穴位敷貼聯合抗結核藥物治療肺陰虧虛型肺結核的臨床觀察

黃晉， 范春， 潘靜潔

（1.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510006；3.廣州市胸科醫院，廣東廣州 510095）

肺結核（tuberculosis，TB）是由結核分枝桿菌引起的一種呼吸道傳染病。我國是全球22個結核病高負擔國家之一，結核病嚴重影響生命健康，造成嚴重的公共衛生問題[1]。當前我國對結核病的治療多采用西藥抗結核化療，但這些抗結核藥物的作用是以抑制和殺滅結核菌為主，毒副作用發生率高，對胃腸道、肝腎等重要器官的損害較大，影響療效，患者依從性不足往往容易導致耐藥結核的發生[2]。傳統中醫藥治療結核有著豐富的經驗，傳統中醫藥輔助治療肺結核，能緩解癥狀，提高免疫力和藥物殺菌、抑菌效果，減輕毒副作用等。其中，穴位敷貼療法具有簡單實用，操作簡便，價格實惠，副作用少等優點，是臨床常用的治療手段。穴位敷貼是中醫外治法的一種，能使不同藥性藥物從機體外滲透吸收進入體循環，通過經脈氣血輸布五臟六腑，四肢全身，發揮藥理作用。同時刺激調節穴位功能，能避免過多服用藥物導致的胃腸道、肝腎功能負擔，產生治療作用。目前，穴位貼敷大多用于哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性支氣管炎等疾病的輔助治療[3]，但缺乏輔助治療肺結核的經驗。本研究采用穴位敷貼聯合抗結核藥物治療肺陰虧虛型肺結核，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2021年8月至2022年3月廣州市胸科醫院中醫科門診及住院部收治的88例明確診斷為活動性肺結核的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各44例。本研究符合醫學倫理學要求并通過廣州市胸科醫院倫理委員會的審核批準，倫理號：胸醫倫理（2020）1號。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照中華人民共和國衛生行業標準《肺結核診斷標準（WS288-2017）》[4]中有關肺結核的診斷標準擬定。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《結核病中西醫治療學》[5]中有關肺結核肺陰虧虛型的診斷標準擬定。主癥：干咳，痰少粘白，或帶血絲痰，乏力氣促，脈細帶數；次癥：盜汗，午后潮熱，胸部隱隱悶痛，口干咽燥，皮膚干灼，舌紅少津。具備主癥兩項及次癥一項即可診斷。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡在18～75歲之間；③初次治療的患者，抗結核治療不足1周；④近2周內未接受過針刺或穴位敷貼治療；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①復治或耐藥肺結核的患者；②合并有艾滋病病毒（HIV）感染，免疫力嚴重低下，自身免疫性疾病，或惡性腫瘤的患者；③患有凝血功能障礙、多器官功能衰竭、皮膚感染、破潰等不適宜進行穴位敷貼治療的患者；④同時參與其他臨床試驗的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予常規西醫抗癆治療。根據2020年版中國《肺結核基層合理用藥指南》[6]推薦標準化學治療方案。初治活動性肺結核選用2HRZE/4HR方案，即異煙肼（宜昌人福藥業生產，批號：國藥準字H42022005，規格：100 mg/片）口服，每次0.3 g，每日1次；利福平（成都錦華藥業生產，批號：國藥準字H51020787，規格：0.15 g/片）空腹口服，體質量≤50 kg者，每次0.45 g，每日1次，體質量≥50 kg者，每次0.6 g，每日1次；吡嗪酰胺（沈陽紅旗制藥生產，批號：國藥準字H21022354，規格：0.25 g/片）口服，每次0.3 g，每日1次；乙胺丁醇（成都錦華藥業生產，批號：國藥準字H51020917，規格：0.25 g/片）口服，體質量≤50 kg者，每次0.75 g，每日1次，體質量≥50 kg者，每次1 g，每日1次。連續治療2個月。

1.5.2 觀察組

在對照組治療的基礎上，給予穴位貼敷治療。取中藥全瓜蔞50 g，浙貝母50 g，青黛15 g，蛤蚧10 g，研磨成粉待用，加入蜂蜜120 g調和成膏狀，制作成直徑1～1.5 cm的圓形藥餅。取穴：肺俞、定喘、厥陰、膏肓、膈俞、脾俞、腎俞、膻中、足三里等穴，除膻中穴外均為雙側取穴。用法：每次選取上述4～5個穴位，將藥餅平攤于紗布，用膠布固定，每次貼敷時間2～4 h。每隔7 d治療1次，治療4次為1個療程。連續治療2個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 實驗室指標

分別于治療前和治療后抽取患者靜脈血，檢測血清白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）、單核細胞趨化蛋白1（monocyte chemotaxis protein 1，MCP-1）水平，利用全自動酶標儀采用ELISA法檢測，檢測步驟均由專業人員嚴格遵循儀器及試劑盒操作說明進行。觀察2組患者治療前后血清IL-6、MCP-1水平的變化情況。

1.6.2 肺功能指標

2組患者治療前后均采用肺功能儀檢測肺功能相關指標，包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in thefirst second，FEV1）、1秒率（FEV1/FVC）。

1.6.3 影像學指標

2組患者治療前后均進行X射線胸片檢查，評定病灶吸收情況。（1）顯著吸收：病灶吸收≥1/2原病灶；（2）吸收：病灶吸收＜1/2原病灶；（3）不變：病灶無明顯變化；（4）惡化：病灶擴大。吸收率=（顯著吸收例數+吸收例數）/總病例數×100%。

1.6.4 中醫證候積分

參照《中醫內科病證診斷療效標準》[7]對2組患者的咳嗽、咯痰、乏力氣促、盜汗、咯血等中醫證候進行評分，按照嚴重程度分為正常、輕度、中度、重度共4級，分別計分，重度計8分，中度計6分，輕度計4分，正常計2分。分值越高，表示患者的病情越嚴重。觀察2組患者治療前后各項中醫證候評分的變化情況。評分標準見表1。

表1 肺結核中醫證候積分評定表Table 1 Integral table of TCM syndrome scores

1.7 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]采用尼莫地平法。療效指數=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。治愈：90%≤療效指數≤100%；顯效：70%≤療效指數＜90%；有效：30%≤療效指數＜70%；無效：療效指數＜30%?？傆行?（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 安全性評價

觀察2組患者治療期間不良反應的發生情況，以及患者的生命體征、三大常規、心電圖和肝腎功能的變化情況。

1.9 統計方法

采用SPSS 26.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組44例患者中，男25例，女19例；年齡21～73歲，平均年齡（44.34±15.74）歲，病程（13.52±5.86）d。對照組44例患者中，男28例，女16例；年齡18～72歲，平均年齡（43.56±17.28）歲，病程（13.95±5.11）d。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后血清IL-6、MCP-1水平比較

表2結果顯示：治療前，2組患者血清IL-6、MCP-1水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血清IL-6、MCP-1水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善血清IL-6、MCP-1方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表2 2組肺陰虧虛型肺結核患者治療前后血清IL-6、MCP-1水平比較Table 2 Comparison of levels of serum IL-6 and MCP-1 between two groups of patients with lung-yin deficiency syndrome before and after treatment [±s，（ng·L-1）]

表2 2組肺陰虧虛型肺結核患者治療前后血清IL-6、MCP-1水平比較Table 2 Comparison of levels of serum IL-6 and MCP-1 between two groups of patients with lung-yin deficiency syndrome before and after treatment [±s，（ng·L-1）]

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數/例50 50 IL-6治療前83.65±7.48 83.88±7.43-0.143 0.887治療后43.84±6.95①37.61±6.11①②4.459＜0.01 MCP-1治療前247.13±24.34 242.27±23.42 1.237 0.219治療后201.72±12.46①183.54±11.46①②7.121＜0.01

2.3 2組患者治療前后FEV1、FVC、FEV1/FVC水平比較

表3結果顯示：治療前，2組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善FEV1、FVC、FEV1/FVC方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表3 2組肺陰虧虛型肺結核患者治療前后FEV1、FVC、FEV1/FVC水平比較Table 3 Comparison of levels of FEV1，FVC，FEV1/FVC between two groups of patients with lung-yin deficiency syndrome before and after treatment （±s）

表3 2組肺陰虧虛型肺結核患者治療前后FEV1、FVC、FEV1/FVC水平比較Table 3 Comparison of levels of FEV1，FVC，FEV1/FVC between two groups of patients with lung-yin deficiency syndrome before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數/例44 44 FEV1/L治療前1.53±0.14 1.51±0.14 0.425 0.672治療后1.95±0.22①2.33±0.15①②-9.366＜0.01 FVC/L治療前2.06±0.18 2.08±0.21-0.426 0.671治療后2.51±0.21①2.84±0.22①②-6.870＜0.01（FEV1/FVC）/%治療前74.52±6.59 73.36±7.83 0.750 0.455治療后77.52±5.52①82.50±4.57①②-4.603＜0.01

2.4 2組患者病灶吸收情況比較

表4結果顯示：治療后，觀察組肺部病灶總吸收率為93.18%（41/44），對照組為77.27%（34/44）。觀察組肺部病灶總吸收率明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組肺陰虧虛型肺結核患者病灶吸收情況比較Table 4 Comparison of focal absorption rate between two groups of patients with lung-yin deficiency syndrome [例（%）]

2.5 2組患者治療前后中醫證候積分比較

表5結果顯示：治療前，2組患者中醫證候積分包括咳嗽、咯痰、乏力氣促、盜汗、咯血比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫證候積分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善中醫證候積分方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組肺陰虧虛型肺結核患者治療前后中醫證候積分比較Table 5 Comparison of TCM syndrome scores between two groups of patients with lung-yin deficiency syndrome before and after treatment （±s，分）

表5 2組肺陰虧虛型肺結核患者治療前后中醫證候積分比較Table 5 Comparison of TCM syndrome scores between two groups of patients with lung-yin deficiency syndrome before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組時間治療前治療后治療前治療后例數/例44 44 44 44咳嗽6.70±0.82 3.93±1.73①6.31±1.49 1.65±1.23①②咯痰6.36±1.22 3.45±1.66①6.47±0.97 1.75±1.51①②乏力氣促6.20±1.13 3.72±1.87①6.63±1.14 1.47±1.60①②盜汗6.27±1.06 3.40±1.72①6.40±1.22 1.61±1.54①②咯血4.90±1.23 1.61±0.75①4.54±2.10 1.11±1.10①②

2.6 2組患者臨床療效比較

表6結果顯示：觀察組總有效率為90.91%（40/44），對照組為77.27%（34/44）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表6 2組肺陰虧虛型肺結核患者臨床療效比較Table 6 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with lung-yin deficiency syndrome [例（%）]

2.7 2組患者的不良反應情況比較

治療期間，觀察組發生肝功能異常1例，局部皮疹瘙癢3例，皮疹1例，不良反應發生率為11.36%（5/44）；對照組發生胃腸道不適2例，肝功能異常3例，皮疹1例，不良反應發生率為13.63%（6/44）；觀察組與對照組的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

本研究觀察了穴位敷貼聯合抗結核藥治療肺陰虧虛型示肺結核的治療效果。

3.1 IL-6和MCP-1參與免疫應答及組織炎癥反應

結核桿菌感染機體，被巨噬細胞吞噬后激活固有免疫，刺激巨噬細胞分泌IL-6參與固有免疫應答，另一方面，MHC-Ⅱ類分子提呈結核桿菌給CD4+T細胞，誘導Th2細胞分泌IL-6參與適應性免疫應答，輔助清除巨噬細胞內吞的結核桿菌。IL-6是IL-6/STAT3通路的上游激活因子，可以改變STAT3蛋白質構象，促進STAT3磷酸化，進而激活NF-κB信號通路，調控炎癥細胞因子表達[9]。MCP-1屬于CC型趨化因子中的一員，MCP-1與其受體CCR2結合后可促進淋巴細胞向病灶聚集，誘導體內單核細胞分化，產生并釋放IL-6、溶菌酶等，介導相關炎癥細胞的遷移、吞噬及黏附，增強機體免疫反應[10]。在肺結核發病初期，IL-6和MCP-1升高預示著肺部病灶的嚴重程度。中醫學認識與此相似，認為肺癆病初病位在肺，“人年四十而陰氣自半”，機體稟賦不足，平素陰氣虧虛，或病后失養，或勞倦傷脾，失于調理，精血不足，皆導致正氣虛弱，是為本虛，“癆病主乎陰虛”是重要的病理改變。另一方面，“癆病諸證雖不同，其根多有蟲”，癆蟲從外“乘虛而染觸”，肺失滋潤導致肺陰虧虛，急性期多見肺陰虧虛，五臟相通，知其傳變，“其邪輾轉，乘于五臟”，如不及時治療，則傷其五臟，日久陰損及陽，陰陽兩虛，肺葉痿而不用，是本研究選取肺陰虧虛型重要理論的依據。且肺陰虧虛型肺癆患者IL-6和MCP-1等炎癥因子往往都會明顯升高[11]。本研究結果顯示，肺陰虧虛型患者初期肺結核中毒癥狀明顯，胸片見明顯結核感染病灶，肺功能下降，這可能與局部組織IL-6、MCP-1濃度升高，介導免疫細胞遷移，促進中性粒細胞粘附組織有關，導致肺部局部炎癥加重，組織破壞和肉芽腫形成。隨著治療進展，2組患者血清IL-6和MCP-1濃度下降，且觀察組低于對照組，肺結核中毒癥狀明顯減輕，胸片病灶吸收率上升，肺功能上升，提示血清IL-6和MCP-1濃度變化可能導致局部組織炎癥好轉，與疾病預后臨床療效密切相關，相關作用機制有待今后更加深入的研究。

3.2 穴位敷貼功效與機理

肺結核屬于中醫學“肺癆”的范疇，因患者素體正氣不足，感染癆蟲，侵犯肺絡，肺失清肅，耗傷津液，病久傷陰，郁而化熱。中醫外治法歷史悠久，“外治之理，即內治之理”。背腧穴為五臟六腑經氣氣血匯聚之處，肺俞、定喘、厥陰、膏肓有潤肺補氣、止咳平喘的作用；膈俞有祛瘀化痰的作用；脾俞、腎俞有調脾胃、補腎氣的作用，諸穴合用，可調節陰陽臟腑，以達止咳平喘、補腎健脾、潤肺理氣之功?，F代研究通過體表紅外熱成像儀檢測腧穴體表溫度發現，肺結核患者肺部背俞穴溫度較健康者明顯升高[12]，刺激肺部背俞穴可調節細胞免疫和體液免疫[13]，減少肺結核患者炎性介質的釋放[14]。本研究結果顯示，穴位敷貼可使腧穴局部藥物濃度高，刺激背部俞穴降低肺陰虧虛型肺癆患者血清IL-6和MCP-1水平，發揮抗炎及治療作用，改善肺結核患者咳嗽、咯痰、盜汗等臨床癥狀。

本研究觀察組穴位敷貼方由貝母瓜蔞散合青黛蛤粉丸化裁而來。貝母瓜蔞散出自清代程鐘齡《醫學心悟》，方中貝母，潤肺清熱，化痰止咳；瓜蔞，清肺潤燥，開結滌痰，兩藥共為君藥，相須為用，是治療肺陰虧虛型肺癆的核心藥對[15]，能達潤肺化痰之功?，F代藥理學研究表明，貝母的主要成分甾體、異甾體生物堿和乙酸乙酯，具有鎮咳、祛痰、抗炎、抗菌等多種藥理活性，能抑制NF-κB和JNK MAPK信號通路[16]，下調炎癥因子表達，降低呼吸道感染炎癥水平，縮短住院天數[17]。瓜蔞可抗氧化，其有效成分天冬氨酸可以提高細胞免疫，半胱氨酸可以分解痰液黏蛋白，降低痰液黏稠度，稀釋痰液，減輕咳嗽癥狀[18]。青黛蛤粉丸出自清代醫家陳念祖《醫學從眾錄》卷二，青黛味甘，性平，無毒，“瀉肝經之實火，散肝經之郁火”，《本草述》認為其擅治咳嗽、久嗽、痰中帶血。配伍善入肺經之蛤殼粉，能清肺利濕，退虛熱，化痰飲，青黛提取液在體外實驗證實對病原微生物具有抑制作用。蛤蚧能補肺益腎、納氣定喘，能抗炎平喘、增強免疫，臨床用于輔助治療肺結核能提高療效，有效率和治愈率均有明顯改善[19]。本研究兩方合用，在潤肺止咳的基礎上，兼顧清退虛熱，祛痰化飲，使藥物通過皮膚從外而內被機體吸收，藥性入其腠理，調節臟腑氣血失調，起到標本同治之妙，觀察組治療后中醫證候積分較對照組明顯下降，觀察組臨床癥狀明顯好轉。

3.3 小結

本研究結果表明，治療后，2組患者的血清IL-6、MCP-1水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善血清IL-6、MCP-1方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。治療后，2組患者的EV1、FVC、FEV1/FVC水平明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善EV1、FVC、FEV1/FVC方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。治療后，觀察組肺部病灶總吸收率為93.18%（41/44），對照組為77.27%（34/44）。觀察組肺部病灶總吸收率明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的中醫證候積分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善中醫證候積分方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組總有效率為90.91%（40/44），對照組為77.27%（34/44）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組與對照組均無明顯不良反應情況發生。觀察組不良反應發生率為11.36%（5/44）；對照組為13.63%（6/44）；觀察組與對照組的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。另外，中草藥價格低廉，制作方便，不額外增加患者經濟負擔，依從性好。中西醫配合可以取長補短，是治療肺結核的理想途徑。

綜上所述，穴位敷貼聯合抗結核藥物治療肺陰虧虛型肺結核可明顯改善患者的臨床癥狀，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應用。