新生兒重癥監(jiān)護室患兒氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況及其影響因素

馮曉雅

(平頂山市婦幼保健院 新生兒科，河南 平頂山 467000)

新生兒重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care center，NICU)是挽救新生兒生命的重要場所，氣管插管是改善、維持NICU患兒呼吸的重要手段[1]。氣管插管屬于侵入性操作，需將氣管導(dǎo)管經(jīng)口、鼻進入氣道，但操作過程中可能引起患兒血流動力學(xué)波動和氣管損傷、喉痙攣等氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)，甚至可導(dǎo)致患兒心搏驟停，嚴重威脅患兒生命安全[2]。研究結(jié)果顯示，新生兒氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為18.0%～19.7%，發(fā)生率較高[3]。因此，探尋可影響NICU患兒氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生的因素，對挽救新生兒生命有重要意義。鑒于此，本研究著重分析NICU患兒氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2019年1月至2022年4月平頂山市婦幼保健院收治的120例需行氣管插管的NICU患兒作為研究對象。患兒中男60例，女60例；胎齡28～42周，平均(39.42±3.55)周；出生體質(zhì)量2 800～4 100 g，平均(3 452.34±267.03)g。患兒家屬已簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(1)納入標(biāo)準：①于平頂山市婦幼保健院出生的新生兒；②于NICU行普通喉鏡氣管插管；③年齡<28 d；④入住NICU時間>24 h。(2)排除標(biāo)準：①咽喉部畸形者；②72 h內(nèi)病死者；③合并惡性腫瘤者；④在復(fù)蘇室、手術(shù)室行氣管插管者。

1.3 氣管插管操作步驟使用FNL-7RP3(HOYA株式會社，國械注進20162220032)暴露患兒聲門，選擇合適的氣管導(dǎo)管C-CAE-8.0-45[庫克(中國)醫(yī)療貿(mào)易有限公司，國械注進20142086079]進行氣管內(nèi)插管，插管后與呼吸機MEDUMAT Standard2[維曼(上海)醫(yī)療器械貿(mào)易有限公司，國械注進20153081989]相連，呼吸機參數(shù)為潮氣量6～8 mL·kg-1，呼吸頻率20～25 次·min-1，呼吸比1∶2，呼末二氧化碳分壓維持33～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.4 氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)評估及分組方法氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)參照Foglia等[4]研究結(jié)果，氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)包括心搏驟停、嘔吐伴誤吸、需要處理的低血壓、氣道損傷、心律失常、牙齒/唇外傷、鼻出血等。將發(fā)生氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)患兒納入發(fā)生組，將未發(fā)生不良反應(yīng)患兒納入未發(fā)生組。

1.5 臨床資料統(tǒng)計方法參照陳玲等[5]研究結(jié)果并結(jié)合醫(yī)院實際，設(shè)計臨床資料調(diào)查問卷，包括性別、胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式、困難氣道[符合《困難氣道管理指南》[6]中標(biāo)準，具有5 a以上臨床麻醉經(jīng)驗的麻醉師在面罩通氣或氣管插管時遇到困難，(是、否)]、插管前使用肌松藥、核查清單(參考李秀秀等[7]研究及科室內(nèi)實際情況，建立新生兒氣管插管核查清單，包括困難氣道和危險因素評估，團隊準備，氣管插管前藥物準備及設(shè)備列表，氣管插管后記錄相關(guān)不良反應(yīng)、血氧飽和度、嘗試次數(shù)及成功插管醫(yī)生信息等)。

2 結(jié)果

2.1 NICU患兒氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況120例NICU患兒，發(fā)生氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)35例，發(fā)生率29.17%。

2.2 兩組臨床資料比較發(fā)生組困難氣道、插管前使用肌松藥、核查清單患兒占比低于未發(fā)生組，出生體質(zhì)量高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組其他資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.3 NICU患兒發(fā)生氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)的影響因素分析將NICU患兒氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況作為因變量(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)，將表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(出生體質(zhì)量、困難氣道、插管前使用肌松藥、核查清單)作為協(xié)變量(賦值情況見表2)，經(jīng)單項logistic回歸分析后，將P值放寬至<0.1，納入符合條件的因素，行二元logistic回歸分析結(jié)果顯示，出生體質(zhì)量高、困難氣道是NICU患兒發(fā)生氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)的危險因素(OR>1，P<0.05)；插管前使用肌松藥、核查清單是NICU患兒發(fā)生氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)的保護因素(OR<1，P<0.05)。見表3。

表2 賦值說明

表3 NICU患兒發(fā)生氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)的影響因素分析

3 討論

新生兒氣管插管是救治NICU患兒維持其呼吸通暢的重要治療手段，但據(jù)關(guān)浩鋒等[8]研究結(jié)果顯示，NICU患兒氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率約28.8%，與本研究29.17%較為相似。這表明NICU患兒氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率較高。氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)血流動力學(xué)紊亂，造成心律失常甚至心搏驟停，嚴重威脅患兒生命安全。因此，探尋可影響NICU患兒氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生的因素，對挽救患兒生命有重要意義。

本次研究結(jié)果顯示，發(fā)生組困難氣道、插管前使用肌松藥、核查清單患兒占比高于未發(fā)生組，出生體質(zhì)量高于未發(fā)生組，并經(jīng)二元logistic回歸分析結(jié)果顯示，出生體質(zhì)量高、困難氣道是NICU患兒發(fā)生氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)的危險因素；插管前使用肌松藥、核查清單是NICU患兒發(fā)生氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)的保護因素。分析其原因可能如下。(1)出生體質(zhì)量。出生體質(zhì)量較重的患兒通常活動能力更強，在行氣管插管時，患兒頭部運動較為明顯，增加臨床醫(yī)生操作難度，易導(dǎo)致氣管插管不良反應(yīng)的發(fā)生[8]。同時由于出生體質(zhì)量較大患兒力氣相對較大，臨床醫(yī)生在操作時可能需要更大力氣進行插管，而新生兒咽喉部黏膜較為嬌嫩，操作過程中產(chǎn)生的壓迫及摩擦，可造成患兒出現(xiàn)咽部損傷、喉痙攣等氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)。劉麗華等[9]研究結(jié)果顯示，巨大兒是造成新生兒窒息的危險因素。出生體質(zhì)量較重患兒發(fā)生新生兒窒息風(fēng)險更高，如新生兒發(fā)生窒息，醫(yī)護人員為保證快速恢復(fù)患兒供氧，氣管插管操作過程可能急促，進而增加鼻出血、牙齒/唇外傷風(fēng)險，提高氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。因此，臨床對于出生體質(zhì)量較大的患兒，可由多位醫(yī)生配合進行氣管插管，在控制好患兒活動后緩慢、輕柔地進行氣管插管工作，從而減少黏膜損傷，降低患兒唇外傷、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。同時針對產(chǎn)前體檢發(fā)現(xiàn)新生兒體質(zhì)量較大者，可做好新生兒窒息方案，如清理呼吸道、器官清理分泌物等，有序進行搶救工作，從而降低氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。(2)困難氣道。困難氣道是造成麻醉相關(guān)死亡、永久性腦損傷的重要原因。部分患兒由于口咽部口徑及容積較小，咽腔狹窄、舌體肥大等因素導(dǎo)致氣管插管較為困難，患兒可能需行多次插管，對患兒咽部神經(jīng)刺激較為明顯，從而增加嘔吐、喉痙攣風(fēng)險，增加氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險。Tulgar等[10]研究結(jié)果顯示，給予困難氣道患兒肌松藥藥物后，更易發(fā)生插管、給氧困難的情況，對于這類患兒通常采取保留呼吸清醒插管。NICU患兒在清醒狀態(tài)下行氣管插管可導(dǎo)致NICU患兒插管耐受性下降，增加氣管插管難度，從而增加導(dǎo)氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險。Jo等[11]研究結(jié)果顯示，右美托咪定在困難氣道插管中起到積極作用。右美托咪定屬于α2腎上腺素能受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感神經(jīng)作用。因此，臨床可在術(shù)前使用右美托咪定從而提升患兒插管耐受性，減少躁動，降低氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。(3)插管前使用肌松藥。肌松藥屬于N2膽堿受體阻滯劑，能夠選擇性地作用于運動神經(jīng)終板膜上的N2受體，阻斷神經(jīng)沖動傳遞，從而起到肌肉松弛效果。氣管插管可擾亂新生兒生理穩(wěn)態(tài)，造成應(yīng)激反應(yīng)，使患兒肌肉處于緊張狀態(tài)，不利于臨床操作，增加操作時間，提高氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險。費建平等[12]研究結(jié)果顯示，同時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及肌松藥可有效減少氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況，但單一鎮(zhèn)靜劑無法起到相似效果。由此可見，肌松藥在氣管插管中可起到重要作用。羅庫溴銨屬于非去極化型肌松藥，可通過與運動終板處N型乙酰膽堿受體競爭性結(jié)合，從而起到肌松作用。陳鷺等[13]研究結(jié)果顯示，羅庫溴銨在全麻氣管插管中取得較好成效，可為臨床氣管插管提供良好條件。因此，臨床可依據(jù)患兒情況配合肌松藥，改善患兒肌肉緊張狀態(tài)，從而方便醫(yī)生操作，降低氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險。但目前臨床肌松藥使用率仍不高，可能與醫(yī)生對于肌松藥物的安全性有所顧慮，臨床可根據(jù)患兒情況，在保證安全性情況下酌情使用。(4)使用核查清單。需行氣管插管患兒病情往往較為嚴重，需盡快實現(xiàn)通氣，導(dǎo)致氣管插管操作環(huán)節(jié)的正確性被臨床所忽視，而氣管插管屬于侵入性操作，如任意環(huán)節(jié)出錯均可導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。而核查清單將包括穿戴無菌衣、佩戴無菌手套、選擇合適氣管導(dǎo)管型號在內(nèi)的氣管插管各個環(huán)節(jié)進行核查，以保證氣管插管操作的正確性。曾彬等[14]研究結(jié)果顯示，核查清單可減少約10%的新生兒氣管插管不良反應(yīng)。但目前臨床對于核查清單使用率較低，因此臨床醫(yī)院可根據(jù)自身設(shè)備、藥物及人員情況，自行設(shè)計核查清單，并對醫(yī)務(wù)人員根據(jù)清單內(nèi)容進行相關(guān)培訓(xùn)，從而降低誤氣管插管誤操作風(fēng)險，減少氣管插管不良反應(yīng)發(fā)生情況。Foy等[15]研究結(jié)果顯示，核查清單本質(zhì)是促進團隊分工、合作及溝通，僅需30 s左右即可完成對設(shè)備及藥物的檢查，不會明顯增加臨床氣管插管時間。

綜上所述，出生體質(zhì)量高、困難氣道、插管前使用肌松藥、核查清單與NICU患兒發(fā)生氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)密切相關(guān)。臨床可根據(jù)NICU患兒存在風(fēng)險因素，針對性干預(yù)，以降低氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，提高治療安全性。