右美托咪定復合全麻在鈥激光碎石術患者中的應用效果

呂錦如，張瑞波

(鄭州市第三人民醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 450000)

泌尿系結石為常見疾病，隨著生活方式變化，其發(fā)病率逐漸升高，該病能引起輸尿管痙攣、阻塞，導致患者腎臟積水、腰部疼痛、腰脹等發(fā)生，嚴重影響患者生活質量[1]。鈥激光碎石術(holmium laser lithotripsy，HLL)是泌尿系結石比較先進的治療手段，通過鈥激光擊碎結石，促使結石排出，該術創(chuàng)傷輕，操作難度低，術后恢復迅速[2]。然而HLL中多給予全身麻醉，雖能獲取滿意麻醉深度，但麻醉劑會抑制免疫功能，同時引起患者心血管功能變化[3]。如何降低應激程度，促進預后恢復一直是臨床探究的主要課題。右美托咪定是麻醉輔助藥劑，已被廣泛用于臨床，且在緩解疼痛和減輕應激方面展現(xiàn)了顯著優(yōu)勢[4]。然而臨床關于該藥對患者纖溶功能的報道鮮少，基于此，該研究選取95例HLL患者，旨在進一步探討右美托咪定復合全麻的應用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年10月于鄭州市第三人民醫(yī)院實施HLL的95例患者。經(jīng)影像診斷，符合《EAU尿石癥診斷和保守治療指南》[5]中診斷。納入標準：男性且為輸尿管結石；生命體征穩(wěn)定；無手術禁忌證；無相關藥物過敏；認知功能正常；患者簽署同意書。排除標準：器官功能、凝血功能障礙者；惡性腫瘤確診者；復發(fā)性結石者；內分泌疾病(甲狀腺疾病、糖尿病等)未干預者；鎮(zhèn)靜藥物依賴者；其他器官結石患者。隨機將患者分為復合組(49例)和全麻組(46例)。復合組年齡37～58(48.62±4.12)歲；體質量指數(shù)(body mass index，BMI)19.5～24.9(22.37±1.17)kg·m-2；結石直徑22～37(29.47±3.51)mm；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級20例。全麻組年齡38～59(49.52±4.33)歲； BMI 19.7～25.0(22.59±1.09)kg·m-2；結石直徑23～38(30.62±3.44)mm；ASA：Ⅰ級22例，Ⅱ級24例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 麻醉和檢測方法

1.2.1麻醉方法 術前常規(guī)禁食水。入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心率、血氧飽和度、血壓、心電圖等。誘導麻醉：咪達唑侖(江蘇恩華公司，國藥準字H20143222)0.04 mg·kg-1，阿曲庫銨(上藥東英公司，國藥準字H20123332)0.15 mg·kg-1，丙泊酚(B.Braun Melsungen AG，國藥準字HJ20160354)0.5～1.5 mg·kg-1，芬太尼(宜昌人福公司，國藥準字H20030199)0.04 μg·kg-1，進行機械通氣，設置參數(shù)：氧濃度100%，潮氣量8 mL·kg-1，氧流量2 L·min-1。維持麻醉：丙泊酚0.5～1.5 mg·kg-1，芬太尼0.04～0.40 μg·kg-1，間斷注射阿曲庫銨進行鎮(zhèn)痛。復合組誘導麻醉前15 min靜滴1 μg·kg-1右美托咪定(江蘇恒瑞公司，國藥準字H20130093)；全麻組誘導麻醉前15 min靜滴同量醫(yī)用鹽水。

1.2.2檢測方法 采集靜脈血5 mL，采用離心機[長沙維爾康湘公司，湘長食藥監(jiān)械(準)字2013第1410034號]進行離心處理，-20 ℃冷藏待測。以放射免疫法測定血清促腎上腺皮質激素(adrenocorticotrophic hormone，ACTH)水平，高效液相色譜-電化學法測定腎上腺素(epinephrine，EPI)水平，ELISA測定血清皮質醇(cortisol，Cor)、D-二聚體(D-dimer，D-D)、組織型纖溶酶原激活物(tissue plasminogen activator，T-PA)、纖溶酶原激活物抑制劑-1(plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1)水平。嚴格按照試劑盒說明書完成檢測。

1.3 觀察指標(1)蘇醒質量，包括自主呼吸恢復時間、睜眼時間、定向力恢復時間。(2)麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、手術進行時(T2)、術后30 min(T3)應激指標(Cor、EPI、ACTH)水平。(3)術前和術后6、12、24 h纖溶功能指標(D-D、PAI-1、T-PA)水平。(4)術前和術后6、12、24 h疼痛程度，以視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估，評分范圍：0～10分，評分越高則疼痛越劇烈。(5)不良反應情況，包括嘔吐惡心、譫妄、低血壓、寒戰(zhàn)、疼痛。

2 結果

2.1 蘇醒質量復合組睜眼時間、定向力恢復時間、自主呼吸恢復時間短于全麻組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組蘇醒質量比較

2.2 應激指標水平T0時兩組血清Cor、EPI、ACTH水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1、T2、T3時與T0時對比，兩組血清Cor、EPI、ACTH水平升高，且復合組低于同期全麻組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組應激指標水平對比

2.3 纖溶功能指標水平術前各組血清D-D、PAI-1、T-PA水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6、12、24 h與術前相比，各組血清D-D、PAI-1、T-PA水平上升，且復合組低于同期全麻組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組纖溶功能指標水平對比

2.4 VAS評分術前兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6、12、24 h與術前相比，兩組VAS評分升高，且復合組低于同期全麻組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組VAS評分對比分)

2.5 不良反應兩組不良反應總發(fā)生率(10.20%、23.91%)對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應總發(fā)生率對比(n，%)

3 討論

泌尿系結石是良性病變，與遺傳、人口、環(huán)境和機體代謝等因素相關。外科手術是臨床的主要治療手段。隨著醫(yī)療技術進展，外科手術逐漸走向微創(chuàng)時代，HLL是現(xiàn)階段治療泌尿系結石較為廣泛的微創(chuàng)技術，能使結石碎成粉末狀，且損傷輕，安全性高[6]。該手術采用的全身麻醉，效果顯著，可使手術順利實施，然而麻醉藥物劑量較大，能阻滯中樞神經(jīng)，延遲蘇醒，不良事件風險較高[7]。隨著醫(yī)學水平發(fā)展，右美托咪定作為新型麻醉輔助劑應運而生，作為美托嘧啶右旋異構體，作用于α2受體較為密集區(qū)域，能降低交感神經(jīng)活性，減少EPI分泌，進而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及催眠效果；右美托咪定作用于中間神經(jīng)元突觸后膜，抑制肽物質和P物質釋放，進而發(fā)揮疼痛作用；右美托咪定能減輕呼吸抑制，提高通氣時舒適感，減少麻醉藥物劑量[8-9]。徐義國等[10]報道顯示，右美托咪定輔助全身麻醉應用于老年股骨頸骨折患者能穩(wěn)定血流，減輕免疫功能和認知功能抑制，安全性高。李彥平等[11]以右美托咪定復合全麻應用于腹腔鏡手術，結果表明，復合麻醉藥物用量少，應激反應輕，且安全性較高。上述研究均證實右美托咪定復合全身麻醉在臨床上的高效安全性。

本研究顯示，復合組睜眼時間、定向力恢復時間、自主呼吸恢復時間短于全麻組，術后各時間VAS評分低于全麻組，提示右美托咪定復合全麻在術后疼痛緩解和蘇醒質量提高方面具有顯著優(yōu)勢。分析原因可能是復合麻醉能減少麻醉藥用量，降低麻醉深度，右美托咪定能減緩交感神經(jīng)興奮，抑制疼痛介質釋放和傳遞。兩組不良反應發(fā)生率(10.20%、23.91%)差異無統(tǒng)計學意義，與齊超等[12]研究結果存在差異，可能與本研究納入樣本量較小有關。麻醉作為外科手術操作過程中應激源，能興奮交感神經(jīng)，激活性腺軸，促使應激介質Cor、EPI、ACTH過度表達。研究顯示，應激反應不僅能反映預后，且與術中麻醉深度呈正相關[13]。纖溶系統(tǒng)能清除血管內血液凝塊，在維持機體血液循環(huán)具有重要作用。有研究顯示，麻醉操作能激活血小板、外源性凝血途徑，導致纖溶系統(tǒng)穩(wěn)定性發(fā)生異常，從而引起D-D、PAI-1、T-PA水平發(fā)生異常[14]。本研究顯示，復合組T1、T2、T3時血清Cor、EPI、ACTH水平和術后6、12、24 h血清D-D、PAI-1、T-PA水平均低于同期全麻組，提示復合麻醉能減輕應激反應，改善機體纖溶功能穩(wěn)定性。分析原因可能為右美托咪定能抑制中樞神經(jīng)興奮，減緩術區(qū)神經(jīng)信號傳遞，減輕疼痛及緩解肌肉松弛，減少刺激性損傷，從而減緩機體應激介質釋放，故復合組纖溶穩(wěn)定性較好。

綜上所述，右美托咪定復合全麻應用于HLL能減輕應激反應，改善機體纖溶功能，有助于恢復血液循環(huán)，緩解疼痛，提高患者蘇醒質量。