環磷腺苷葡胺聯合胺碘酮治療心力衰竭并發室性心律失常的效果

易玲

(信陽市人民醫院 藥學部，河南 信陽 464000)

胺碘酮廣泛用于室性心律失常(ventricular arrhythmia，VA)的臨床治療中，可控制患者心律，將心律失常轉復為竇性心律，降低心源性休克、病死發生風險[1]。但部分VA患者，尤其是心力衰竭并發VA的患者，由于心功能較差，治療效果不理想，不利于患者預后[2]。因此，在使用胺碘酮的基礎上聯合正性肌力藥物治療，對改善VA患者預后具有重要意義。環磷腺苷葡胺為環磷酸腺苷衍生而成，可提高心肌細胞代謝率，保護缺血、缺氧心肌的作用，顯著改善患者心功能[3]。結合環磷腺苷葡胺正性肌力作用，考慮將其輔助應用于心力衰竭并發VA患者的治療中，可進一步提高治療效果。鑒于此，本研究基于傾向性評分匹配分析注射用環磷腺苷葡胺聯合胺碘酮治療心力衰竭并發VA的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2019年5月至2021年5月在信陽市人民醫院接受胺碘酮治療的98例心力衰竭并發VA患者的資料，納入對照組；收集同期在醫院接受注射用環磷腺苷葡胺聯合胺碘酮治療的79例心力衰竭并發VA患者資料，納入觀察組。(1)納入標準：①符合VA相關診斷[4]；②符合心力衰竭相關診斷[5]；③心力衰竭并發的持續性室性心動過速。(2)排除標準：①合并Ⅱ°、Ⅲ°房室傳導阻滯或嚴重竇房結功能異常；②既往有心動過緩引起暈厥病史；③心功能紐約心臟協會(The New York Heart Association，NYHA)分級[6]Ⅳ級；④合并嚴重肝腎功能異常；⑤合并心肌病、心動過緩等；⑥近期使用過氨茶堿類藥物；⑦對碘過敏或對環磷腺苷葡胺過敏。

1.2 傾向性評分匹配法采用傾向性評分匹配法分析患者年齡、性別(男、女)、合并癥(高血壓：收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg。糖尿病：隨機血糖≥11.1 mmol·L-1。高脂血癥：甘油三酯≥2.3 mmol·L-1或總膽固醇≥6.2 mmol·L-1)、吸煙史(吸煙指數≥0.5)、體質量指數、心功能分級(NYHAⅠ級、Ⅱ級、Ⅲ級)；采用近鄰法對觀察組與對照組患者行1:1匹配。

1.3 治療方法兩組患者均接受抗凝、改善微循環、補充血容量等治療，嚴格控制血壓、血糖，調節血脂；使用葡萄糖注射液稀釋酒石酸美托洛爾(廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準字H10920073)5 mg，緩慢靜脈注射，根據患者心律失常情況可重復注射(間隔時間>10 min)，總劑量≤10 mg，心律失常控制后口服酒石酸美托洛爾片(常州四藥制藥有限公司，國藥準字H32025168)，每次劑量≤50 mg，每日2～3次，連續服用7 d。對照組靜脈推注胺碘酮注射液(Sanofi Winthrop Industrie，注冊證號J20180044)3 mg·kg-1后，以1～1.5 mg·min-1維持泵入6 h，隨后減至0.5～1 mg·min-1，總量每日1 200 mg，根據患者心電圖QT間期延長至600 ms，考慮停用胺碘酮。觀察組靜脈滴注注射用環磷腺苷葡胺(無錫凱夫制藥有限公司，國藥準字H20060650)60～180 mg，加入質量濃度為150 g·L-1的葡萄糖注射液500 mL，每日1次，連續治療7 d；同時靜脈滴注胺碘酮注射液，用法用量與對照組相同。

1.4 觀察指標(1)記錄兩組患者心律轉復時間。(2)治療前、治療7 d，使用12通道24 h動態心電圖系統(深圳哈特智能科技，型號HWD-OU01)測定患者心電信號，患者安靜平臥5 min后，將電極片粘貼在患者胸前，囑患者24 h內記錄出現胸悶、心慌等癥狀時的活動情況；經計算機自動計算出患者正常R-R間期標準差(standard deviation of normal R-R intervals，SDNN)、R-R間期均值標準差(standard deviation of the average normal R-R intervals，SDANN)、連續R-R間期差的均方根(root mean square of successive R-R interval differences，RMSSD)。(3)統計兩組治療期間藥物不良反應。

2 結果

2.1 傾向性評分匹配結果匹配前兩組患者年齡、性別、合并癥、吸煙史、體質量指數、心功能分級比較，差異有統計學意義(P<0.05)；經傾向性評分匹配共匹配成功57對，匹配后兩組患者上述一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 傾向性評分匹配結果

表1(續)

2.2 匹配后兩組心律轉復時間比較匹配后觀察組患者心律轉復時間為(5.48±1.46)min，對照組為(7.33±2.12)min，觀察組心律轉復時間短于對照組(t=5.426，P<0.001)。

2.3 匹配后兩組心率變異性比較匹配后兩組患者治療7 d，SDNN、SDANN、RMSSD高于治療前，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 匹配后兩組心率變異性比較

2.4 匹配后兩組藥物不良反應比較兩組患者治療期間均未發生明顯藥物不良反應。

3 討論

VA為心力衰竭常見并發癥，主要是由于離子通道重塑、細胞外基質重塑、鈣穩態失衡等機制所致，VA不僅會加重心力衰竭患者左心室功能障礙，也會增加患者病死風險。胺碘酮可阻滯K+通道、Ca2+通道、Na+通道，延長心臟纖維動作電位Ⅲ相時程，發揮抗心律失常作用。同時，動物研究顯示，胺碘酮還可抑制α、β腎上腺素受體，進而延長房室結不應期，促進高血壓大鼠心律向竇性轉復[7]。但單獨使用胺碘酮，對心力衰竭并發VA患者心功能改善效果并不理想[8]。因此，仍需要尋找一種可與胺碘酮聯合治療VA患者的方法，對改善患者預后尤為重要。

環磷腺苷葡胺可快速進入心肌細胞，分解成5-腺苷酸并進一步形成磷酸與腺苷，進而保護缺血心肌，可顯著改善患者心臟功能[9-10]。結合環磷腺苷葡胺正性肌力作用與心力衰竭并發VA的機制，考慮將其聯合胺碘酮應用于心力衰竭并發VA患者的治療中，以進一步提高臨床治療效果。本研究發現注射用環磷腺苷葡胺聯合胺碘酮治療心力衰竭并發VA可促進患者心律轉復。分析原因在于，環磷腺苷葡胺可抑制環磷酸腺苷的降解，進而維持了機體內環磷酸腺苷濃度[11]。環磷酸腺苷與其受體結合后，可與Ca2+相互協調、制約[12]。當心臟收縮時，環磷酸腺苷對心肌細胞內Ca2+濃度起到維持作用，當心臟舒張時，又能夠降低心肌細胞內Ca2+濃度，維持Ca2+穩態，進而改善心臟節律，起到糾正心律失常的作用[13]。

SDNN主要反映患者自主神經功能的改變，SDANN反映心率變化時慢變化的大小，RMSSD則反映心率變化時快變化的大小[14]。本研究結果顯示，注射用環磷腺苷葡胺聯合胺碘酮治療心力衰竭并發VA可改善患者心率變異性。分析原因在于，環磷腺苷葡胺可通過抑制血小板活化，減輕炎癥反應，提高竇房結P細胞功能，進而改善患者心率變異性，改善心臟搏動節律，糾正VA[15]。環磷腺苷葡胺還能夠促使血管平滑肌人肌球蛋白輕鏈激酶磷酸化，促使心臟血管擴張，有利于減輕心臟后負荷，進而改善患者心臟功能[16]。李丹等[17]研究指出，環磷腺苷葡胺可通過環磷酸腺苷/PKA信號通路，抑制心肌細胞凋亡，達到改善心功能的目的。此外，環磷腺苷葡胺還能促使肌鈣蛋白磷酸化，進而增加鈣泵對Ca2+的敏感性，并降低心肌收縮蛋白對Ca2+的敏感性，起到雙向強心作用[18]。最后發現兩組均未發生明顯不良反應，說明注射用環磷腺苷葡胺聯合胺碘酮治療心力衰竭并發VA安全性好。環磷腺苷葡胺為新型能量合劑，經血液循環后進入心肌細胞，隨后被降解進入核苷酸代謝途徑，不會增加心肌耗氧量，不會對心肌細胞造成損傷，安全性好。

綜上所述，注射用環磷腺苷葡胺聯合胺碘酮治療心力衰竭并發VA，可促進患者心律轉復，改善患者心率變異性，且安全性好。