增強型體外反搏對冠心病合并2型糖尿病老年患者血脂及頸動脈斑塊的影響

黃鑫，張輝，梁雪

(1.鄭州大學第五附屬醫院 心血管內科，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450014)

由于人口老齡化、人口增長、城市化以及肥胖癥和缺乏運動等危險因素的出現，冠心病、糖尿病和血脂異常的患病率不斷增加。心血管疾病是2型糖尿病患者死亡的主要原因，糖尿病、血脂異常等作為心血管疾病的獨立危險因素而顯得特別重要[1]。在冠心病合并糖尿病患者中，冠狀動脈斑塊發生率顯著增高，且這種斑塊具有更高的破裂傾向。糖尿病患者動脈粥樣硬化中脂質水平更高、巨噬細胞浸潤及血栓發生率增加[2]。目前在臨床工作中，此類患者入院常規檢測頸動脈超聲，對患者動脈粥樣硬化程度進行初步了解，為下一步檢查、檢驗以及疾病的診斷和治療起到至關重要的作用[3]。

增強型體外反搏是一種無創型體外輔助循環裝置，通過包裹在大腿、小腿及腹部的氣囊在心電R波信號的觸發下，在心臟舒張期充氣加壓增加心臟冠狀動脈血液灌注，在心臟收縮期放氣減少心臟后負荷，從而達到改善器官缺血的作用[4]。大量研究表明：增強型體外反搏在治療冠心病方面是安全、有效的，早在1994年，美國的食品藥品監督管理局已經明確批準體外反搏可用于冠心病心絞痛的治療[5-6]。增強型體外反搏不但具有獨特的血流動力學效應，同時在多種分子生物學機制的基礎上具有一定的抗動脈粥樣硬化的血管生物學效應[7]。冠狀動脈及頸動脈在臨床中常同時伴發動脈粥樣硬化，冠狀動脈粥樣硬化是冠心病的主要病理生理變化，通過觀察頸動脈斑塊情況可間接了解冠狀動脈病變程度。糖尿病是心腦血管疾病的獨立危險因素，糖尿病患者的首要死因是心血管疾病[8]。目前，針對冠心病合并2型糖尿病的研究較多，但針對冠心病合并2型糖尿病血脂異常及頸動脈斑塊的研究較少，且針對此類患者頸動脈斑塊的治療效果欠佳。本研究旨在通過觀察增強型體外反搏對冠心病合并2型糖尿病老年患者血脂及頸動脈斑塊的影響，探究增強型體外反搏對冠心病合并2型糖尿病老年患者血脂及頸動脈斑塊的影響及安全性。

1 資料與方法

1.1 患者資料針對2020年1月至2021年1月在鄭州大學第五附屬醫院心血管內科病區接受治療并明確診斷為冠心病合并2型糖尿病的老年(≥65歲)患者進行回顧性研究。為減少此研究的選擇誤差，嚴格按照既定的納入標準與排除標準篩選病例。納入標準：冠心病診斷符合2013年歐洲心臟病學會指南診斷標準[9]；2型糖尿病診斷符合2019美國糖尿病協會《2型糖尿病的分類和診斷：糖尿病的醫療保健標準-2019》診斷標準[10]；患者相關資料完整。排除標準：1型糖尿病及其他繼發性糖尿病；中至重度主動脈瓣關閉不全、嚴重肺動脈高壓、嚴重的瓣膜病、先天性心臟病、心肌病、主動脈瘤；各種出血性疾病或正在使用抗凝藥物，國際標準化比值>3.0；泌尿系統感染、結石、腫瘤、狹窄或畸形，痛風、高血壓、心力衰竭、肝病、風濕及各種應激所致的腎損害，使用腎毒性藥物及毒物；下肢深靜脈血栓形成、嚴重下肢靜脈曲張、血管閉塞性疾病、下肢有感染灶；未控制的高血壓、惡性心律失常，妊娠、慢性阻塞性肺疾病、急性肺栓塞、肺梗死。

入組的患者分為常規治療組和體外反搏組：常規治療組接受常規的抗血小板聚集藥物(阿司匹林和/或氯吡格雷)、他汀類藥物(瑞舒伐他汀鈣或阿托伐他汀鈣)或依折麥布、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑類藥物(依那普利或替米沙坦)、β受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾或比索洛爾)、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類藥物、降糖藥物(二甲雙胍緩釋片、阿卡波糖、普通胰島素)等，存在其他并發癥患者根據具體疾病應用相關藥物；體外反搏組在接受上述常規治療的基礎上參考體外反搏推薦治療療程(采用PSK-Health公司生產的增強型體外反搏裝置，氣囊壓力0.025～0.035 MPa，每次30 min，每日2次，每周5 d，共7周，累計35 h)[11]。兩組具體用藥情況差異無統計學意義(P>0.05)，兩組之間具有可比性。選取體外反搏組患者40例，并隨機選擇同時間段內常規治療組患者40例。入組患者的篩選情況：收集2020年1月至2021年1月確診為冠心病合并2型糖尿病的老年患者共663例，其中入院后給予常規治療聯合EECP治療的患者305例，根據排除標準剔除194例，符合體外反搏組患者共111例，再分別剔除未規律治療、治療未滿35 h及中途停止或死亡患者36、26、9例，最終體外反搏組共40例；入院給予常規治療的患者358例，根據排除標準排除217例，符合常規組標準患者共141例，再分別剔除未規律治療、中途停止或死亡患者49、8例，符合常規治療組條件的患者共84例，進一步根據住院號隨機選擇患者40例作為常規治療組。

1.2 觀察指標詳細收集兩組患者一般資料：性別、年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、吸煙史等。臨床資料：血肌酐、血尿素氮、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、人血漿脂蛋白相關磷脂酶A2(lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglycerides，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、頸動脈超聲部分結果(頸動脈內膜厚度、斑塊情況)等。并通過頸動脈超聲結果計算出Crouse評分及等級評分。

采用帶UE功能的HI-TACHI Preirus彩色超聲儀，探頭頻率5～10 MHz。檢查過程中保持聲束與血流之間的夾角≤60°，患者取仰臥位、伸頸，檢查一側頸動脈時囑患者頭偏向對側，約成45°角，依次檢查左右頸動脈。記錄頸總動脈遠端、頸內動脈起始部、頸總動脈分叉處以及頸外動脈的斑塊。斑塊陽性標準：頸動脈內-中膜厚度≥1.2 mm。將兩側頸動脈各個孤立斑塊的最大厚度相加，計算出兩側頸動脈斑塊積分之和，即為頸斑塊Crouse 積分[12]。

頸動脈斑塊等級評分標準：無斑塊者為0分；僅存在1處斑塊且斑塊厚度≤2.0 mm者為1分；2處斑塊但厚度均<2.0 mm或者1處斑塊但厚度>2.0 mm者為2分；2處斑塊且1處厚度>2.0 mm者為3分；2處以上斑塊厚度且(或)厚度>2.0 mm者為4分[13]。

患者接受住院治療及門診治療期間接受隨訪及相關指標的復查；患者接近復診時間，會有專人電話隨訪并提醒患者。

2 結果

2.1 一般資料兩組患者之間性別、年齡、BMI、吸煙史、血肌酐、血尿素氮差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 生化指標兩組患者FBG、HbA1c、Lp-PLA2、TC、TG、LDL-C、HDL-C在治療前相比差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療后FBG、HbA1c、Lp-PLA2、TC、TG、LDL-C較治療前均有所下降(P<0.05)，治療后體外反搏組HbA1c、Lp-PLA2、TC、TG、LDL-C水平較常規治療組低(P<0.05)。常規治療組治療后HDL-C水平較治療前差異無統計學意義(P>0.05)，體外反搏組治療后HDL-C較治療前有所升高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后部分生化指標比較

2.3 頸動脈斑塊Crouse評分及等級評分通過兩組患者頸動脈內中膜厚度計算出的頸動脈斑塊Crouse評分及等級評分在治療前相比差異無統計學意義(P>0.05)。兩組評分結果在治療7周后均較治療前有所改善(P<0.05)，但體外反搏組在降低頸動脈斑塊Crouse評分及等級評分方面優于常規治療組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后頸動脈斑塊兩種評分結果比較分)

2.4 不良反應事件體外反搏組中有2例患者在行增強型體外反搏治療1周內出現心慌、腿部及腹部不適、血壓增高等情況，安撫患者并適量調整氣囊壓力后，于1～2周內癥狀消失，余患者未出現不良反應。體外反搏組在治療結束1個月后隨訪，均未訴心血管系統不良事件發生。

3 討論

增強型體外反搏與主動脈內球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)針對動脈系統的作用原理相似，均在心電觸發下利用機械輔助循環的方式升高主動脈舒張期壓力，增加冠狀動脈灌注量，改善心肌缺血。這是相似之處，兩者均為重要輔助循環裝置，但IABP是一種有創治療方式，對靜脈系統無影響，增強型體外反搏則不同，它通過包裹小腿、大腿及臀部的氣囊進行序貫充氣加壓，不僅增加心臟靜脈回流血量、提高心臟主動脈排血量，而且可有效增加心、腦、腎等其他重要器官的血液灌注量[14]。增強型體外反搏的作用機制主要包括即時的血流動力學機制和特殊的血管生物學效應：(1)血流動力學機制，增強型體外反搏具有特殊的雙脈動血流動力學特征，可不同程度地提高動脈舒張壓并降低動脈收縮壓[15]，增強型體外反搏可改善左心室功能，平均提高心排出量25%左右[16]，在增加心排出量的同時，可增加冠狀動脈血流速度及壓力[17]；(2)血管生物學效應，增強型體外反搏可在不損害血管內皮細胞的情況下，增加血管內血流切應力，還可通過增加血漿一氧化氮及降低血漿內皮素-1等改善血管內皮功能，除此之外，增強型體外反搏還可通過降低血漿腫瘤壞死因子α及單核細胞趨化蛋白-1等水平，抑制炎癥反應及氧化應激[7]，有研究表明增強型體外反搏可促進血管再生及側支循環的開放等[18]。

增強型體外反搏治療冠心病心絞痛的效果顯著，已得到大量臨床研究證實。除上述作用機制之外，有研究表明增強型體外反搏可通過提高冠狀動脈舒張期血流峰值速度及冠狀動脈血流儲備分數治療冠狀動脈慢血流患者，改善其心絞痛程度，且此過程與血管內皮及血管炎癥的改善相關[19]。Tartaglia等[20]發現增強型體外反搏可改善患者心肌灌注顯像，改善患者冠狀動脈微循環并提升運動耐量。有關增強型體外反搏治療糖尿病的研究較少。一項關于增強型體外反搏治療2型糖尿病的研究顯示，增強型體外反搏不僅可以降低即時的FBG、餐后2 h血糖，還可降低糖化血紅蛋白水平，且其改善效果最長可持續3個月[21]。針對此的深入研究顯示，增強型體外反搏可降低糖尿病患者胰島素抵抗程度，提升胰島素敏感指數，從而達到持續降糖的效果[22]。Martin等[23]通過觀察增強型體外反搏對糖耐量受損患者的影響發現，增強型體外反搏可通過降低腫瘤壞死因子α和高敏C反應蛋白等炎癥標志物改善糖耐量受損程度。Linnemeier等[24]關于增強型體外反搏對糖尿病心絞痛患者安全性、有效性及1 a臨床結局的研究表明，對于某些糖尿病患者，增強型體外反搏是緩解心絞痛的一種安全、有效、耐受性良好的治療選擇。以上研究顯示，增強型體外反搏在治療冠心病及糖尿病患者方面具有一定的療效。

本研究結果顯示，在經過7周的規范治療后，體外反搏組在HbA1c、Lp-PLA2、TC、TG、LDL-C、HDL-C、頸動脈斑塊Crouse評分及等級評分方面改善均好于常規治療組。HbA1c由血紅蛋白和血糖結合而成，具有很好的穩定性，可反映人體中2～3個月的既往平均血糖，是糖尿病診斷及療效觀察的重要指標，且不易受到其他因素的影響[25]。本研究中雖然體外反搏組中FBG降低無常規治療組明顯，但體外反搏組中HbA1c降低較常規治療組明顯，且FBG因受到多種因素影響，故本研究中體外反搏組降糖效果優于常規治療組。Lp-PLA2作為一種磷脂酶在氧化低密度脂蛋白及動脈粥樣硬化過程中具有重要作用，血漿Lp-PLA2水平可一定程度地反映動脈粥樣硬化進程中血管炎癥程度[26]。TC、TG、LDL-C、HDL-C是血脂的主要反映指標，其中TC、TG、LDL-C的增加均為動脈粥樣硬化的危險因素，而大量研究表明HDL-C的增長與動脈粥樣硬化進程及心血管事件的發生呈負相關[27]。本研究中，體外反搏組中Lp-PLA2、TC、TG、LDL-C治療后較常規治療組降低更加明顯，且HDL-C較治療前有所升高，故本研究中體外反搏組降脂效果優于常規治療組。頸動脈斑塊的產生與動脈粥樣硬化進程密切相關，且靜脈斑塊的形成與血管內皮功能異常及炎癥反應有關。臨床工作中常利用超聲測得的血管內中膜厚度作為評估動脈粥樣硬化的非侵入性參數[28]。有研究表明，利用頸動脈超聲測量頸動脈內中膜厚度和頸動脈斑塊，并應用冠狀動脈造影評估冠狀動脈病變情況，通過觀察兩者之間的關系變化，發現頸動脈斑塊面積可反映冠狀動脈疾病的臨床嚴重程度，可作為冠狀動脈粥樣硬化嚴重程度的簡單無創指標[29]。一項關于頸動脈斑塊與缺血性心血管疾病的研究則顯示：頸動脈斑塊可作為危險因素用于預測缺血性心血管疾病風險[30]。本研究中，體外反搏組中頸動脈斑塊Crouse評分結果及等級評分結果較常規治療組下降更加明顯，提示增強型體外反搏對頸動脈斑塊的改善具有積極作用，頸動脈斑塊為預測冠心病危險因素之一，這可能與之前關于增強型體外反搏可治療冠心病心絞痛的臨床研究有關。

本研究不足之處在于樣本量較少，需要樣本量更大的臨床試驗支持。為進一步了解此類患者預后及生存情況，需進一步進行多中心大樣本長期隨訪調查研究。本研究通過頸動脈超聲測量血管內中膜厚度，因需要多次測量進行對比研究，可能會受到超聲機器、測量人員、測量位置等因素的影響而出現誤差。

綜上，增強型體外反搏在治療冠心病及糖尿病方面效果顯著。本研究通過冠心病合并2型糖尿病患者治療7周前后血脂及頸動脈斑塊變化，發現增強型體外反搏在冠心病合并2型糖尿病患者降脂及減少頸動脈斑塊內中膜厚度方面具有一定的臨床療效。