不穩定型心絞痛患者PCI后冠脈微循環損傷發生狀況

董智華

(商丘市第一人民醫院 心血管三病區，河南 商丘 476100)

不穩定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，誘發血小板聚集和血栓形成所致，若未及時救治，可能會引起大面積的心肌梗死，患者生命受到威脅[1]。臨床治療UAP常采用經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，可解除狹窄，改善患者的心肌血供，達到治療的目的[2]。張韓等[3]研究指出，UAP患者PCI后可能會出現冠脈微循環損傷，不利于患者的預后。因此，探尋UAP患者PCI后發生冠脈微循環損傷的因素尤為必要。目前，臨床關于UAP患者PCI后冠脈微循環損傷發生的影響因素尚未明確，還需做進一步的探究。基于此，本研究旨在觀察UAP患者PCI后冠脈微循環損傷發生情況，并分析導致患者冠脈微循環損傷發生的可能因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2018年7月至2021年11月商丘市第一人民醫院心血管三病區收治的105例UAP患者為研究對象，患者已簽署知情同意書。其中男65例，女40例；年齡49～78(58.84±3.27)歲；病程0.7～7(4.06±0.72)a；美國紐約心臟病協會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級[4]Ⅰ級58例，Ⅱ級47例。本研究經醫院醫學倫理委員會審核并批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①與《不穩定性心絞痛診斷和治療建議》[5]中UAP相關診斷標準相符，并經冠狀動脈造影檢查確診；②具備PCI手術指征并接受治療；③依從性好，能溝通、配合治療。(2)排除標準：①合并先天性心臟病；②有PCI史；③伴有肝癌、乳腺癌等惡性腫瘤疾病；④NYHA心功能分級超過Ⅲ級；⑤近期接受過溶栓藥物治療。

1.3 冠脈微循環損傷判定方法于UAP患者PCI后1 d應用AngioPlus BeaconⅠ定量血流分數檢測儀[博動醫學影像科技(上海)有限公司]檢測定量血流分數。常規冠脈造影建模獲得的最大血流量與固定的最大血流量之差>0.07或充血血流速度<0.1 m·s-1，則視為發生冠脈微循環損傷[6]，納入發生組，其他患者納入未發生組。

1.4 臨床資料收集方法研究者進行臨床資料調查表的設計。一般資料：患者性別、年齡、病程、吸煙史、是否合并糖尿病[參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[7]中糖尿病的診斷標準]、NYHA心功能分級、預擴張時間、預擴張次數和預擴張球囊直徑。實驗室資料：采集患者治療前空腹狀態下靜脈血4 mL后置入抗凝管中，使用SHIB BH 20D型全自動生化分析儀(河南先邦科技有限公司)測定患者的總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)以及高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)的水平。于患者治療前，另采集空腹狀態靜脈血3 mL，并以3 500 r·min-1離心10 min，離心半徑設置為8 cm，取血清，應用液相色譜質譜聯用儀[美康盛德醫療科技(蘇州)有限公司]測定患者血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)；以4 000 r·min-1離心10 min，離心半徑為12 cm，取血清，使用免疫比濁法測定患者超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平，試劑盒源自上海原鑫生物科技有限公司。

2 結果

2.1 冠脈微循環損傷發生情況經PCI治療后，105例UAP患者中有51例出現冠脈微循環損傷，發生率為48.57%(51/105)。

2.2 發生組與未發生組臨床資料發生組合并糖尿病占比高于未發生組，預擴張時間長于未發生組，Hcy、hs-CRP水平均高于未發生組(P<0.05)；兩組患者其他臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 發生組與未發生組臨床資料比較

2.3 多因素logistic回歸分析將上述表1中單因素分析差異有統計學意義的合并糖尿病、預擴張時間、Hcy、hs-CRP作為自變量并賦值，見表2。以冠脈微循環損傷發生情況作為因變量(發生=1，未發生=0)；經logistic回歸分析，結果顯示，合并糖尿病、預擴張時間長、Hcy水平高、hs-CRP水平高是UAP患者PCI后冠脈微循環損傷發生的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 UAP患者PCI后發生冠脈微循環損傷的影響因素logistic回歸分析

3 討論

UAP反復發作與身體勞累、情緒激動等因素息息相關，可引起心肌損傷，病情進展可引發心肌梗死，需及時進行治療。PCI為血運重建方式，可有效疏通UAP患者閉塞的冠狀動脈管，使患者心肌血流灌注恢復，以達治療目的。但受到眾多因素的影響，PCI治療后部分UAP患者可能會出現冠脈微循環損傷，且患者的心絞痛癥狀仍可存在，不利于患者病情的恢復[8]。據報道，急性抬高型心肌梗死患者PCI后冠狀動脈微循環損傷發生率為5%～50%[9]。本次研究的105例UAP患者PCI后發生了51例冠脈微循環損傷，發生率為48.57%，發生率較高，與上述報道結果相符。因此，為了減少UAP患者PCI后冠脈微循環損傷的發生，需明確其發生的影響因素，并實施針對性的干預措施。

本研究通過初步比較兩組患者的臨床資料，并經logistic回歸分析得到：合并糖尿病、預計擴張時間長、Hcy水平高、hs-CRP水平高是UAP患者PCI后冠脈微循環損傷發生的危險因素。合并糖尿病的患者通常血糖水平較高，高血糖狀態會使患者的血管通透性增加，引起內皮細胞的一氧化氮釋放量減少，進而導致血管收縮因子釋放量異常增加，導致患者血管出現異常收縮；同時，長期高血糖水平可使機體微血管生成較大細胞外基質，大量的血漿蛋白由此沉積于血管壁，阻塞患者血管管腔，以致冠脈微循環結構損傷[10-11]。對此，建議臨床醫務工作者對于合并糖尿病的患者，應該在患者治療前實時監測其血糖水平，若患者血糖水平較高，可以通過控制飲食、規律服用降糖藥物的方式將患者的血糖水平維持在相對正常范圍內，以防高血糖或血糖水平波動引起血管內皮功能損傷，必要時可以給予患者胰島素注射，降低血糖水平，以降低冠脈微循環損傷發生風險。預擴張作為PCI治療過程中的常規操作步驟，可引起斑塊碎裂，隨著時間的延長可增加患者斑塊碎裂的風險，脫落的碎裂斑塊可引起遠端的冠脈微血管發生阻塞，進而引發冠脈微循環損傷[12]。對此，建議手術操作中盡量縮短預擴張時間，以減少微循環損傷的發生。Hcy是一種含硫氨基酸，有一定的細胞毒性，可促進腦血管及外周血管病的發生發展[13]。Hcy水平高的患者可引起脂質過氧化，使氧化型的低密度脂蛋白增加并聚集、阻塞血管，進而對機體血管內皮細胞造成損傷；此外，Hcy可抑制內皮源性舒張因子的活性，打破血管張力的動態平衡，繼而誘發冠脈微循環損傷[14-15]。對此，建議臨床醫務工作者對于Hcy水平高的患者實施飲食干預，指導患者建立合理、健康的飲食結構，并讓患者適當的補充維生素B2、葉酸、三甲基甘氨酸等營養素。hs-CRP水平升高可引起炎癥細胞浸潤，使毛細血管壁、心肌細胞發生水腫；同時hs-CRP水平升高可使大量的白細胞黏附于微血管內，阻塞管腔，引發冠脈微循環損傷[16]。對此，建議臨床醫務工作者對患者治療前的hs-CRP水平進行實時監測，對于hs-CRP水平較高的患者給予抗炎治療，以減少患者PCI后冠脈微循環損傷的發生。

綜上所述，UAP患者PCI后冠脈微循環損傷的發生與合并糖尿病、預計擴張時間長、Hcy水平高、hs-CRP水平高有關，臨床可據此提出針對性干預方案以減少PCI后冠脈微循環損傷的發生。