重以崗位角色和勝任力為導向，不僅增強?？谱o士的理論基礎知識，突出專業涵養，還注重實踐能力的培養與發展，以適應新時代下臨床護理的發展。勝任力模型旨在為臨床護士在復雜的醫療系統中如何實踐護理、溝通、領導、協作和提供最高質量的護理提供一個框架[11]。隨著微創醫學的發展，一些消化系統的疾病逐漸被消化內鏡下的操作技術所診斷與治療，規范的操作流程與檢查的高質量是全球內鏡中心關注的重點，因此，對消化內鏡的醫生與護士的要求也日益增高[12]。由于早期對內鏡護理培訓核心目標選擇上的不一致，導致各地內鏡護理培訓的質量參差不齊，這在一定程度上制約著內鏡護理人員整體水平的提高，因此，建立系統的消化內鏡?？谱o士培訓方案具有重要理論與臨床指導意義。本研究基于核心勝任力構建的消化內鏡?？谱o士培養方案，涵蓋明確的培養準入條件、具體的培養方式、全面的培養內容與科學的考核方式，可為今后消化內鏡專科護士的培養和臨床實踐提供科學依據，并有效提高消化內鏡專科護士的核心勝任力，更好地滿足大眾健康服務需求。

3.2 基于核心勝任力的消化內鏡專科護士臨床培養方案具有科學性

本研究共選擇了15名專家進行2輪咨詢。從參與咨詢專家的專業領域構成來看，包括了消化內鏡護理管理、消化內鏡醫學和護理臨床實踐等方向的醫學及護理專家，其中高級職稱者占93.33%(14人)，可見本研究選取專家均具有豐富的醫學和護理臨床經驗，對消化內鏡專科護士的核心勝任力有著全面的理解和獨到的見解，可從臨床實踐及管理上給予本方案科學的建議與指導。2輪專家咨詢的問卷有效回收率均為100%，提出修改意見的專家占60%(9人)，說明本研究的專家積極系數較高。專家權威性對培養方案的科學性和可靠性有很大的影響，本研究2輪咨詢專家的權威系數為0.920、0.940，均大于0.8，說明本研究咨詢的專家具有較高的權威性，為咨詢結果的可靠性提供了保證[9]。在專家意見集中程度方面，在本研究2輪咨詢中，一級指標、二級指標、三級指標的重要性和可行性評分平均分均>3.5，因此，專家的意見集中程度較高。另外，本研究中，第一輪咨詢指標變異系數波動在0.05～0.20，均<0.25，W值波動在0.487～0.776，經x2檢驗，差異具有統計學意義(P<0.05)。第二輪咨詢指標的變異系數波動在0.05～0.14，均<0.25，W值波動在0.213～0.474，經x2檢驗，差異具有統計學意義(P<0.05)。說明專家意見協調程度較高。因此，本研究構建的消化內鏡?？谱o士培養方案指標具有可靠性，可為國內消化內鏡中心培訓?？谱o士提供參考與依據。

3.3 消化內鏡?？谱o士培養方案內容分析

本研究借鑒國內外消化內鏡?？谱o士培訓內容，基于勝任力冰山模型，以培養具備高級實踐能力的消化內鏡專科護士為目標，在文獻研究、半結構訪談、專家咨詢的基礎上構建了消化內鏡專科護士培養方案，最終確定了包括準入條件、培養方式、培養內容、考核評價4大模塊。嚴格的參培人員和帶教老師資質是決定專科護士質量的重要前提條件[13]，在此基礎上，本研究分別制訂了護士學員及相關帶教教師的入選標準，不僅對學員臨床經驗做了年份限定，還針對英文水平設置門檻，這是順利閱讀英文文獻，進行護理科研的基礎。培養方式通過理論聯合實踐培訓的方式，主要以線下為主，但在互聯網迅猛發展的前提下，互聯網培訓教學模式成為未來的教學趨勢，由于基于互聯網的教學培訓收到多種因素影響，今后可通過精心設計、機構間合作共同探索混合式教學模式[14]。本方案形成的培養內容主要包括外顯勝任力(專業理論知識、?？撇僮骷寄?和內隱勝任力(教學與科研創新能力、溝通與協調能力、管理能力、評判性思維能力)等核心課程。扎實的理論知識和精湛的操作技能是基礎，?？谱o士還應具備教學與科研創新能力，這是開展?？谱o士培訓的目的與核心之一。此外，?？谱o士應在完成日常工作的基礎上，具備管理與統籌能力，協助護士長管理好科室的各項事務，保證科室的正常運行；能敏銳地在工作中發現臨床問題，在循證的基礎上優化臨床實踐，以提高護理質量、改善患者健康結局。這和Mayo等[15]的觀點相似。另外，在考核方面，從培訓開始到結束定期進行動態考核，以檢驗學員的學習效果，根據考核結果進行帶教反饋，提升培養質量，并且每年跟蹤專業理論、操作技能和科研落實情況，以督促學員堅持學習以鞏固培訓知識，并在一定程度上提升學員的能力，從而提升培養質量。

3.4 不足及展望

本研究基于護理核心勝任力，通過文獻分析、半結構訪談和2輪德爾菲專家咨詢構建了消化內鏡?？谱o士培養方案，包括4項一級指標、12項二級指標、63項三級指標。咨詢結果專家積極程度高、意見較為集中且協調程度較好，構建的培養方案科學、可行，可為消化內鏡?？谱o士的培養提供參考依據。但本研究僅從理論層面開展了數據統計分析，尚未進行實證研究。在今后的研究中，將以該培養方案為框架，對培養方案的各級指標進行不斷的驗證和修訂。