日本“醫師偏在”現象治理及對國內對口醫療幫扶的啟示

□ 彭城 PENG Cheng 周朝華 ZHOU Chao-hua

日本作為老齡化現象嚴重的發達國家，鄉村地區的醫療人力也長期存在短缺問題，日本政府提出了專有名詞“醫師偏在”(意為醫師分布不均)對此現象進行指代，特別是自2004 年日本推出了醫師研修制度以來，城市上級醫院對基層醫院的人才虹吸現象更為嚴峻。就此，日本政府2019 年后陸續出臺了一系列的政策進行干預。考慮到日本屬于后城市化進程的發達國家，且根據柳葉刀雜志統計日本的醫療便捷性和醫療質量高居全球第11 位[1]，其一些政策做法對我國農村醫療事業發展具有一定的借鑒意義。本文從日本政府的系列衛生人才政策及目的進行分析，以期為完善鄉村基層醫療人力資源提供借鑒。

日本“醫師偏在”現象簡述

1.背景。2022 年日本全國總人口約為1.25 億人，其中65 歲人口達到3600 萬人以上，老齡人口占比約為28.8%，根據日本總務省的推算，2022 年日本總人口減少約54 萬人，老齡化現象突出[2]。另一方面，作為西方七大工業國，日本的城市化進程較我國起步早、程度高，人口分布呈現出“城密鄉疏”的情形，特別是伴隨著產業轉移，鄉村地區的人口流失極為嚴重。預計到2050 年，日本的三大都市圈(東京都市圈、大阪都市圈、名古屋都市圈)的居民人口數將占到日本總人口的56.7%，鄉村地區的青年人口大量流入到三大都市圈范圍內[3]，這導致日本鄉村地區的老齡化現象較之城市更為嚴重。目前老齡化程度較高的秋田縣老齡化率(65歲以上老人占比)為38.1%，而東京都地區的老齡化率則為22.9%，相差甚大[4]。

2.醫療人力資源分布不均。與嚴峻的老齡化現象相比，鄉村地區的醫療人力配置數量嚴重不足。以秋田縣與東京都為例，根據2019 年的統計數據，日本全國醫師數量最少的北秋田地區與最多的東京都中心區相比差距相差10.9倍[5]。在總量嚴重不足的基礎上，專業之間的分布也存在著較大的差距。根據調查， 在2008 年至2014 年年間，日本都市地區醫師總數增長了12.3%，偏遠地區的醫師總數卻負增長1.2%，尤其是外科(負增長8.2%)、婦產科(負增長5.1%)、眼科(負增長4.7%)[6]。

另一方面，日本醫學生在完成6 年的醫學本科教育后，必須要參加為期2 年的醫師研修。原有醫師研修制度的一大特點是醫學生原則上須在畢業大學安排的醫院參加研修，自然而然地有一大部分醫學畢業生選擇到患者數量多、專業技術水平高的城市醫院進行研修，以期獲得更好的職業發展。以上因素導致日本鄉村地區醫療機構呈現出人員不足，部分專科醫生緊缺的情形。特別是在鄉村人口大量流失，人口結構老齡化急劇加速的情況下，對鄉村地區居民的正常醫療造成了嚴重影響。

日本“醫師偏在”現象治理對策

1.多方參與共同治理。為了改善“醫師偏在”現象，日本立法部門、行政部門、地方政府、醫院在該問題的治理中根據角色分工發揮各自作用制定了系列法律法規。

立法部門通過修正《醫療法》《醫師法》強化地方政府權限，將原屬于中央政府的研修醫院及研修醫接收人數指定權限委托由地方執行，對于在醫師較少地區工作的醫師設置評價及結果運用制度，從法律層面上加強制度建設[7]；行政部門構建了醫療資源分布評價模型，以相對科學合理的方式衡量醫療人才缺口[8]；地方政府加大了對于定向醫學生的資助及基層醫療衛生機構的投入，改善醫生工作條件和工作環境，并利用PDCA 模型對醫療人力資源配置調整工作進展進行定期評估及改善[9]；地區的大學醫院與區域醫療中心與地方政府共同組建區域醫療對策協議會，參與鄉村地區醫務人員的派遣支援、醫學人才培養[10]。

2.量化醫療資源缺口。雖然“醫師偏在”現象長期存在且存在加劇趨勢，但是長期以來只能運用每十萬人醫師人數等宏觀數據作為醫生配置標準，雖然整體上可以對醫療人力不足進行宏觀掌握，但不能反映人口結構差異、患者流動、鄉村地區交通地理環境、鄉村地區醫師數量以及診療專科間醫療人力的差距。為了能夠準確反映人口遷移等因素帶來的醫療需求變動，日本厚生勞動省于2018 年提出了計算醫師分布不足率t 的公式[8]，用于衡量鄉村地區醫療人力資源配置合理與否：

式中θ代表標準化醫師數，ψ代表地域人口數(單位：10 萬人)，λ代表地區標準化診療率。標準化醫師數是考慮到不同年齡及不同性別醫生的工作時間不同，將不同的醫師類別乘以相應的系數以計算更為準確的醫療人力資源總量；地區標準化診療率是針對不同年齡及不同性別人群的診療需求及患者流出到其他地區接受診療的情況。該公式較之過去每十萬人口醫師數能更為準確地反映地區間不同性別、不同年齡的診療情況。通過對標準化醫師數的計算，將不同性別、不同年齡醫師提供的勞動時長予以區分。據此相對準確地確定地區內實際提供醫療服務的能力以及醫療服務需求，從而對比發現地區內部醫療需求缺口，這是過去使用每十萬人口醫師數單一指標難以推算的，從這一點講，此公式可以較好地反映出地區醫療人力的配置情況，為衛生健康行政部門提供決策依據。日本政府從該指標延伸對全國各地區醫療資源進行橫向比較，設定醫師偏在指標達到前三分之一的區域為醫師較多區域，后三分之一的區域為醫師較少區域，并根據分類結果對各地區的醫療人力資源配置進行調控。

3.增加醫學定向生培養指標。1997 年，日本內閣曾制定法案將日本全國的醫學本科生培養量控制在每年不超過7625 人。但因為人口老齡化加速帶來的醫療需求增加以及醫療人員集中在城市地區造成鄉村邊遠地區醫療人力資源缺口擴大。2006 年，政府出臺了新醫師供給綜合對策方案，給予青森、巖手、福島等10 個縣各增加10 個醫學生入學指標。2008 的緊急醫師供給對策方案更是原則上同意日本各個地方政區增加5 個醫學生入學指標[11]。目前，日本每年全國培養大概9000 余名醫學生，但是隨著老齡化推進帶來的長期人口減少，日本政府考慮將在提高地域定向醫學生數量的同時，在整體上削減醫學生的培養數量。

日本的醫學定向生培養制定采取了“引進重獎、退出嚴格”的方式保證醫學定向生能夠長期在邊遠地區服務。引進重獎體現在政府向定向醫學生就學期間發放高昂的獎學金及助學貸款，其金額每月可達10 ～30 萬日元(約1.2 ～3.6萬元人民幣)。其中位數約在每月15 萬日元，總額為1080萬日元(約64.8 萬人民幣)，最高值甚至達到4420 萬日元(約265.2 萬元人民幣)[12]。在重獎的同時，對于醫學定向生也賦予了服務義務，原則上不能因為個人原因退出，對于畢業后的就業地點也進行了嚴格限制，服務期一般不低于9年(其中4 年應在醫師較少區域服務)。對于違約人員不僅要求連本帶利退返獎學金，也不再允許相關人員參加專科醫師培訓，違約成本極高。

4.大力獎勵鄉村開展醫療服務。日本政府對于支援鄉村醫療的社會醫療法人從稅務上給予較大力度的支持，社會醫療法人根據日本法律，需要在上一個會計年度向所在地區的邊遠鄉村派遣醫療人員開展醫療工作，作為認定法人資質的一個重要條件。相關的條例更對支援的范圍和工作量提出了具體要求，醫療機構必須派遣符合偏僻地區執業范圍的醫師達到106 人日(人次×工作天)以上方能滿足認定條件[13]。此外，政府還鼓勵鄉村地區改善診療服務設施，創建較好的工作環境，雇傭更多的護士、醫療文秘以減輕醫生的工作負擔，同時，政府鼓勵開展高水平的醫學繼續教育課程，創建鄉村地區醫療衛生人才知識更新的環境，營造良好的鄉村留醫用醫氛圍。

對我國醫療對口幫扶工作的啟示

1.進一步完善對口幫扶政策，鼓勵優秀技術骨干下沉到基層醫療機構。對口幫扶工作是具有我國特色的制度，在幫扶重心已從脫貧攻堅切換至鄉村振興模式的背景下，明確基層醫療衛生人力資源幫扶政策是健全基層診療服務體系的一大重點，可從以下幾個方面完善對口幫扶政策：(1)進一步強化支援受援雙方的協作機制，主要領導親自部署，黨委部門抓落實，堅持黨建引領，全面增強黨組織對幫扶工作的領導；(2)對幫扶工作組采取“立軍令狀”的管理模式，在幫扶周期內根據“伸手不得，跳而可及”的原則設定若干幫扶任務，形成院、科兩級的幫扶品牌[14]，根據幫扶任務在幫扶人員選拔過程中優先選派政治堅定，具備相關領域較強業務能力，日常表現好，愿意扎根基層的干部參與到健康幫扶工作，特別是注重發揮各幫扶工作組臨時黨支部的作用，將巡回義診等送醫上門的活動與黨員活動結合起來。(3)通過群團工作作為紐帶，挑選優秀青年骨干到鄉村一線鍛煉，專業人做專業事，從而培養醫德醫風好、技術業務精的年輕醫務工作者。(4)要進一步健全考核督導機制，由黨委牽頭，組織紀檢、人事、醫務、財務等部門聯合開展幫扶工作常態化監督實現長效化幫扶。

2.科學策劃實現精準幫扶。醫療人力資源天然具有培育周期長，培養成本高的特點，即使是在我國的城市地區也往往存在醫師短缺導致的看病難問題。特別是作為發展中國家，城鄉地區的社會經濟差異、職業發展差異遠比發達國家大，這導致鄉村地區的醫療資源的不足問題將是長期問題。為了持續增強鄉村群眾的幸福感、獲得感，應該科學統籌幫扶資源，實現醫療衛生對口幫扶工作的可持續發展。衛生健康行政主管部門在部署幫扶任務時，可以在目前的醫療衛生“組團式”幫扶工作的基礎上，為了讓選派決策更加科學，可以參考制定量化指標與公式對幫扶地區醫療人力情況進行評估，對各個幫扶專科的醫療衛生人力缺口進行測算，在此基礎上，根據受援地區的居民患病情況有所傾斜地制定幫扶政策，實現人崗匹配、人需匹配的精準醫療幫扶，在科學平衡支援單位人力與受援地區醫療需求的同時實現高質量的幫扶。

3.建立基層醫務人員定向培訓育人機制，切實提升鄉村地區醫務人員技術水平。由于鄉村地區的物質條件及職業發展條件所限，鄉村醫療衛生機構對于具備本科及以上學歷的專業技術人才的吸引力相對薄弱，就本研究聯系過的3 省(區)8 個縣域醫院的人力資源現狀來看，鄉村醫療機構人力資源管理面臨兩大問題，一是招聘難，囿于縣域的限制，新畢業大學生不愿選擇到縣域醫院就業，導致新鮮血液少，部分科室人員結構嚴重老化；二是留人難，縣域醫院往往不愿選送技術骨干至上級醫院學習，本研究訪談的A 縣人民醫院醫務股股長坦率地說：“骨干學成之日，就是離開縣醫院之時。”加之縣域醫院本就人員短缺，一進一出導致縣域醫院更加不愿派出人員外出學習，導致專業知識更新不及時，難以滿足居民的健康需求，特別是派駐專家期滿返回時，縣域醫療服務能力往往進步不大，提升有限[15]。日本的醫學定向生培養獎懲機制具有借鑒的價值。在國家破除唯學歷、唯資歷的今天，縣域醫院可以實事求是地適當放寬招聘人員的學歷資歷要求，招聘有志于服務基層的醫務工作者，其技術的不足之處可以通過將人員選派到對口幫扶上級醫院進行定向培訓。縣域醫院可以通過與其簽訂服務協議，并為技術骨干提供較好的執業環境，切實營造育才留才的氛圍。

4.建立幫扶人員的責權管理與權益保障機制。我國的高水平醫院普遍為公立性質，為了進一步增強高水平醫療在基層的可及性，考慮到城市醫療衛生機構幫扶人員在基層服務期間的工作有較強的公益性質，其生活保障應由政府行政部門給予一定補貼，同時由衛生行政部門對于醫療幫扶人員的業績提出適當要求，由受援醫院及支援醫院共同考核，杜絕“鍍金式”、“休假式”幫扶，繼而全面提升基層醫療衛生服務能力，增強鄉村群眾的幸福感和獲得感。