不同入路腔鏡手術治療早期甲狀腺乳頭狀癌對患者淋巴結清掃數目及美容滿意度的影響

廖椿濤

福建省龍巖市第一醫院甲乳外科 364000

甲狀腺乳頭狀癌(Papillary thyroid cancer，PTC)是臨床常見的內分泌系統惡性腫瘤，早期PTC無淋巴結及器官轉移，惡性程度較低且發展較慢，治療以手術切除為主[1]。常規開放手術雖預后良好，但術后遺留明顯的瘢痕，美觀度差。隨著微創外科及腔鏡技術的發展，腔鏡手術在早期PTC的治療中廣泛應用。腔鏡手術可局部放大，手術視野清晰且開闊，有利于精準操作，且創傷較小、術后恢復快，在切除效果、減少并發癥方面均有明顯優勢。隨著患者和臨床醫生對微創手術要求的提高，臨床相繼出現了多種腔鏡手術入路，如鎖骨下入路、腋窩入路、胸乳入路等[2]。近年來出現口腔前庭入路，利用自然腔道內鏡技術，更加符合微創理念[3]。但關于不同入路腔鏡手術治療早期PTC的優劣勢，目前相關報道較少。本文旨在對比經胸乳入路與經口腔前庭入路腔鏡手術在早期PTC中的應用價值，詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年10月—2021年7月80例行腔鏡手術治療的早期PTC患者。納入標準：符合PTC診斷標準[4]并經病理活檢證實；病灶最大徑2cm以內；影像學檢查提示腫瘤未侵犯氣管食管或喉返神經，無側頸部或遠處轉移；臨床資料、隨訪信息完整。排除標準：合并其他惡性腫瘤；有既往頸部手術史或放療史；合并其他甲狀腺疾病、嚴重的內科疾病、免疫功能疾病、感染性疾病等。根據腔鏡手術不同入路分為胸乳組38例和經口組42例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法 均行腔鏡患側甲狀腺腺葉、峽部切除及中央區淋巴結清掃術。器械均采用STORZ 30°腔鏡系統。

1.2.1 經胸乳組行經胸乳入路腔鏡手術：經口插管全麻，改良截石位。胸前注射膨脹液，雙側乳暈內上方做5mm切口，胸骨右側2cm處做10mm切口，分別置入5mm、5mm、10mm Trocar。沿頸白線切開，分離帶狀肌，切斷峽部，自上極向下外方牽拉甲狀腺，暴露喉返神經和甲狀旁腺，有利甲狀腺下極，行峽部、中央區淋巴結清掃。沖洗術腔、充分止血，檢查喉返神經、甲狀旁腺完整性。

1.2.2 經口組行經口腔前庭入路腔鏡手術：經口插管全麻，仰臥位，肩頸適當墊高，口腔消毒。口腔前庭、下頜區注入膨脹液，于口腔前庭下唇系帶做10mm長的橫切口作為觀察孔，雙側第1前磨牙內側各做5mm切口作為操作孔。鈍性分離口腔前庭至頸前區，兩側置入5mm Troca，建立CO2氣腹，氣腹壓6～8mmHg(1mmHg=0.133kPa)，絲線懸吊頸前皮膚。超聲刀分離頸闊肌深面對組織，下至胸骨上切跡，左右至胸鎖乳突肌內側，切開頸白線，小心分離頸前帶狀肌，切斷甲狀腺峽部。采用U型拉鉤經皮穿刺至患側甲狀腺，分離外側被膜，暴露甲狀腺，凝閉甲狀腺中靜脈，切斷甲狀腺懸韌帶，鈍性分離暴露甲狀腺上動脈，緊貼甲狀腺腺體凝閉上動脈。自背側向下游離，顯露上位甲狀腺。自喉返神經入扣點，鈍性分離切斷Berry韌帶，暴露喉返神經和甲狀腺下極血管，同樣的操作暴露下甲狀旁腺，將患側甲狀腺切除，并行峽部、中央區淋巴結清掃。沖洗術腔、充分止血，檢查喉返神經、甲狀旁腺完整性。頸前穿刺置管引流，縫合頸白線，退Troca，縫合口腔切口，術畢，下頜加壓包扎。

1.3 觀察指標 (1)圍手術期參數：統計兩組切口長度、中央區淋巴結清掃時間、中央區淋巴結清掃數目、術后引流量、術后住院時間。(2)甲狀腺功能指標：分別于術前、術后7d，采集患者空腹外周靜脈血，離心分離血清，采用酶聯免疫吸附法測定血清甲狀腺素(T4)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、促甲狀腺激素(TSH)水平。(3)并發癥：統計術后感染、喉返神經損傷、頦神經損傷發生情況。判斷方法：術后感染：切口處紅腫、腫痛，血象升高，或有發熱癥狀。喉返神經損傷：術后見聲音嘶啞等癥狀。頦神經損傷：術后口唇麻木。(4)復發：術后6個月內根據體格檢查、影像學檢查判斷是否復發。(5)美容滿意度：于術后6個月采用科室自制調查問卷，調查患者術后美容滿意度，根據調查結果分為非常滿意、基本滿意、不滿意，總滿意度=(非常滿意例數+基本滿意例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組圍術期參數比較 患者均順利完成手術，無中轉開放手術病例。經口組切口長度、中央區淋巴結清掃時間、術后引流量、術后住院時間均小于經胸乳組，中央區淋巴結清掃數目大于經胸乳組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術期參數比較

2.2 兩組甲狀腺功能指標比較 兩組術后7d血清T4、T3均較術前降低(P<0.05)，TSH均較術前升高(P<0.05)，而兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后甲狀腺功能指標比較

2.3 兩組術后并發癥、復發情況比較 兩組術后并發癥總發生率、6個月內復發率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術后并發癥、復發情況比較[n(%)]

2.4 兩組美容滿意度比較 經口組美容滿意度高于經胸乳組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組美容滿意度比較[n(%)]

3 討論

腔鏡技術可縮小或隱藏手術切口，減小手術創傷，且美容效果較好。如今腔鏡手術在PTC的治療中廣泛開展，其出現了不同入路術式。過去臨床常采用經胸乳入路，該術式可方便處理雙側病灶，手術操作空間較大，但頸胸部皮下分離面積較大，且無法實現完全無瘢痕化[5]。

經口腔前庭入路利用口腔黏膜強大的自我修復能力，將操作孔、觀察孔均設置在口腔前庭，真正實現了微創、無體表瘢痕，且皮瓣分離范圍較經胸乳入路大大減小[6]。但關于其和經胸乳入路的對比報道較少。本文結果顯示，經口組切口長度、術后引流量、術后住院時間均小于經胸乳組，與既往研究[7]一致。分析原因：經口腔前庭入路術中分離皮瓣范圍較小，且引流管在體內的長度縮短，減少了術后因排異導致的引流量，術后整體恢復時間縮短。PTC轉移最先出現在中央區淋巴結，因此中央區淋巴結清掃是治療PTC的標準操作。本文結果還顯示，經口組中央區淋巴結清掃時間短于經胸乳組，淋巴結清掃數目大于經胸乳組，證實經口腔前庭入路對中央區淋巴結的清掃更加快速且徹底。分析其原因為：經胸乳入路因胸骨鎖骨、胸鎖乳突肌遮擋，導致術中存在視野盲區，導致淋巴結殘留。而經口腔前庭入路術野更加開闊、操作空間更大，便于徹底清掃中央區淋巴結，同時清掃時間縮短。

本文結果顯示，兩組術后7d血清T4、T3均較術前降低，TSH均較術前升高，但兩組差異無統計學意義，提示兩種入路均可改善患者甲狀腺功能，且二者效果無顯著差異。雖然腔鏡手術的安全性大大提升，但術后并發癥仍難以避免，常見并發癥有感染、出血、神經損傷等。本文結果顯示，兩組并發癥總發生率差異無統計學意義，提示兩種術式均有較高的安全性。為了減少神經損傷，術中需精確辨認血管位置，合理選擇止血方式，重要血管采取多點凝閉的止血方法，盡可能減少出血、神經損傷等并發癥[8]。PTC雖進展緩慢，但早期頸部淋巴結轉移率較高，故患者均行預防性淋巴結清掃，兩組術后6個月復發率差異無統計學意義，提示兩種入路短期內復發率無顯著差異。經口腔前庭入路的另一重要優勢在于其真正實現了體表無瘢痕。術后瘢痕不僅影響美觀度，還因皮膚改變造成皮膚感覺異常，因此對于患者身心均有不良影響。本文結果顯示，經口組美容滿意度高于經胸乳組，證實經口腔前庭入路更能符合患者的美容需求。

綜上所述，經口腔前庭入路腔鏡手術治療早期PTC可更方便、快速地清掃中央區淋巴結，術后恢復更快，且患者術后美容滿意度更佳，與經胸乳入路相比更具優勢。本研究為回顧性研究，納入樣本量及患者隨訪時間有限，未來需進一步擴大樣本量，并對長期預后進行隨訪，以得到更加客觀全面的結論。