2017—2021年分娩鎮痛狀況分析

薛滿松 肖文霞

北京市東城區婦幼保健計劃生育服務中心 100007

分娩是一個復雜的生理過程，產婦在分娩過程中會經歷嚴重的分娩痛，并且疼痛可持續整個分娩過程[1]。分娩痛不僅可以導致一系列的神經內分泌反應，還可引起產程延長、胎兒宮內窘迫，從而危害母兒健康[2]。近年來，隨著醫學人文關懷和麻醉技術的發展，分娩鎮痛越來越受到醫學界的重視。分娩鎮痛是應用一系列的手段以減輕甚至消除分娩痛[1]，包括非藥物方法、藥物方法及神經鎮痛方法。開始于19世紀60年代的硬膜外鎮痛法目前仍然是最有效的分娩鎮痛方法。我院是北京二甲婦幼?？漆t院，近年來在市區領導的關懷下，分娩鎮痛水平及技術得到較大提高。為詳盡了解我院分娩鎮痛的發展情況，本文分析了2017—2021年之間我院的分娩鎮痛狀況，并分析分娩鎮痛率和剖宮產率的相關性，為提高分娩鎮痛水平提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2017年1月1日—2021年12月31日住院分娩的產婦資料，年齡22～42歲，平均年齡(29.3±0.3)歲，孕周33～42周，平均孕周(37.4±0.9)周。5年間分娩總數3 878例，其中實施分娩鎮痛 1 294例 。

1.2 方法 采用回顧性分析的方法，將近5年來我院的分娩總數、自娩例數、分娩鎮痛例數、剖宮產率數、分娩鎮痛后轉剖宮產例數錄入Excel表格。

1.3 統計學方法 所有數據錄入計算機，用SPSS22.0軟件對數據進行統計學分析。計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗及Pearson相關性分析,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2017—2021年分娩鎮痛率及中轉剖狀況 5年間分娩總數3 878例，其中實施分娩鎮痛1 294例，平均分娩鎮痛率為42.90%。除了2020年(53.46%)較2019年(54.60%)稍低外，分娩鎮痛率逐漸升高，2017年最低為25.25%，2021年最高為66.96%，相比差異有統計學意義(χ2=136.739 3，P<0.01)；5年間分娩鎮痛后轉為剖宮產共237例，平均18.32%，其中2017年最高為23.36%，2020年最低為14.22%，相比差異有統計學意義(χ2=6.636 2，P<0.01)，見表1。

表1 2017—2021年分娩鎮痛率情況

2.2 分娩鎮痛率與剖宮產率相關性分析 5年間剖宮產共1 414例，平均剖宮產率為36.46%，其中2018年最低為33.29%，2021年最高為39.30%，二者相比差異有統計學意義(χ2=4.022 4，P<0.05)。分娩鎮痛率與剖宮產率無明顯相關性(r=0，P>0.05)。

3 討論

3.1 分娩鎮痛率分析 分娩痛是女性一生中經歷的最痛苦的事件之一，與病理性疼痛不同，分娩痛是重要的分娩開始和產程進展的信號[3]。近年來，為了減輕產婦分娩的痛苦，世界各國都在廣泛推行分娩鎮痛，在發達國家分娩鎮痛率可達85%～90%，而我國的分娩鎮痛率普遍偏低，全國的平均分娩鎮痛率不足20%，在經濟發達的上海分娩鎮痛率也僅37.22%[4]。中華醫學會麻醉學分會曾把全國分為7個區域，進行分娩鎮痛的相關調查，結果顯示：華東地區分娩鎮痛率最高，為30.77%，而西北地區最低，為1.02%，可見各個地區的分娩鎮痛率存在較大差異[5]。2019年，王一男等[6]對北京地區22家婦幼?？漆t院進行分娩鎮痛情況調查，結果顯示：分娩鎮痛率平均為46.25%。本研究結果顯示：近5年來，我院的分娩鎮痛率平均為42.90%，高于上海地區和華東地區的分娩鎮痛率，而稍低于北京地區的平均分娩鎮痛率。近5年來，我院的分娩鎮痛率逐漸升高，特別是2018年較2017年明顯升高，2019年與2018年相比也明顯升高。分析原因可能為：(1)我院積極響應國家推廣分娩鎮痛的各項政策。2018 年8月8日，國家衛生健康委員會等七部委聯合下發《關于印發加強和完善麻醉醫療服務意見的通知》(國衛醫發〔2018〕21號)[7]，通知明確指提出：優先發展分娩鎮痛。2018年11月15日國家衛生健康委員會下發《關于開展分娩鎮痛試點工作的通知》(國衛辦醫函授〔2018〕1009號)[8]，要求進一步規范分娩鎮痛操作技術，提升分娩鎮痛的覆蓋范圍，普及鎮痛條件下的自然分娩，降低剖宮產率，增強醫療服務舒適化程度，提高孕產婦就醫滿意度。2019年3月18日國家衛生健康委員會下發《國家衛生健康委辦公廳關于印發第一批國家分娩鎮痛試點醫院名單的通知》(國衛辦醫函〔2019〕284號)[9]，公布了第一批913家分娩鎮痛試點醫院，我院也是其中之一。事實上，在這兩個重要文件發布之前，我院就積極支持2016 年由姚尚龍教授發起的“快樂產房，舒適分娩”的項目，積極在我院推廣分娩鎮痛，因此2018年較2017年的分娩鎮痛率有較大提高。2018年下半年及2019年初頒布上述三個重要文件后，從政策上明確了推行分娩鎮痛的方向，更促進了我院分娩陣痛的推廣，我院采取多項措施促進分娩鎮痛的實施，因此2019年的分娩鎮痛率較2018年也有大幅度提高，2019—2021年也逐年升高，并維持在50%以上。(2)麻醉師的不懈努力和宣傳。有研究表明麻醉師人力不足是分娩鎮痛率低的首要因素[10]，國內的麻醉師嚴重不足，特別是在三級綜合醫院，外科手術多并且手術時間長，往往無暇顧及產科的分娩鎮痛，往往是產婦需要分娩鎮痛時，沒有足夠的麻醉師來實施。我院主要由產科和婦科組成，而且以產科為主，婦科相對薄弱，因此麻醉師的人力相對不算太缺乏；并且麻醉師24h在醫院值班，加上近年來分娩量持續下降，產婦數量減少明顯，因此我院目前基本上能做到只要產婦要求并且沒有醫學禁忌證，都能實施分娩鎮痛。(3)盡管我院采取多種措施推廣分娩鎮痛，但我院的分娩鎮痛率仍然低于北京市的平均水平。目前仍有部分產婦及家屬由于缺乏醫學知識、觀念陳舊或受教育文化較低，仍然認為生孩子疼痛天經地義，不需要減痛干預，并且擔心分娩鎮痛會給產婦及新生兒帶來危害，因此堅決拒絕接受無痛分娩。另外，分娩鎮痛目前在醫保之外，費用大約為一千多元，一些產婦及家屬認為分娩鎮痛沒必要、白花錢，拒絕實施分娩鎮痛。因此，要推廣和普及分娩鎮痛，還需醫院的不懈努力及相關政策的支持等。

本研究調查顯示：5年間我院實施分娩鎮痛1 294例，分娩鎮痛后轉為剖宮產共237例，平均占比18.32%，其中2017年最高為23.36%，2020年最低為14.22%，二者相比差異有統計學意義。分娩鎮痛的管理是一個長時間的過程，我院采取的是產婦自控式硬膜外鎮痛(Patient-controlled epidural analgesia,PACE)方式，產婦可以根據疼痛程度自行增加麻藥劑量，整個產程僅有輕微疼痛，因此接受分娩鎮痛的產婦沒有因為疼痛而轉為剖宮產的。進一步分析剖宮產指征發現剖宮產指征主要有胎兒窘迫、持續性枕后(橫位)、相對頭盆不稱、產程異常(例如活躍期停滯、第二產程停滯)等，均為產科醫生根據產婦的產程進展及胎兒狀況來決定，因此避免了由于疼痛造成的選擇性剖宮產。

3.2 分娩鎮痛與剖宮產的關系 陰道分娩是分娩的最佳方式，而剖宮產是在出現嚴重的并發癥時搶救母親和胎兒的有效措施。我國是世界上剖宮產率高發地區之一，據統計2007年為46.2%，2014年為34.9%，剖宮產率受多種因素影響，其中之一即是產婦害怕疼痛[10]。近年來我國采取多項措施降低剖宮產率，其中的措施之一是推廣分娩鎮痛，降低由于害怕疼痛而導致的剖宮產，有研究表明分娩鎮痛是降低剖宮產率的有效手段[11]。本研究結果顯示：5年間平均剖宮產率為36.46%，其中2018年最低為33.29%，2021年最高為39.30%，剖宮產率并未隨著分娩鎮痛率的升高而降低。分析原因可能為：(1)剖宮產再孕：隨著二孩政策的放開，剖宮產再孕產婦人數增加，而我院科室單調，主要科室為婦科和產科，沒有相應的內外科支持及足夠的搶救措施，因此無條件和能力開展剖宮產再孕陰道分娩，因此剖宮產再孕產婦的剖宮產率和分娩鎮痛無關；(2)臀位：我院尚未實施臀位外倒轉術，臀位接生水平低，因此不管臀位是初產婦還是經產婦，我院均實施剖宮產，這部分剖宮產率和分娩鎮痛也無關；(3)巨大兒：我院產科門診已開設營養門診，在我院建檔的孕婦孕期至少接受一次營養門診指導，但由于生活條件改善，大多數產婦孕期營養豐富而缺少活動，孕期體重增加遠遠超過相應孕周上限，而出現巨大兒或胎兒偏大，這部分產婦即使試產，剖宮產的概率也大大增加。因此，剖宮產率是多種因素綜合作用的結果，分娩鎮痛是影響剖宮產率的因素之一。盡管許多研究表明分娩鎮痛能夠縮短第一產程，促進陰道和盆底肌肉放松，促進陰道分娩[1]，但在我院剖宮產率并未因分娩鎮痛率的升高而降低，這與產科水平、醫院整體搶救能力等有關。

總之，分娩鎮痛是一種與時俱進的生育文明，是對生命個體的尊重，是圍生期的人文關懷。盡管我國也采取了多項舉措推廣分娩鎮痛，但我國幅員遼闊，不同地區及醫療機構之間的分娩鎮痛開展狀況也存在很大差距，尚需醫療機構和有關部門共同努力，共同提高分娩鎮痛率，提高產婦的生活質量。