子癇前期患者胎兒生長(zhǎng)受限的影響因素

劉慧娟

(商丘市第一人民醫(yī)院 產(chǎn)科，河南 商丘 476100)

子癇前期是妊娠期女性特有的一種多系統(tǒng)疾病，不及早開展干預(yù)及治療，疾病可遷延發(fā)展為重度子癇，可引起一系列并發(fā)癥[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出，子癇前期不僅會(huì)影響母體身體機(jī)能，同時(shí)會(huì)影響胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)，損害胎兒生長(zhǎng)潛力，增大胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。FGR一旦發(fā)生可顯著增加胎兒窘迫及死胎發(fā)生率，并對(duì)圍生期母嬰健康及兒童遠(yuǎn)期健康造成諸多負(fù)面影響[3]。因此，積極探尋子癇前期患者FGR發(fā)生的影響因素并以此制定、開展早期防治措施對(duì)減少子癇前期患者FGR的發(fā)生有重要意義。本研究將觀察子癇前期患者FGR的發(fā)生情況，探究其影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2018年8月至2022年1月商丘市第一人民醫(yī)院收治的160例子癇前期患者為研究對(duì)象，患者年齡22～34歲，平均(28.69±2.28)歲；初產(chǎn)婦87例，經(jīng)產(chǎn)婦73例；入院時(shí)孕周26～39周，平均(31.47±2.41)周。患者均簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①子癇前期符合《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查證實(shí)；②首次發(fā)病；③年齡≥18歲，單胎妊娠；④患者依從性良好，配合研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②嚴(yán)重意識(shí)障礙或精神疾病；③既往有慢性高血壓、慢性腎疾病或慢性肝疾病史；④伴凝血功能障礙。

1.3 方法

1.3.1子癇前期患者FGR判定方法及分組方法 參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]135-136中的內(nèi)容：明確患者入院時(shí)孕周并對(duì)患者進(jìn)行超聲檢查，當(dāng)超聲估測(cè)胎兒體質(zhì)量或腹圍低于同孕齡體質(zhì)量第10百分位數(shù)，醫(yī)生結(jié)合患者病史及超聲遺傳標(biāo)志物評(píng)估胎兒應(yīng)有的生長(zhǎng)潛力受損，則判定患者發(fā)生FGR。將診斷發(fā)生FGR的子癇前期患者納入發(fā)生組，將未發(fā)生FGR的患者納入未發(fā)生組。

1.3.2一般資料收集方法 設(shè)計(jì)患者一般資料調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)研究所需資料，內(nèi)容主要包括年齡、入院時(shí)孕周、初產(chǎn)婦(是、否)、受教育程度(初中及以下、中專/高中及以上)、孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)(根據(jù)中國(guó)成人體重指數(shù)的分類建議劃分[6]：18.5 kg·m-2≤BMI<24.0 kg·m-2為正常，24.0 kg·m-2≤BMI<28.0 kg·m-2為超重，BMI≥28.0 kg·m-2為肥胖)、合并生殖道感染(是、否)、圍孕期葉酸服用情況(服用、未服用)、合并妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)(是、否，參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]193-196中相關(guān)內(nèi)容：妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，妊娠期檢查出其空腹血糖>7.0 mmol·L-1，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol·L-1，即確診GDM)、伴抗磷脂抗體綜合征(是、否，參考《產(chǎn)科抗磷脂綜合征診斷與處理專家共識(shí)》[7]中相關(guān)內(nèi)容：組織病理學(xué)排除血管炎癥，多普勒超聲等影像學(xué)檢查出孕婦血管內(nèi)存在血栓2次或2次以上，采集患者空腹肘靜脈血，采用標(biāo)準(zhǔn)的酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)出存在抗磷脂或β2-糖蛋白抗體，即確診為抗磷脂抗體綜合征)、尿蛋白定量(留取患者24 h的尿液，量取所有尿液的總量，混勻并取一部分尿液5 mL送檢，測(cè)定其中的蛋白質(zhì)含量)、D-二聚體水平(采集患者空腹肘靜脈血5 mL，常規(guī)取血清后，采用標(biāo)準(zhǔn)的酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清D-二聚體水平，試劑盒購(gòu)自上海研尊生物科技有限公司，嚴(yán)格按照說(shuō)明書步驟進(jìn)行操作)。

2 結(jié)果

2.1 子癇前期患者FGR的發(fā)生情況經(jīng)超聲檢查及醫(yī)生綜合評(píng)估，160例子癇前期患者FGR發(fā)生共41例，占比25.62%(41/160)。

2.2 一般資料發(fā)生組患者合并妊娠期糖尿病(GDM)、伴抗磷脂抗體綜合征、尿蛋白定量、D-二聚體水平與未發(fā)生組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組其他一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.3 子癇前期患者FGR發(fā)生的影響因素的回歸分析將上段組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，包括合并GDM、伴抗磷脂抗體綜合征、24 h尿蛋白定量、D-二聚體水平作為自變量(賦值方法見表2)，將子癇前期患者FGR發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)。經(jīng)logistic回歸分析，合并GDM、伴抗磷脂抗體綜合征、24 h尿蛋白定量高、D-二聚體水平高是子癇前期患者FGR發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 子癇前期患者FGR發(fā)生的危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

子癇前期作為妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥，患者病情多呈持續(xù)性進(jìn)展，會(huì)引起母嬰供血障礙，部分患者經(jīng)護(hù)理和干預(yù)后仍有一定風(fēng)險(xiǎn)會(huì)并發(fā)不良妊娠事件，其中FGR是此類患者常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致新生兒的智力發(fā)育異常、身材矮小、體質(zhì)量過(guò)輕等癥狀，嚴(yán)重者可危及母嬰生命安全，需終止妊娠[8-9]。本研究顯示，160例子癇前期患者中41例發(fā)生FGR，占25.62%(41/160)，可見子癇前期患者確實(shí)容易并發(fā)FGR。因此，有必要探究其危險(xiǎn)因素，為臨床制定針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考。

本研究logistic回歸分析顯示，合并GDM、伴抗磷脂抗體綜合征、24 h尿蛋白定量高、D-二聚體水平高是子癇前期患者FGR發(fā)生的危險(xiǎn)因素。逐個(gè)分析其原因如下。(1)合并GDM。產(chǎn)婦合并GDM其機(jī)體處于高濃度葡萄糖環(huán)境下，活性氧簇產(chǎn)生量有明顯增加，其會(huì)介導(dǎo)氧化應(yīng)激損傷，易造成胚胎早期發(fā)育阻滯，使胎兒生長(zhǎng)受限，同時(shí)加重子癇前期患者病情，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)某些生長(zhǎng)因子、炎癥因子大量聚集造成微血管損傷及微血管病變，引起宮內(nèi)慢性缺氧，導(dǎo)致胎盤血管出現(xiàn)異常、滋養(yǎng)細(xì)胞損傷，最終影響胎兒發(fā)育，使患者FGR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[10]。對(duì)此，建議孕婦一定要重視妊娠糖尿病管理，平時(shí)注重控制自身體質(zhì)量，少吃油膩食物、高脂肪食物，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，平時(shí)注意合理運(yùn)動(dòng)，多吃蔬菜水果。(2)伴抗磷脂抗體綜合征。子癇前期患者合并抗磷脂抗體綜合征可導(dǎo)致母胎之間發(fā)生免疫排斥，吸附胎盤滋養(yǎng)層磷脂，抑制胎盤順利著床，同時(shí)可與胎盤血管的磷脂受體發(fā)生作用，導(dǎo)致胎盤部分血液減少，造成胎盤缺血，此外還可誘發(fā)胎盤血管炎癥反應(yīng)，造成胎盤無(wú)法獲取足夠氧氣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，繼而增加患者FGR的發(fā)生[11-12]。對(duì)此，建議醫(yī)護(hù)人員對(duì)發(fā)生子癇前期的患者進(jìn)行抗磷脂抗體綜合征檢查，確診后可給予患者肝素抗凝治療，直至分娩期停藥。(3)24 h尿蛋白定量高。24 h尿蛋白定量是臨床反映子癇前期病情程度的一項(xiàng)重要的生物學(xué)指標(biāo)，其水平高提示患者病情重，腎臟濾過(guò)屏障功能存在障礙，全身的小血管存在持續(xù)性的痙攣收縮，會(huì)引起胎盤及臍帶對(duì)胎兒的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧氣的輸送功能受損，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)白蛋白的流失，自身營(yíng)養(yǎng)水平難以保證，間接影響胎兒發(fā)育，增大患者FGR的發(fā)生率[13]。對(duì)此，建議醫(yī)護(hù)人員督促其每2周進(jìn)行1次尿蛋白化驗(yàn)及血壓檢查，指導(dǎo)其每天合理攝入蛋白質(zhì)，同時(shí)給予其降壓藥物加強(qiáng)對(duì)患者高血壓的控制，同時(shí)對(duì)患者開展知識(shí)講座和培訓(xùn)，增強(qiáng)患者對(duì)尿蛋白定量的控制意識(shí)。(4)D-二聚體水平高。D-二聚體是反映機(jī)體纖溶和凝血功能狀態(tài)的重要指標(biāo)，子癇前期患者的D-二聚體水平高于正常值，表明機(jī)體內(nèi)存在原發(fā)性凝血活化，大量凝血因子被消耗，預(yù)示其嚴(yán)重的血栓前狀態(tài)，甚至已經(jīng)形成微小血栓子，此狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致胎盤血管阻塞風(fēng)險(xiǎn)增大，從而胎兒血氧供給減少，無(wú)法攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)滿足正常的生長(zhǎng)發(fā)育，故患者容易并發(fā)FGR[14]。對(duì)此，建議醫(yī)護(hù)人員將D-二聚體水平納入子癇前期患者FGR預(yù)警項(xiàng)目?jī)?nèi)，并盡早對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的抗凝治療，患者平時(shí)在飲食上要注意，一定要低脂、低鹽、清淡飲食，多進(jìn)行適當(dāng)鍛煉運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。

綜上所述，子癇前期患者FGR發(fā)生的影響因素可能為合并GDM、伴抗磷脂抗體綜合征、24 h尿蛋白定量高、D-二聚體水平高，臨床可以此開展針對(duì)性的干預(yù)措施，減少子癇前期患者FGR的發(fā)生。