腦卒中后失語癥伴認(rèn)知障礙篩查工具研究進(jìn)展

許 鈴，王 濤

海南醫(yī)學(xué)院，海南 571199

腦卒中后失語及認(rèn)知障礙都是腦卒中后常見的并發(fā)癥，腦卒中后失語癥（post stroke aphasia，PSA）是指因腦血管或神經(jīng)損傷引起的大腦語言控制區(qū)域出現(xiàn)功能障礙，常可表現(xiàn)為語言溝通障礙[1]。研究顯示，1/3的腦卒中病人伴有不同程度的語言障礙，其在腦卒中人群中的發(fā)病率為15%～38%[2]，給腦卒中病人帶來極大的生活壓力[3]。卒中后失語癥的病人常伴有認(rèn)知障礙，而卒中后認(rèn)知障礙對(duì)病人的生活以及行為帶來影響，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致病人死亡[4]，當(dāng)病人因語言功能受損導(dǎo)致交流障礙時(shí)，多不能配合完成認(rèn)知測(cè)評(píng)，病人認(rèn)知功能損害的表現(xiàn)容易被一些語言測(cè)試的量表所掩蓋[5]，對(duì)于識(shí)別失語癥病人的認(rèn)知障礙比非失語癥病人更為困難，也會(huì)對(duì)病人的后期康復(fù)以及回歸社會(huì)帶來影響。這也提示研制一個(gè)適用于失語癥伴認(rèn)知障礙的篩查工具具有重要的意義，但目前我國對(duì)于這一方面沒有統(tǒng)一的篩查量表。因此，本研究對(duì)國內(nèi)外失語癥病人認(rèn)知功能障礙評(píng)估工具的特點(diǎn)、內(nèi)容等進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)護(hù)人員開展臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 腦卒中病人認(rèn)知障礙篩查工具

腦卒中病人的認(rèn)知障礙是臨床研究的熱點(diǎn)，但臨床上語言障礙伴有認(rèn)知障礙的研究較少[6]，在臨床中采用不同的量表對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，及早篩查和干預(yù)是很重要的。常用的認(rèn)知障礙篩查量表主要有以下幾種。

1.1 韋氏成人智力量表（Wechsler Adult Intelligence Scale，WAIS） 該量表由Wechsler等在1939年編制，之后由Hochstenbach等于1955年完成韋氏成人量表的修訂版，將其運(yùn)用在卒中后認(rèn)知功能的評(píng)估，目前該量表已完成到第4版（WAIS-Ⅳ），主要用于評(píng)估成年人的智力狀況，量表包括一般能力指數(shù)、言語理解、認(rèn)知效率等6個(gè)指數(shù)分?jǐn)?shù)，是目前國內(nèi)外公認(rèn)的最權(quán)威的智力測(cè)驗(yàn)[7]。王健等[8-9]對(duì)WAIS量表進(jìn)行漢化（WAIS-Ⅳ中文版），漢化后的量表總體信度為0.82～0.94，且認(rèn)為該項(xiàng)檢查可以為中國人群的智力測(cè)評(píng)提供更新的測(cè)量工具。但該量表操作困難，檢測(cè)時(shí)間長，對(duì)于腦卒中后存在肢體障礙的病人并不適用。

1.2 洛文斯頓認(rèn)知評(píng)定量表(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment，LOTCA） 該量表由以色列希伯來大學(xué)Loewenstein康復(fù)醫(yī)院的專家于1974年編制完成[10-11]，該項(xiàng)檢查主要運(yùn)用于其他腦部疾患的認(rèn)知功能評(píng)定，評(píng)定內(nèi)容分為視運(yùn)動(dòng)組織、定向力、思維檢查、知覺四大領(lǐng)域，共20項(xiàng)子測(cè)驗(yàn)。除思維檢查為5分外，其他的項(xiàng)目均采用4分制評(píng)分，總分為91分。LOTCA量表檢查內(nèi)容較全面，同時(shí)在量表中可以使用參考圖片替換部分測(cè)試指導(dǎo)語，盡可能地減少失語癥對(duì)檢查結(jié)果的干擾，使得檢查結(jié)果更為客觀。2004年，燕鐵斌等[12]對(duì)該量表進(jìn)行漢化，驗(yàn)證其信效度，內(nèi)部重測(cè)信度為0.992，研究結(jié)果表明LOTCA中文版可用于臨床腦部疾病認(rèn)知功能的評(píng)定。但該量表需要使用電子計(jì)算機(jī)軟件連續(xù)性進(jìn)行操作，無法做到跳躍式測(cè)試，而且在定向力檢查部分缺少圖片的指引，會(huì)對(duì)部分病人的理解造成干擾，且LOTCA所需時(shí)間約30 min，因此該量表不適合中重度理解力障礙以及重癥的病人。

1.3 簡易精神狀態(tài)量表（Mini-Mental State Examination，MMSE） 1975年該量表最初用于社區(qū)老年人癡呆癥的篩查[13]，是國內(nèi)外最常見的認(rèn)知篩查量表。該量表涵蓋了語言能力、定向力、計(jì)算力、記憶力等領(lǐng)域共30個(gè)條目，總分30分，每個(gè)條目答對(duì)計(jì)1分，答錯(cuò)不得分。MMSE對(duì)卒中后中度認(rèn)知障礙或癡呆的篩查效果較好，因此也可認(rèn)為病人在該量表測(cè)試中表現(xiàn)不佳是認(rèn)知障礙的預(yù)測(cè)因素。2015年周小炫[14]對(duì)MMSE量表進(jìn)行漢化，評(píng)測(cè)該量表的信效度，量表的Cronbach's α系數(shù)為0.833，顯示信效度良好，研究認(rèn)為該量表可用于對(duì)病人認(rèn)知功能的快速評(píng)定，且MMSE量表在臨床實(shí)踐中已被廣泛使用。但該量表對(duì)非癡呆原因所引起的認(rèn)知障礙檢出率較低，對(duì)執(zhí)行功能障礙等的損傷不敏感，并且容易導(dǎo)致“天花板效應(yīng)”，另外針對(duì)文化程度較低的人群篩查也易出現(xiàn)“地板效應(yīng)”[15]，因此可能對(duì)病人識(shí)別率有限。

1.4 腦卒中病人智能狀態(tài)量表(Stroke Unit Mental Status Examination，SUMSE) 1989年 加 拿 大 學(xué) 者Hajek等[16]基于腦卒中病人的認(rèn)知功能編制了該量表。該項(xiàng)檢查分別從語言功能、定向力、推理判斷能力、注意力以及記憶力等方面進(jìn)行評(píng)估，由29個(gè)問題以及13個(gè)子測(cè)驗(yàn)組成，全套檢查約需20 min，可在床旁進(jìn)行篩查。量表將重點(diǎn)放在認(rèn)知方面，盡可能避免了語言技巧和運(yùn)動(dòng)功能對(duì)測(cè)試結(jié)果的影響，也可應(yīng)用于卒中后失語病人的認(rèn)知評(píng)估。張瑛等[17]采用該量表與MMSE量表對(duì)急性期腦卒中病人的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)定，兩者的相關(guān)系數(shù)為0.808，表明兩量表的相關(guān)系數(shù)較好。另外，林荃[18]也采用該量表對(duì)國內(nèi)的腦卒中病人進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定，研究顯示該量表敏感，具有較高的可信度，且能對(duì)病人各認(rèn)知區(qū)域的功能進(jìn)行評(píng)估。但目前該量表并未在國內(nèi)進(jìn)行大范圍的實(shí)踐和運(yùn)用。

1.5 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA） Nasreddine等[19]在2005年 以MMSE為基礎(chǔ)編制了MoCA量表，以期快速篩查患有輕度癡呆的病人。該量表已逐步用于卒中后病人認(rèn)知障礙的評(píng)估。該量表包含語言、定向力記憶、視覺空間結(jié)構(gòu)能力、注意力、執(zhí)行功能等認(rèn)知領(lǐng)域共30個(gè)條目，評(píng)分方式與MMSE評(píng)分方式一致，回答正確得1分，答錯(cuò)不得分，MoCA在篩查急性卒中后認(rèn)知障礙方面較MMSE更敏感。MoCA量表中文版有北京版、中國香港版、中國臺(tái)灣版和廣東話版，在國內(nèi)使用最廣泛的是北京版的MoCA量表（MoCA-BJ）[20]，其Cronbach's α系數(shù)為0.88。國內(nèi)學(xué)者任正鑫等[21]認(rèn)為MoCA相較于MMSE量表是更為敏感的認(rèn)知篩查工具，但MoCA仍有其局限性，一方面其無法評(píng)估閱讀和寫作、執(zhí)行能力、空間和視覺忽視這些領(lǐng)域，部分項(xiàng)目要求病人保留完整的語言功能來完成測(cè)試。另外，該量表并不完全適合低文化程度的老年人群，如模仿立方體和畫鐘試驗(yàn)等領(lǐng)域時(shí)，評(píng)估較困難。

我國較為廣泛使用的是MMSE、MoCA量表，主要用于腦卒中后癡呆病人的篩查，例如用于檢測(cè)老年人神經(jīng)退行性病變，或與癡呆相關(guān)的臨床表現(xiàn)的病人的認(rèn)知障礙，均顯示出良好的診斷性能。但這些量表都不是針對(duì)腦卒中后失語癥病人而設(shè)計(jì)，這些測(cè)試都需要口頭回答，且操作性差，甚至無法實(shí)施，對(duì)于失語癥的病人，此類量表會(huì)使評(píng)估變得困難，也可能導(dǎo)致漏診的出現(xiàn)。

2 特異性失語癥認(rèn)知障礙篩查工具

腦卒中后失語伴認(rèn)知障礙的病人在言語表達(dá)、聽、讀、說、寫這5個(gè)方面存在1個(gè)或以上的功能障礙[3]。但普適性的量表無法明確反映失語病人的認(rèn)知功能情況。針對(duì)失語癥伴認(rèn)知障礙特異性篩查量表主要有以下幾種。

2.1 西部失語癥檢查（Western Aphasia Battery，WAB） 由于波士頓診斷性失語量表（BDAE）評(píng)測(cè)時(shí)間長，為了在臨床上可以對(duì)病人快速篩查，Kertesz等[22]于1982年在BDAE量表上進(jìn)行縮減編制新量表，即WAB量表，該量表可以在1 h內(nèi)完成檢查，該量表與BDAE量表一致，既可以單獨(dú)評(píng)估病人口語程度，還可以對(duì)失語癥進(jìn)行分類。該量表對(duì)于檢查病人的計(jì)算能力、結(jié)構(gòu)能力和視空間功能等領(lǐng)域也具有良好的效度。該量表從檢測(cè)出的結(jié)果中通過算法得出病人的大腦皮質(zhì)指數(shù)（CQ）、操作指數(shù)（PQ）、失語指數(shù)（AQ）。利用失語商（語言功能障礙的可信賴數(shù)值反映失語癥的嚴(yán)重程度，＜93.8分為失語，總分100分）來計(jì)算失語癥的程度，通過大腦皮層指數(shù)以及操作指數(shù)計(jì)算來反映大腦的非語言功能。雖然該量表是為失語癥的病人設(shè)計(jì)，但對(duì)于評(píng)估失語癥病人的認(rèn)知損害項(xiàng)目較少。另外，該量表涉及知識(shí)產(chǎn)權(quán)問題[23]，故較少應(yīng)用于臨床。

2.2 失語檢查量表(Aphasia Check List，ACL） 德國學(xué)者Kalbe等[24]編制ACL量表，量表主要被用于語言障礙病人相關(guān)認(rèn)知功能的評(píng)估。該量表包含語言評(píng)估（7個(gè)項(xiàng)目）和認(rèn)知評(píng)估（3個(gè)條目）2個(gè)部分，在認(rèn)知評(píng)估中主要采用圖片格式對(duì)病人進(jìn)行檢測(cè)，以此來減少量表對(duì)語言的依賴性[25]。這是針對(duì)失語癥人群的篩查量表，不僅可以評(píng)估語言障礙程度，還能篩查病人的認(rèn)知功能，波斯語版的ACL-P量表Cronbach's α系數(shù)為0.761[26]。但也有學(xué)者認(rèn)為該量表存在一定局限性，無法明確卒中后損傷程度的詳細(xì)信息，其檢查耗費(fèi)時(shí)間約為30 min，時(shí)間較長[25]。目前，尚未有該量表的漢化版和修訂版，未來在臨床中可進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。

2.3 伯明翰認(rèn)知篩查（Birmingham Cognitive Screen，BCoS） 2012年，英國伯明翰大學(xué)Humphreys等[27-28]教授研究團(tuán)隊(duì)基于對(duì)腦部損傷導(dǎo)致病人認(rèn)知障礙的評(píng)估編制BCoS量表。量表對(duì)失語的病人“友好”，不僅可以對(duì)病人語言功能本身進(jìn)行檢查，還可以對(duì)非語言功能進(jìn)行檢查；可以評(píng)估病人失語程度，也能辨別失語類型。BCoS量表主要包括記憶力、語言、數(shù)字、實(shí)踐、注意與執(zhí)行功能這5個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域。研究也發(fā)現(xiàn)，BCoS量表篩查卒中后認(rèn)知功能異常率較MoCA更高[29]，量表配有全套的測(cè)評(píng)工具，例如評(píng)估者使用手冊(cè)、病人手冊(cè) 各1本，還 有CD 1張。Bickerton等[30]使 用BCoS對(duì)腦卒中后3個(gè)月的病人進(jìn)行失用測(cè)試，研究顯示該項(xiàng)檢查法提供了一種快速有效的方法來檢測(cè)失用和預(yù)測(cè)病人的功能恢復(fù)，以便于醫(yī)護(hù)人員為病人制定康復(fù)計(jì)劃。BCoS量表是一項(xiàng)涵蓋了所有認(rèn)知領(lǐng)域的篩查量表，減免了使用多重測(cè)試的需要，在量表的測(cè)試當(dāng)中每個(gè)子項(xiàng)目有劃分的界值，可以較為敏感定位腦受損的認(rèn)知域[29]。目前，BCoS中文版有普通話版和粵語版[31-32]，都有良好的信效度，普通話版內(nèi)部信度為0.785，粵語版內(nèi)部信度為0.990。但量表測(cè)試時(shí)間較長（35～75 min），因此，對(duì)受試者身體狀況要求較高，不適用于病情較重的病人。

2.4 認(rèn)知評(píng)定量表（Cognitive Assessment Scale for Stroke Patients，CASP） 該 量 表 由Barnay等[33]于2012年專門為卒中后表達(dá)性失語癥病人編制，是基于視覺為主的篩查量表，以視覺的空間技能以及視覺探索為主體，專門針對(duì)腦卒中后失語癥病人認(rèn)知功能篩查的量表。該檢查法共包含語言、短期記憶、執(zhí)行功能、實(shí)踐、空間忽視/視覺構(gòu)建和時(shí)間定位6個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，量表包含9個(gè)條目，總分為36分，量表測(cè)試耗費(fèi)時(shí)間10～15 min。研究者將CASP量表使用在失語性病人以及非失語病人驗(yàn)證其信效度[34-35]，并將CASP量表與MMSE和MoCA兩個(gè)量表比對(duì)，研究者認(rèn)為CASP比MMSE和MoCA更適合用于嚴(yán)重言語表達(dá)障礙和中度理解障礙的病人，也可以讓一線的臨床醫(yī)護(hù)人員在床旁快速對(duì)病人的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，并且也可以評(píng)估腦卒中后病人是否并發(fā)單側(cè)空間忽視。Charles等[36]對(duì)這一量表進(jìn)行多中心驗(yàn)證研究，研究表明CASP適用于亞急性期的腦卒中病人，同時(shí)也適合慢性期的病人。目前，已有韓國版[37]、意大利版[38]的CASP量表，都顯示量表的信效度較好。但研究也表明，對(duì)于患有嚴(yán)重神經(jīng)視覺障礙的病人，無法使用該測(cè)試。目前，該量表尚未檢索到中文版本，本文作者已獲得原作者翻譯授權(quán)，正在對(duì)該量表進(jìn)行漢化。

2.5 非語言性認(rèn)知功能評(píng)估量表（Non-Languagebased Cognitive Assessment，NLCA） 2013年中國學(xué)者吳積寶[39]研制了適用于失語病人的非語言性認(rèn)知功能評(píng)估量表，研究顯示有較好的信度和效度。該量表包含邏輯推理能力測(cè)驗(yàn)（8個(gè)圖形）、注意力測(cè)驗(yàn)（30個(gè)圖形）、記憶力測(cè)驗(yàn)（20個(gè)圖形）、執(zhí)行力測(cè)驗(yàn)（9個(gè)圖形）、視空間能力測(cè)驗(yàn)（13個(gè)圖形）5個(gè)領(lǐng)域，在測(cè)試時(shí)若病人可以在10 s內(nèi)能識(shí)別并記住1個(gè)圖形計(jì)1分，答錯(cuò)不計(jì)分，量表總分80分，總分＜70分則定義為有認(rèn)知障礙，獲得的分?jǐn)?shù)越高則表明受試者的認(rèn)知功能良好，量表Cronbach's α系數(shù)為0.836。但也有學(xué)者研究認(rèn)為該量表沒有做到真正的非語言性[40]，同時(shí)對(duì)于伴有表達(dá)能力障礙和聽理解障礙的失語癥病人，無法精確識(shí)別失語癥病人的認(rèn)知程度。

2.6 牛津認(rèn)知篩查（Oxford Cognitive Screen，OCS） 該量表由Demeyere等[41]于2015年在BCoS量表的基礎(chǔ)上修訂了OCS量表，主要用于腦卒中病人認(rèn)知功能的快速篩查，共包含10個(gè)分測(cè)試，涵蓋了實(shí)踐及數(shù)字處理、記憶、注意力和執(zhí)行功能、語言5個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域。OCS與BCoS量表一致，都可用于卒中后失語病人，篩查所用時(shí)間較BCoS量表更短，耗時(shí)15～20 min，且該量表操作簡單、病人容易理解，因此OCS具有較強(qiáng)的針對(duì)性。OCS量表在視覺忽視、執(zhí)行力和注意力中可以有效評(píng)估。牛津認(rèn)知篩查量表普通話版（OCS-P）于2016年由洪文軍[42]進(jìn)行翻譯漢化修訂，量表由10項(xiàng)測(cè)試題組成，但在量表內(nèi)未設(shè)置總分，而是對(duì)每道題設(shè)定了標(biāo)準(zhǔn)截?cái)嘀担硎久總€(gè)認(rèn)知域損傷的分界點(diǎn)，同時(shí)可以根據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果辨別認(rèn)知功能損傷的領(lǐng)域，同時(shí)將漢化后的量表在腦卒中病人群體中進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，總分水平相關(guān)系數(shù)為0.90，其Cronbach's α系數(shù)為0.69。程蕊容[43]采用OCS-P量表與MoCA量表對(duì)急性期腦卒中病人認(rèn)知功能進(jìn)行比較，研究認(rèn)為OCS-P量表比MoCA量表的敏感度更高，且認(rèn)為這是一項(xiàng)適合中國腦卒中病人的簡易認(rèn)知篩查量表。特異性量表特點(diǎn)見表1。

表1 特異性量表特征

3 腦卒中失語癥伴認(rèn)知障礙篩查量表的選擇及應(yīng)用

腦卒中的發(fā)病率不斷增高，腦卒中后的并發(fā)癥給病人帶來巨大的壓力，腦卒中后失語及認(rèn)知障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥，失語癥會(huì)使認(rèn)知障礙的評(píng)估和管理變得更加困難，故因針對(duì)不同病人選擇不同的篩查量表。

3.1 亞急性期的選擇及應(yīng)用 亞急性期的病人篩查應(yīng)當(dāng)首選檢測(cè)時(shí)間短的相關(guān)量表，例如CASP和OCS量表，這兩類量表都是基于腦卒中病人認(rèn)知損傷，可用于床旁進(jìn)行快速篩查的量表，CASP量表是以視覺格式來評(píng)估失語癥病人的認(rèn)知功能，不依賴病人的語言，同時(shí)對(duì)合并空間忽視的病人也有用，這項(xiàng)量表可以被臨床一線醫(yī)護(hù)人員使用。但該量表不適合用于嚴(yán)重理解障礙以及視覺障礙的病人。OCS量表是一項(xiàng)可以全面篩查病人認(rèn)知障礙的量表，可以了解病人認(rèn)知損傷的領(lǐng)域，雖然量表適用于失語癥病人，但量表中部分內(nèi)容也包含了需要語言回答的項(xiàng)目，且沒有文獻(xiàn)報(bào)道是否可供一線臨床醫(yī)護(hù)人員使用，兩個(gè)量表在評(píng)測(cè)空間忽視這一領(lǐng)域，答案項(xiàng)目排列也不相同，OCS量表將答案項(xiàng)目按列居中放置，CASP量表將答案放置在右側(cè)，這一點(diǎn)值得進(jìn)一步探討。

3.2 慢性期的選擇及應(yīng)用 針對(duì)慢性期或者功能狀態(tài)良好的病人篩查可以選用全面篩查的相關(guān)量表，例如WAB以及BCoS量表，BCoS作為一項(xiàng)全面的認(rèn)知篩查量表，減少了使用多重測(cè)試的需要，可以更為敏感定位大腦損傷部位。WAB量表可用于單獨(dú)檢查病人口語程度，同時(shí)也可以對(duì)失語癥進(jìn)行分類。但這類量表由于測(cè)試時(shí)間較長，因此不適用于亞急性期以及危重的病人。

4 展望

腦卒中后失語癥伴認(rèn)知障礙的發(fā)生率不斷增加，影響著病人后期的康復(fù)以及回歸社會(huì)，及早篩查和干預(yù)是很必要的。但目前國內(nèi)外對(duì)于認(rèn)知障礙的失語癥病人的篩查量表較少，以上量表雖然可用于卒中后失語癥病人的認(rèn)知功能評(píng)估，但仍然存在一定的局限性，例如容易出現(xiàn)假陰性或假陽性的結(jié)局。國外的特異性篩查量表也在不斷增加，但這些量表引入國內(nèi)后未進(jìn)行充分的驗(yàn)證，并不能完全適合中國本土文化，因此還需要對(duì)這類量表進(jìn)一步改良，以期適合中國的文化。國內(nèi)的特異性篩查量表尚處在起步階段，這亦提示了研制出符合我國漢語語言習(xí)慣以及文化背景的本土量表具有重要的意義。有學(xué)者認(rèn)為，臨床上盲目使用單一的量表會(huì)出現(xiàn)其特有的局限性，也可能對(duì)研究結(jié)果造成偏差[44]，因此，在臨床中應(yīng)當(dāng)選擇性使用合適的量表，進(jìn)一步確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。

腦卒中后失語伴認(rèn)知功能障礙會(huì)對(duì)病人的生活帶來嚴(yán)重的影響。未來可進(jìn)一步編制并開發(fā)適合于我國腦卒中后失語癥病人認(rèn)知障礙篩查量表，為國內(nèi)腦卒中后失語癥病人伴認(rèn)知障礙篩查工具的開發(fā)選用提供參考依據(jù)，以期方便一線醫(yī)護(hù)人員使用。建議為失語癥伴認(rèn)知功能障礙的病人制定標(biāo)準(zhǔn)化篩查管理的方案，以此來提高對(duì)失語癥伴認(rèn)知障礙病人篩查的準(zhǔn)確性。