超聲引導下腰方肌阻滯在腹腔鏡結直腸手術中的應用及對術后的影響分析

張冬宇 徐國亭

南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院麻醉與圍術期醫學科手術部，南陽 473000

腹腔鏡技術已經廣泛應用于結直腸手術領域中，其安全性、有效性已經得到臨床研究證實，且具有創傷小、恢復快等諸多優勢［1-3］。雖然腹腔鏡技術對于術后康復進程有了顯著改善優勢，但其術后康復仍然受到疼痛影響。由于腹腔鏡結直腸手術創傷、切口以及腰腹部不適引發的術后疼痛，引起機體交感神經刺激、機體氧耗增加等一系列不良生理及心理反應，延長了康復時長。臨床常用腹橫肌阻滯（TAP）鎮痛模式效果確切，應用于腹部手術價值已經得到臨床證實，但有研究提出該模式效果存在一定局限性，且維持時間短［4-5］。相較于TAP，超聲引導下腰方肌阻滯（QLB）具有更優的鎮痛范圍，且對于切口疼痛、內臟痛有著明確抑制功效。基于此，本研究將對QLB 在腹腔鏡結直腸手術中的應用及對術后不同時間點視覺模擬評分（VAS）進行分析，以期使得腹腔鏡結直腸手術阻滯選擇更趨于合理化、規范化。

資料與方法

1.一般資料

選擇南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院2020 年10 月至2022 年6 月收治的行腹腔鏡結直腸手術患者121 例進行前瞻性研究，分析患者的病歷資料后根據麻醉方案的不同將患者分為觀察組（61 例）和對照組（60 例）。觀察組實施QLB，對照組實施TAP。觀察組：男34 例、女27 例；年齡41～65（51.27±3.49）歲；美國麻醉師協會（ASA）分級：Ⅰ級29 例、Ⅱ級32 例。對照組：男32 例、女28 例；年齡41～66（51.52±3.13）歲；ASA分級：Ⅰ級30例、Ⅱ級30例。兩組腹腔鏡結直腸手術患者資料差異均無統計學意義（均P＞0.05），可作對比分析。（1）納入標準：符合腹腔鏡結直腸手術專家共識手術適應證［6-7］；可自主參與VAS 評估者；患者及其家屬均簽署知情同意書。（2）排除標準：存在嚴重心肺、凝血等功能異常；存在結直腸手術禁忌證者；對局部麻醉用藥過敏或存在長期阿片類藥物史。

本次研究已獲得醫院倫理委員會批準（文號：21-W0012）

2.方法

兩組均進行標準術前評估及腸道準備工作，術前檢測生命體征，觀察組實施QLB，引導患者取側臥位，將超聲（美國SonSite 便攜式彩色二維超聲儀）探頭放置于腋前線髂嵴水平，可見腹壁三層（腹外、內斜肌、腹橫肌）肌肉聲像，并將探頭平移到腋后線水平，可見腰方肌、腹膜后脂肪，確定穿刺部位，采用22G神經穿刺針麻醉用藥［20 ml 0.25%羅哌卡因（生產廠家：河北一品制藥有限公司，規格為10 ml：75 mg，國藥準字H20113463）］。對照組實施TAP，引導患者取平臥位，將線陣探頭放置于肋緣下、劍突外側處，并將探頭長軸放置于肋緣平行處，直到可視腹直肌聲像，沿著肋緣向外側方向進行探頭移動直至腹直肌聲像消失，而腹外內斜肌聲像出現處，確定穿刺部位（腹橫肌及內斜肌間隙），每側均采用22G神經穿刺針麻醉用藥（20 ml 0.25%羅哌卡因）。阻滯30 min 后進行阻滯平面評估，達到T10-T12 平面表明阻滯成功。

所有患者均給予標準麻醉操作，麻醉誘導用藥包括2 μg∕kg 舒芬太尼（國藥準字H20 054171；廠家：宜昌人福藥業；規格為 1 ml：50 μg）+3 mg∕kg 丙泊酚（生產廠家：廣東嘉博制藥有限公司，規格為20 ml：200 mg，國藥準字H20051842）+0.6 mg∕kg 羅庫溴銨（生產廠家：華北制藥股份有限公司，規格為2.5 ml：25 mg，國藥準字H20103495），維持麻醉用藥包括1.5%七氟醚（生產廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，規格：120 ml，國藥準字H20070172）+0.1 μg·kg∕min瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，規格：5 mg，國藥準字H20030200）持續泵入麻醉。同時根據患者心率與血壓情況調整瑞芬太尼泵入速度，促使生命體征始終維持在基礎值±20%左右，并調整七氟醚吸入濃度促使腦電雙頻指數始終維持在40～60。術后根據患者疼痛情況給予麻醉用藥。

3.觀察指標

對比兩組術后不同時間點疼痛評分：于術后4、6、12、24 h 檢測靜息時刻的VAS 評分，包括切口及內臟兩項疼痛評估指標，患者根據切口及內臟表現情況主觀自評（0～10分），分數越高表明疼痛程度越嚴重。對比兩組阻滯相關指標：記錄瑞芬太尼、舒芬太尼總消耗量（術中+術后）、術中補液量及失血量。對比兩組術后鎮痛期間不良反應：外周神經阻滯后所有研究對象發生惡心嘔吐、呼吸抑制、瘙癢總概率。

4.統計學方法

將腹腔鏡結直腸手術患者數據納入SPSS 23.0 軟件中分析，符合正態分布的計量資料（觀察指標包括疼痛評分、阻滯相關指標）以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料（觀察指標為鎮痛期間不良反應率）用率（%）表示，采用χ2檢驗，統計學結果顯示P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者阻滯相關指標對比

兩組患者術中補液量、失血量差異均無統計學意義（均P＞0.05）；觀察組舒芬太尼、瑞芬太尼總消耗量明顯低于對照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組行腹腔鏡結直腸手術患者阻滯相關指標對比（）

表1 兩組行腹腔鏡結直腸手術患者阻滯相關指標對比（）

注：觀察組在超聲引導下確定穿刺部位進行腰方肌阻滯，對照組在線陣探頭引導下確定穿刺部位實施腹橫肌阻滯

2.兩組患者術后鎮痛期間不良反應對比

觀察組鎮痛期間不良反應率［3.28%（2∕61）］明顯低于對照組［15.00%（9∕60）］，差異有統計學意義（χ2=5.028，P=0.025）。見表2。

表2 兩組行腹腔鏡結直腸手術患者術后鎮痛期間不良反應對比[例(%)]

3.兩組患者術后不同時間點疼痛評分對比

術后兩組每個觀察時間點切口痛VAS 評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；而觀察組術后每個觀察時間點內臟VAS 評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組行腹腔鏡結直腸手術患者術后不同時間點疼痛評分對比（分，）

表3 兩組行腹腔鏡結直腸手術患者術后不同時間點疼痛評分對比（分，）

注：觀察組在超聲引導下確定穿刺部位進行腰方肌阻滯，對照組在線陣探頭引導下確定穿刺部位實施腹橫肌阻滯

討論

目前腹腔鏡結直腸手術在我國臨床開展已經有20 余年，且技術逐漸趨于成熟，相關手術層面、解剖標志等關鍵技術均得到規范及廣泛認同。隨著加速康復外科理念興起，術后疼痛管理引起臨床重視，雖然腹腔鏡結直腸手術創傷較小，術后恢復較快，但術后鎮痛也會影響到康復效果，不僅僅是手術相關不良反應，還會限制患者早期活動，引發認知障礙甚至演變為術后慢性疼痛，因此加強疼痛管理是有必要的［8-9］。但目前腹腔鏡結直腸手術的鎮痛模式尚未統一，腹腔鏡結直腸手術鎮痛模式主要包括硬膜外鎮痛、局部鎮痛技術等，其中局部鎮痛技術屬于多模式鎮痛重要方法之一，可以減少全麻用藥劑量及不良反應，且持續時間較長，有一定緩解術后急性期疼痛功效，加速術后康復。

QLB 屬于軀干神經阻滯技術，廣泛應用于腹部手術疼痛管理，其工作機理是通過藥物由胸腰筋膜（TLF）逐漸擴散到椎旁間隙，繼而阻斷部分交感神經，阻滯同側脊神經，緩解內臟痛，發揮T7-L4 的廣泛阻滯范圍［10-11］。同時超聲實時引導下進行阻滯，位置淺表，且內部結構及臟器清晰可見，可以顯著提高阻滯成功率，降低穿刺對周圍組織的損傷。本研究結果顯示，兩組術中補液量、失血量差異均無統計學意義（均P＞0.05）；而舒芬太尼、瑞芬太尼術中用量一致前提下，觀察組舒芬太尼、瑞芬太尼總消耗量均明顯低于對照組（均P＜0.05）。其原因在于TAP擴散范圍局限導致鎮痛功效不佳，因此需要加大藥物劑量，而QLB具有較好擴散范圍及鎮痛功效，繼而縮減用藥劑量。術后各時間點兩組切口痛VAS 評分差異均無統計學意義（均P＞0.05）；而觀察組術后各時間點內臟痛VAS評分更低。其原因在于TAP擴散范圍太過局限，僅僅位于腹橫肌平面，因此可抑制切口疼痛，但對內臟疼痛抑制效果不佳，導致患者未得到更多獲益。而QLB 技術通過對TLF 的阻滯作用發揮區域阻滯及鎮痛功效，TLF 不僅僅為藥液擴散通路，本身也存在脊神經分支及交感神經，富含機械系刺激及疼痛感受器，繼而同時發揮切口及內臟鎮痛功效［12］。觀察組鎮痛期間不良反應率更低。其原因在于QLB 操作位點更加淺表，且超聲分辨率較高，可以最大程度降低腹腔內注射、腸管損傷風險。

綜上所述，QLB 應用于腹腔鏡結直腸手術臨床效果顯著，可有效改善術后內臟疼痛評分，減少鎮痛藥物用量，降低不良反應，值得臨床推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突