動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案的構建及臨床驗證

洪成波，江 瑞，陳夢如，凌扣榮，羅明君，江偉忠

1.湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州 313000；2.湖州師范學院醫(yī)學院，浙江湖州 313000

動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)是血液透析患者的“生命線”[1-2]。合適的穿刺法及過硬的穿刺技術是患者動靜脈內(nèi)瘺長期穩(wěn)定使用的重要保證，目前公認繩梯穿刺法和扣眼穿刺法為內(nèi)瘺常用的兩種穿刺法[3]。但目前國內(nèi)外尚缺乏針對以上兩種穿刺法的選擇指導標準，隨意選擇穿刺法不但降低了一次性穿刺成功率，而且極易加重內(nèi)瘺損傷和發(fā)生穿刺并發(fā)癥，不利于內(nèi)瘺長期使用。綜合評估患者情況，個體化選擇穿刺法是提高一次性穿刺成功率，降低患者內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥發(fā)生率的重要手段。因此，本研究在文獻回顧、半結(jié)構式訪談基礎上，結(jié)合2輪Delphi法專家函詢結(jié)果，構建了動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案，旨在為臨床醫(yī)護人員選擇內(nèi)瘺穿刺法提供參考，經(jīng)臨床初步驗證效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組共6名成員，其中主任護師1人，為血液凈化中心護理管理者；副主任護師2人，為血液凈化中心資深護士；主管護師3人，為血液凈化?？谱o士。小組成員主要負責完成文獻檢索和回顧、進行半結(jié)構式訪談、擬定專家函詢問卷、遴選專家、整理和分析專家意見等。

1.2 初步形成動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案

基于檢索國內(nèi)外相關文獻、指南、專家共識等，整理關于動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案的內(nèi)容。采用半結(jié)構式訪談法，對浙江省內(nèi)21名三級甲等綜合醫(yī)院血液透析?？谱o士征詢對構建動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案的建議，并采用Colaizzi 7步分析法[4]對訪談內(nèi)容進行提煉、分析。經(jīng)研究小組多次討論后初步形成動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案的內(nèi)容框架，包含4個一級指標、20個二級指標及42個二級指標的評價標準。

1.3 專家函詢

1.3.1確定函詢專家

采用目的抽樣法，選擇國內(nèi)血液凈化領域具有權威性和代表性的專家作為函詢對象。遴選標準：本科及以上學歷；中級及以上職稱；在血液凈化領域的工作年限≥10年；具有豐富的學科知識和較強的科研能力，了解血液凈化領域的研究進展和發(fā)展走向；自愿參與并能完成函詢工作至研究結(jié)束。

1.3.2設計專家函詢問卷

根據(jù)動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案初稿擬定第1輪專家函詢問卷框架，包括卷首語、專家基本信息、動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案專家咨詢表、專家熟悉程度及判斷依據(jù)自評量表。卷首語：課題介紹、方案初稿來源、量表內(nèi)容介紹以及填寫要求等。專家基本信息：年齡、性別、學歷、單位、職稱、工作情況、聯(lián)系方式等。動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案專家咨詢表：為動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案初稿，其中指標重要性評價采用Likert 5級評分法對指標內(nèi)容進行重要程度評分，非常重要、比較重要、一般重要、不太重要、不重要分別賦值5～1分，并設有修改意見項目欄。專家熟悉程度及判斷依據(jù)自評量表：熟悉程度根據(jù)“非常熟悉”“熟悉”“一般熟悉”“不熟悉”“很不熟悉”5個等級，分別賦值0.9、0.7、0.5、0.3、0.1；判斷依據(jù)為工作經(jīng)驗、理論知識、國內(nèi)外文獻、直觀感覺4個維度，每個維度按影響程度分為大、中、小3個層次，分別賦值為工作經(jīng)驗(0.50、0.40、0.30)、理論知識(0.30、0.20、0.10)、國內(nèi)外文獻(0.10、0.08、0.05)、直觀感覺(0.10、0.07、0.05)。函詢問卷回收后，研究小組分析函詢結(jié)果，指標納入標準為重要性賦值均數(shù)≥4.00、變異系數(shù)≤0.25，并經(jīng)小組討論無異議，同時編制下一輪專家函詢問卷框架，選擇方案專家咨詢表以上一輪函詢結(jié)果為依據(jù)設計，并附錄重要性賦值均值和專家建議匯總表作為參考，其他內(nèi)容基本同第1輪，如此循環(huán)，直至專家意見趨向一致。

1.3.3實施專家函詢

專家函詢均采用電子郵件的方式發(fā)放問卷，問卷填寫期限為2周，2輪間隔6周。

1.4 確定最終方案

根據(jù)趨向一致的專家意見、指標納入標準，并經(jīng)過研究小組討論和分析，最后確定動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案終稿。

1.5 臨床初步驗證

1.5.1對象

采用便利抽樣方法，選取湖州市中心醫(yī)院血液透析中心新啟用自體動靜脈內(nèi)瘺血液透析患者為研究對象。納入標準：符合成熟內(nèi)瘺標準[5]；年齡≥18歲；規(guī)律血液透析每周3次，每次4 h(誘導透析除外)。排除標準：有精神病史或阿爾茨海默病患者；合并其他嚴重疾病患者；血壓持續(xù)低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；研究期間轉(zhuǎn)院或死亡者。選取動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案實施后(2019年1月至2020年12月)的患者為試驗組，共77例，動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案實施前(2017年1月至2018年12月)的患者為對照組，共68例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查，編號：倫審第(20181106-01)號，患者均簽署知情同意書。試驗組及對照組的所有穿刺均由接受過培訓且考核通過的護士完成。所有患者入組前均經(jīng)過系統(tǒng)化的內(nèi)瘺維護宣教，患者能自我評估內(nèi)瘺，并熟悉透析間期內(nèi)瘺維護的注意事項。

1.5.2動靜脈內(nèi)瘺穿刺實施方法

對照組根據(jù)護士經(jīng)驗選擇扣眼穿刺法或繩梯穿刺法進行動靜脈內(nèi)瘺穿刺。試驗組采用動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案實施穿刺，根據(jù)動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案二級指標評價標準權重對患者進行權重累加，并取截尾平均數(shù)，累加權重>0.5分選擇扣眼穿刺法，≤0.5分選擇繩梯穿刺法。

1.5.3觀察指標

1.5.3.1 一次性穿刺成功率

一次性穿刺成功率是指內(nèi)瘺針由進針點直接進入血管且穿刺點周圍無滲血、血腫，透析時內(nèi)瘺血流量達到180 mL/min以上，動靜脈壓力監(jiān)測在正常范圍[6]。

1.5.3.2 內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥發(fā)生率

統(tǒng)計穿刺12個月期間內(nèi)瘺狹窄、血管瘤、血栓形成、內(nèi)瘺感染、內(nèi)瘺失功發(fā)生率。同1例患者多次發(fā)生同種并發(fā)癥計為1例，同1例患者發(fā)生多種并發(fā)癥則分別計數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 專家基本信息

本研究經(jīng)過2輪函詢，專家意見趨向一致。符合遴選標準的專家26人，男11人，女15人；年齡36～50歲，平均年齡(40.62±4.84)歲；血液透析臨床護理專家20人，腎臟病血管通路臨床醫(yī)學專家6人；血液凈化領域工作年限10～29年，平均(17.54±5.26)年；學歷：博士研究生1人，碩士研究生6人，本科19人；職稱：正高級2人，副高級15人，中級9人；浙江省11人，省外15人。

2.2 專家積極性

專家積極性以問卷有效回收率表示，第1輪發(fā)放問卷26份，回收有效問卷25份，有效回收率96.15%；第2輪發(fā)放問卷25份，回收有效問卷25份，有效回收率100.00%。

2.3 專家權威系數(shù)

權威系數(shù)為判斷依據(jù)和熟悉程度的算數(shù)平均值，一般認為專家權威系數(shù)≥0.7為可接受程度，本研究2輪專家權威系數(shù)分別為0.811、0.861。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

專家意見協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’sW值)表示，變異系數(shù)越小，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)越大，說明專家意見協(xié)調(diào)程度越高。第1輪函詢結(jié)束，各指標重要性賦值為3.65～5.00，變異系數(shù)為0.000～0.282；第2輪函詢結(jié)束，各指標重要性賦值均在4.00以上，變異系數(shù)為0.000～0.203。兩輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

2.5 動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案

第1輪函詢結(jié)束，共有19名專家提出13條修改意見?；谥笜撕Y選原則及指標納入標準，研究小組對二級指標修訂情況如下：肢體震顫改為肢體不自主活動，內(nèi)瘺肢體腫脹修改為內(nèi)瘺肢體水腫，內(nèi)瘺止血困難改為穿刺點易滲血，內(nèi)瘺建立次數(shù)修改為再次造瘺血管資源，皮下組織菲薄修改為血管易滑動，皮下血管深度改為血管顯現(xiàn)程度；刪除去痂困難及2個評價標準，刪除慢性炎癥(chronic inflammation)及2個評價標準，刪除意識狀態(tài)(consciousstate)及2個評價標準，刪除內(nèi)瘺壓力過高及2個評價標準；增加內(nèi)瘺感染風險二級指標1個及評價標準3個。研究小組根據(jù)第1輪函詢結(jié)果對方案調(diào)整后進行第2輪函詢，所有專家對各級指標及評價標準均無修改意見。經(jīng)過2輪專家函詢，最終確立包括4個一級指標、17個二級指標及37個二級指標評價標準的動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案。將第2輪專家函詢結(jié)果與層次分析法相結(jié)合，根據(jù)第2輪函詢中專家對各指標的重要性賦值均數(shù)差確定Saaty標度，采用層次分析法軟件Yaahp10.0構建層次結(jié)構模型形成判斷矩陣，進行指標權重的計算。重要性賦值及權重分析，見表2。

表2 動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案及指標和評價標準的重要性賦值和權重

表2(續(xù))

2.6 兩組患者一般資料比較

臨床初步驗證共納入145例患者，試驗組(77例)及對照組(68例)一般資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。試驗組根據(jù)動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案共納入扣眼穿刺法19例、繩梯穿刺法58例。對照組根據(jù)責任護士經(jīng)驗共納入扣眼穿刺法18例、繩梯穿刺法50例。兩組在選擇穿刺法上差異無統(tǒng)計學意義(x2=1.296，P=0.255)。

表3 兩組一般資料比較

2.7 兩組患者內(nèi)瘺一次性穿刺成功率比較

對照組68例患者共計穿刺20 390例次，其中一次性穿刺成功18 985例次，一次性穿刺成功率93.11%。試驗組77例患者共計穿刺23 060例次，其中一次穿刺成功22 159例次，一次穿刺成功率96.09%。

2.8 兩組患者內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組隨訪1年期間，試驗組內(nèi)瘺失功、內(nèi)瘺狹窄、血管瘤、血栓形成等內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。在內(nèi)瘺感染率方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥比較 例

3 討論

3.1 構建動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案的必要性

內(nèi)瘺穿刺伴隨著血液透析患者整個生命周期，長期穿刺不可避免造成血管損傷，個體化的穿刺法被認為是延長內(nèi)瘺使用壽命的有效手段[7]。通過多年的探索研究，目前國際上推薦繩梯穿刺法和扣眼穿刺法作為患者內(nèi)瘺成熟后的常規(guī)穿刺法，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士在選擇扣眼穿刺法時缺乏參考標準，大多數(shù)根據(jù)主觀感覺選擇穿刺法[8]，缺乏患者的一般情況、穿刺體驗及需求等全面系統(tǒng)的評估內(nèi)容，從而導致患者穿刺并發(fā)癥增加，影響內(nèi)瘺后期使用[9]。因此，非常有必要構建易于實踐的、系統(tǒng)化的動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案以規(guī)范穿刺法的選擇，從而有效提高患者內(nèi)瘺一次性穿刺成功率，減少穿刺并發(fā)癥，保證內(nèi)瘺長期有效使用。

3.2 本研究構建的動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案具有科學性和可靠性

扣眼穿刺法作為近年來的新技術因其穿刺疼痛度低，穿刺成功率高，血管瘤、滲血率低等優(yōu)點給透析患者帶來了獲益，少數(shù)透析中心進行了大范圍的推廣應用，但隨著時間的推移，因不能合理選擇扣眼穿刺法導致內(nèi)瘺感染、內(nèi)瘺血腫、內(nèi)瘺狹窄甚至血管耗竭等弊端逐漸顯現(xiàn)[10]，這不得不提醒臨床操作者嚴格控制適應證及規(guī)范穿刺法選擇標準的重要性。為此，本研究根據(jù)Delphi法構建動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案，該方案經(jīng)過反復專家函詢、研究小組歸納和修改，直至結(jié)果基本達成一致。其中函詢專家的選擇是此方法成功與否的關鍵，本研究中的專家高級職稱達65.38%(17/26)，且均是本領域經(jīng)驗豐富的高年資專家，專業(yè)工作年限(17.54±5.26)年，2輪專家權威系數(shù)分別為0.811、0.861，均≥0.7，保證了專家函詢結(jié)果的可靠性。2輪專家函詢問卷的有效回收率分別為96.15%、100.00%，有73.08%(19/26)專家提出建設性意見，說明專家積極性高且意見趨于統(tǒng)一。因此，本研究構建的扣眼穿刺法選擇方案科學、可靠，可用于扣眼穿刺法的選擇、質(zhì)量評估和全程管理。

3.3 本研究構建的動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案具有較強的實用性

本研究構建的動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案包括患者一般情況、內(nèi)瘺基本情況、內(nèi)瘺皮下及隧道條件和患者體驗四方面內(nèi)容，經(jīng)臨床初步驗證后顯示，試驗組內(nèi)瘺一次性穿刺成功率較對照組高，隨訪評估發(fā)現(xiàn)除內(nèi)瘺感染外，試驗組其他內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，臨床獲益效果顯著。內(nèi)瘺穿刺成功率直接影響透析效果及后期內(nèi)瘺使用，穿刺失敗極易造成內(nèi)瘺損傷,導致內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥發(fā)生[11]。以往的扣眼穿刺法選擇以經(jīng)驗性評估為主，缺乏系統(tǒng)、規(guī)范、可量化的評價指標，缺乏對內(nèi)瘺穿刺行為的約束力及引導作用，本研究將4個一級指標、17個二級指標的動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案納入日常內(nèi)瘺穿刺護理管理，緊緊圍繞內(nèi)瘺評估內(nèi)容，每一個指標內(nèi)涵即是穿刺評估的標準，同時具有約束與指導護理評估、干預穿刺的作用，有助于護士合理選擇穿刺法，有助于促進扣眼穿刺規(guī)范化和標準化的建立。因此，本研究構建的動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案具有較強的實用性。

3.4 本研究不足及展望

綜上所述，本研究構建的動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法選擇方案，包含了患者一般情況、內(nèi)瘺情況、內(nèi)瘺皮下及隧道條件和患者體驗，覆蓋面廣、實施簡便、實用性強，臨床應用有助于提高患者內(nèi)瘺一次性穿刺成功率及減少穿刺并發(fā)癥發(fā)生，有助于促進內(nèi)瘺穿刺的規(guī)范化管理。但由于時間和樣本量的限制，本研究只進行了小樣本量的臨床初步驗證，未來仍需要進行大樣本、多中心、長期追蹤的隨機對照研究以進一步驗證及完善本方案，實現(xiàn)真正意義的內(nèi)瘺個體化穿刺，造福廣大內(nèi)瘺透析患者。