基于分階段轉變理論的家屬參與式護理模式在高齡初產婦剖宮產術后的應用效果

黃文婧，王靜，陳夢丹

(鄭州市婦幼保健院 門診部，河南 鄭州 450000)

隨著社會對女性要求的提高，越來越多的女性邁入“高齡初產婦”的行列。研究表明，受初產婦身體狀況、母乳喂養知識缺乏、工作繁忙、奶粉廣告等原因影響，我國母乳喂養行為、喂養時間與全球平均水平相比，呈現低水平狀態[1]。加之大多高齡初產婦存在憂慮、恐懼等不良心理，影響催乳素分泌，從而影響母乳喂養率。而WHO指出，母乳喂養是最佳的喂養方式，營養更加均衡豐富，不僅有利于新生兒大腦開發，還可增進母嬰感情[2]。為提高我國母乳喂養率，目前在常規護理工作中已加入母乳宣教工作，但缺乏一體化、連續性，導致產婦無法堅持母乳喂養。分階段轉變理論(the transtheoretical model and stages of change，TTM)認為，人的轉變是一個逐步推進的、連續的、動態的過程，在不同階段的行為改變都需要不同的動機，以轉變處理方式[3]。在此理論指導下鼓勵產婦家屬參與護理工作，或可提高產婦母乳喂養率。基于此，本研究選取鄭州市婦幼保健院擬行剖宮產術的96例高齡初產婦，旨在探討基于TTM的家屬參與式護理模式的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經醫院倫理委員會審核批準。研究對象為在2019年1月至2020年7月在鄭州市婦幼保健院擬行剖宮產術的96例高齡初產婦，將其按入院順序以奇偶數依次分為對照組(48例)、試驗組(48例)。對照組年齡35～43歲，平均(39.08±1.35)歲；分娩孕周37+5～41+7周，平均(38.75±0.54)周；初中及以下11例，高中19例，大專及以上18例；產假時間：>3個月27例，≤3個月21例。試驗組年齡35～45歲，平均(39.47±1.48)歲；分娩孕周 37+3～41+4周，平均(38.94±0.57)周；初中及以下13例，高中18例，大專及以上17例；產假時間：>3個月29例，≤3個月19例。兩組一般資料(年齡、孕周、學歷、產假時間)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準

1.2.1納入標準 年齡≥35歲；初產婦；單胎妊娠；接受剖宮產手術；家屬可全程參與本研究；產婦及家屬對本研究知情，簽署同意書。

1.2.2排除標準 無法進行母乳喂養；傳染性疾病；免疫功能障礙；精神異常；血液系統疾病；認知功能、視聽功能障礙；合并妊娠高血壓、妊娠糖尿病等綜合征；喪偶或獨居；新生兒吸吮無力；乳腺發育異常。

1.3 護理方法

1.3.1對照組 接受常規護理措施。(1)孕婦入院后向其介紹醫院環境、責任護士及主治醫生；(2)開設孕婦課堂，在產婦入院產檢時進行，每次30～40 min，主要指導產婦孕期膳食搭配、個人衛生、孕期活動、母乳喂養等；(3)術前叮囑產婦禁食，向其介紹手術方案，做好產婦情緒疏導工作；(4)術后密切關注產婦生命體征變化，指導患者產后飲食、運動康復等；(5)指導產婦新生兒護理方式，包括洗澡、喂養方式、換尿布等；(6)出院前再次對產婦加強健康教育，主要包括營養補充、心理疏導、衛生清潔等，并鼓勵產婦母乳喂養，留取產婦電話聯系方式，對產婦實施電話隨訪，每月1次，了解母嬰近期情況，持續6個月。

1.3.2試驗組 在上述基礎上試驗組接受基于TTM的家屬參與式護理模式，具體實施方案如下。(1)無準備階段(孕中期24～27周)：入院產檢時，由護理人員向產婦及家屬介紹家屬參與式護理模式具體實施方案及意義，鼓勵家屬積極參與護理計劃；與產婦進行深層次溝通交流，了解產婦內心顧慮及需求，建立良好護患關系；與產婦和家屬共同制定護理計劃與目標；初次采用圖片、文字等形式向產婦講解母乳喂養技巧，使用規范易懂的語言向其介紹母乳喂養的好處、哺乳時間等，為產婦建立母乳喂養意向。(2)猶豫不決階段(孕晚期28～32周)：組織產婦開展“孕產期知識早知道”沙龍活動，每周1次，每次2 h，在家屬陪伴下進行；主要講解促進泌乳、乳房護理等基礎知識，著重強調母乳喂養的好處，并現場利用模具為產婦示范乳房按摩正確姿勢等，以實例或科學數據證明母乳喂養益處，認真解答產婦現場提出的問題；以訪談形式了解產婦是否存在乳頭扁平、乳頭內陷等問題，為產婦講解不利于母乳喂養的原因，同時，邀請同樣存在此種問題且母乳喂養成功的產婦現場分享經驗，由護理人員為其講解糾正乳頭扁平或凹陷的方法，以規避錯誤意識；為產婦推薦母嬰公眾號、健康網站等，使其獲得更多規范化的母嬰護理知識，滿足其個人護理需求，鼓勵家屬陪伴產婦共同學習孕產期護理知識與新生兒護理技巧，為產婦樹立母乳喂養信心。(3)準備階段(孕晚期33～40周)：為產婦分享擠奶手法、哺乳姿勢等相關視頻，并組織產婦利用模具進行演練、考核，同時指導家屬抱娃、換尿布、臍帶護理等正確姿勢；指導患者進行母乳喂養記錄，便于分析產后母乳喂養情況，同時要求家屬積極參與，協助產婦做好記錄工作，并監督產婦行為轉變；建立產婦微信交流群，鼓勵產婦在群里加強溝通，相互分享母乳喂養經驗，以增強產婦母乳喂養信心。(4)行動階段(產后住院期間及產后1個月)：住院期間了解產婦乳房腫痛、切口疼痛等情況，給予相應處理措施，向產婦及家屬講解致痛原因，鼓勵家屬多陪伴產婦，給予產婦心理上的安慰，盡量滿足產婦要求，為家屬指導緩解疼痛的方法，如聊天、聽音樂、熱毛巾溫敷等轉移產婦疼痛注意力；指導產婦實踐母乳喂養技巧、姿勢、護理措施等，使產婦掌握喂養含接方法，避免壓迫新生兒鼻子，哺乳后正確拍嗝排氣；指導家屬為產婦準備營養豐富的食物，針對乳汁不足者，指導家屬為其準備可促進乳汁分泌的食物；對表現良好產婦，給予口頭鼓勵，并耐心鼓勵、教導產婦新生兒相關護理技巧與疾病預防措施等，及時疏導其不良情緒，使其保持愉悅心情，以提高早期母乳喂養成功率。(5)維持階段(產后1～6個月)：于產婦出院時，建立產婦個人信息電子檔案，并叮囑產婦可通過微信群聊提出日常哺乳時遇到的問題，告知產婦護理人員于每天11:30—12:00、17:00—17:30在線回復群中留言，提醒注意及時查看；采用電話隨訪、微信隨訪、家庭訪視等形式對產婦進行隨訪，了解產婦心理狀態、母乳喂養情況等，每2周進行1次，并引導家屬鼓勵、支持產婦母乳喂養，對產婦不良哺乳行為及新生兒照護行為提出糾正，以鞏固產婦母乳喂養自我效能。

1.4 觀察指標(1)采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評估兩組干預前后心理狀態，兩量表滿分均為100分，分數越低，表明產婦焦慮或抑郁程度越輕。(2)采用產后母親角色適應調查表(maternal role adaptation questionnaire，MRAQ)評價兩組干預前后角色適應度(Cronbach’sα=0.881)，包括適應度、關注度、意愿程度3個維度，共25個條目，分值范圍0～100分，分數越低，表明產婦角色適應度越差。(3)采用母乳喂養自我效能量表(breastfeeding self-efficacy scale，BSES)評價兩組干預前后自我效能(Cronbach’sα=0.934)，包含內心活動、喂養技能 2個方面，共30個條目，分值范圍0～150分，分數越高，表明產婦自我效能越高。(4)采用醫院自制新生兒護理知識調查問卷評價兩組干預前后新生兒護理知識掌握度(Cronbach’sα=0.838)，包括臍帶護理(8項)、科學喂養(5項)、疾病預防(10項)、腿臀部護理(7項)4個方面，共30個條目，采用Likert 4級計分法，總分0～120分，分數越高，表明產婦新生兒護理知識掌握度越高。(5)隨訪6個月，比較兩組術后5 d、術后1個月、術后3個月、術后6個月純母乳喂養率。(6)采用醫院自制護理工作滿意度調查表評價兩組產婦對護理工作滿意度，包括知識講解、溝通方式、護理技能、服務態度等方面，滿分100分，將得分“≥90分”“80～89分”“70～79分”“60～69分”“<60分”分別記為“十分滿意” “滿意”“較滿意”“不滿意”“非常不滿意”，將前3項計入總滿意度。

2 結果

2.1 心理狀態、角色適應度及自我效能組內比較：干預后，兩組SAS、SDS評分較干預前降低，MRAQ、BSES評分較干預前升高(P<0.05)；組間比較：干預后，研究組SAS、SDS評分較對照組降低，MRAQ、BSES評分較對照組高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心理狀態、角色適應度及自我效能比較分)

2.2 新生兒護理知識掌握度組內比較：干預后，兩組臍帶護理、科學喂養、疾病預防、腿臀部護理及總分較干預前升高(P<0.05)。組間比較：干預后，研究組臍帶護理、科學喂養、疾病預防、腿臀部護理及總分較對照組高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒護理知識掌握度比較分)

2.3 純母乳喂養率試驗組術后5 d、術后1個月、術后3個月純母乳喂養率均高于對照組(P<0.05)；術后6個月兩組純母乳喂養率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組純母乳喂養情況比較[n(%)]

2.4 護理工作滿意度試驗組護理工作滿意度(95.83%)高于對照組(81.25)(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護理工作滿意度比較(n，%)

3 討論

母乳喂養一直是臨床推薦的育兒方式，是新生兒茁壯成長的基石。近年來，隨著高齡產婦的增多，剖宮產率逐年上升，由于剖宮產會引起產婦疼痛，加之新生兒吮吸乳頭會促進產婦宮縮，加強其疼痛感，使得部分產婦產生母乳喂養消極態度，造成母乳喂養率低下現象[4]。數據顯示，我國6個月以下的嬰幼兒純母乳喂養率僅為27.8%，低于世界水平的40.0%[5]。因此，如何強化產婦母乳喂養意識和提高母乳喂養率是目前臨床亟待解決的問題。

常規護理模式側重灌輸式健康教育，雖一定程度上可改善產婦心理狀態，提高母乳喂養率，但忽視了產婦間存在的理解力、接受力、執行力差異及不同階段的問題需求，使其無法長期堅持母乳喂養[6]。而TTM是依據個體不同階段的不同需求，制定相應的解決方案，以促使個體能順利轉換到下一階段，實現行為轉變[7]。本研究給予對照組常規護理干預，試驗組給予基于TTM的家屬參與式護理模式，結果發現干預后試驗組MRAQ、BSES評分高于對照組，SAS、SDS評分低于對照組，表明該護理模式能改善產婦心理狀態，提高其自我效能，有利于產婦完成角色轉換，該結論在康鳳英等[8-10]研究中已得到論證。由于多數初產婦缺乏新生兒照護技能及母乳喂養知識，常產生過分擔心、焦慮等心理，具有較大心理壓力，使其自我效能低下。自我效能又可影響產婦喂養持續時間及喂養質量，自我效能低下者不利于母乳喂養順利實施，形成惡性循環。在TTM理論基礎上鼓勵家屬參與護理計劃，可增加產婦成就感、幸福感，在家屬悉心陪伴照料下，能緩解產婦不良情緒，加速產婦角色轉變，通過不同階段的健康教育，能使產婦循序漸進地掌握母乳喂養知識，滿足其不同時期的心理及生理需求，提高產婦自我效能，有利于產婦行為轉變[11-12]。

TTM在產婦孕中期即幫助產婦建立母乳喂養意向，使產婦清晰母乳喂養的益處，孕晚期通過舉辦沙龍活動、微信交流、經驗分享等形式，增強產婦母乳喂養信心，提高其純母乳喂養率[13]。本研究結果顯示，試驗組術后5 d、1個月、3個月純母乳喂養率高于對照組，同時還發現，隨著時間推移，兩組純母乳喂養率逐漸下降，可能與出院后產婦母乳喂養自我效能、母乳喂養自信心下降等有關，且在術后6個月兩組純母乳喂養率差異無統計學意義。這可能是產婦開始為嬰幼兒添加輔食導致。TTM可使產婦接受長期的針對性健康教育，通過視頻、公眾號、現場演示等形式，可使產婦熟練掌握新生兒護理技巧，彌補了常規宣教口頭教育的不足，使產婦能更輕松掌握新生兒護理知識。另外，本研究還顯示，試驗組護理滿意度高于對照組。基于TTM的家屬參與式護理模式更具人性化，產婦在孕期對家屬存在一定依賴心理，而該模式要求家屬全程參與，能增進家庭之間的感情，還可幫助家屬提高照護技能，幫助產婦減輕負擔，還可加強護患交流，增進護患感情，避免醫療糾紛[14]。

綜上所述，對高齡初產婦剖宮產者實施TTM指導的家屬參與式護理模式，有助于其掌握新生兒護理知識，適應角色轉換，增強產婦母乳喂養自我效能，減輕不良情緒，有助于提高純母乳喂養率及護理滿意度。